集束化護理方案預防普外科胃腸減壓非計劃拔管的效果觀察

蔣新麗

【關鍵詞】普外科;胃腸減壓;集束化護理;非計劃拔管

留置胃管實施胃腸減壓是臨床普外科重要的治療手段之一，但由于多種因素的影響，部分留置胃管患者治療期間易出現非計劃性拔管情況，發生非計劃性拔管后再次插管易損傷鼻道黏膜，易對患者造成較為嚴重的不良影響，同時也是導致醫療糾紛的基本原因之一[1]，因此臨床需加強此類患者護理管理，集束化護理是較為科學的護理方案，是理論與具體實踐相結合的綜合性護理干預措施，能夠獲得更好效果，實施集束化護理以防止各種原因導致的非計劃性拔管 [2]。我科2019 年將集束化護理策略應用于普外科胃腸減壓患者中，降低了非計劃性拔管，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2018 年度江蘇省南通市第二人民醫院普外科手術胃腸減壓的患者143 例，男/ 女分別為63 例、70例，年齡23～87 歲，中位年齡58.5 歲，手術時間55～165min，平均（125.85±25.89）min;該年度患者接受傳統常規護理方案作為對照組。2019 年度我院普外科進行胃腸減壓手術患者152 例（ 作為觀察組），男/ 女為70 例、82 例，年齡25～91 歲，中位年齡57.78 歲，手術時間65～175in，平均（130.78±28.90）min，兩時間段護理人員為固定人員，共14名。兩組資料對比，無明顯差異（P>0.05），可進行比較。

1.2 方法 對照組按操作規范經鼻孔插入胃管，接負壓吸引器，鼻部應用膠布固定，防止患者動作幅度過大牽扯胃管，每天更換負壓球，同時做好患者心理情緒疏導，保證患者病房環境安靜，減輕患者躁動及不安，對于意識障礙的患者，給予適當保護性約束，觀察組實施下列集束化護理措施。

1.2.1 加強普外科護士培訓 加強培訓，完善管理制度，對普外科護士培訓非計劃性拔管的相關知識，使之掌握非計劃性拔管的概念、常見原因及危害，培訓鼻胃管固定技巧，非計劃性拔管的應對措施，提高思想認識、病情觀察及處理能力。

1.2.2 加大和患者及家屬溝通 對患者及家屬進行充分溝通，提高患者及家屬對留置胃管的重視度強化參與胃管管理，告知留置鼻胃管期間避免打折，如有膠布潮濕、松脫或胃管滑出等情況，及時通知護師處理。

1.2.3 開展心理護理：實施胃腸減壓患者在插管前易出現緊張、恐懼等情緒反應，因此在插管之前讓患者了解插管目的、過程、重要性以及需要注意的事項，解釋胃腸減壓期間的不適是暫時性的，術后便可消除，同事給予患者精神支持和鼓勵，提高護理配合程度。

1.2.4 制定胃腸減壓管道護理標準工作流程：①插管前清潔患側鼻腔，避免鼻粘膜出現水腫、充血等;胃管插管屬于介入性操作，已引起患者咽喉和口腔處的不適感，導致患者咳嗽、多痰，進而自行拔管除胃管，在患者鼻腔內滴加石蠟油，使用蘸水棉簽將患者口腔內進行濕潤處理，以減少患者咽喉、鼻腔以及口腔的不適感。②控制胃管長度 成人留置胃管長度范圍一般為55～68 cm，但具體長度要結合患者實際情況判定，做好胃管置入深度及外露胃管長度標記，交接班時進行逐一檢查，確定胃管是否在胃內，發現有不符情況時及時解決，保證胃管外露長度能夠在不同體位下不會發生因牽拉而出現胃管脫落情況。③置管后應使用溫濕毛巾擦拭患者面頰，從而保證患者面部潔凈，選擇適合固定材料，使用高舉平臺法聯合二次固定法進行固定，保證胃管固定妥當，并提高患者舒適度。④加強非計劃性拔管風險評估。具體評估內容包括：有無鎮靜情況、鎮靜評分、年齡、配合護理程度、是否有拔管史等，其中意識模糊、老年患者、麻醉期患者、淺昏迷患者等屬于非計劃性拔管高危患者，責任護士、責任組長做好高危人群管理，加強巡視，反復向患者及家屬宣教留置鼻胃管作用及注意事項，提高防范意識，降低拔管率;對于全麻術后未清醒煩躁者、躁動、合并精神分裂癥者進行適當的保護性約束。⑤及時更換負壓吸引器，負壓器內容物達1/2～2/3 刻度時及時更換，鼻胃管外露過短者用一次性止血帶連接胃管末端和負壓器，防止滑脫。⑥加強醫護溝通 加強與醫生的溝通，讓醫生參與到非計劃拔管預防的工作中來，護士應掌握拔管指針，以避免發生實習醫生操作時錯誤拔管出導管的不良事件，同時積極與醫生溝通，治療完成時應及時拔管出胃管，避免發生不必要的延遲拔管。⑦規范性護理 護理人員在幫助保留胃管患者翻身、吸痰、口腔護理、拍背等操作時，需要其他護理人員的協助，注意看護管道，避免出現意外拔管。⑧合理安排排班 非計劃性拔管較易發生于夜間，此時護師少且急診多，術前準備多，夜間工作繁忙，護士不能及時巡視病房，根據科室實際情況，彈性排班，增加早晚幫班，注意新老搭配，加強巡視病房，減少非計劃性拔管率。

1.2.5 加強護理質量質控：專人質控留置胃管滑脫評分和護理措施落實情況;每次質控的問題發布于微信群并登記于質控問題登記本上，并告知責任護師并加以改進。

1.3 觀察指標 ①護理人員留置胃管考核成績;②患者留置胃管知識知曉;③患者舒適度自評，包括口腔干燥，咽部疼痛、惡心，每項無為計0 分，輕計1 分，中計2 分，重計3分，總分值0～9 分;④護理依從性;⑤非計劃性拔管;⑥護理滿意度。

1.4 統計學處理 SPSS12.0 統計軟件分析，計量計數資料應用t/c2 檢驗。

2 結果

1 4 名護理人員在觀察組時間段留置胃管考核成績（94.27±3.11） 高于對照組時間段的（85.33±7.09），差異顯著（t=8.248，P<0.05）;觀察組留置胃管知識知曉91.45%、護理滿意度（98.22±1.03） 高于對照組的80.42%、（94.15±2.34），差異顯著（t=4.026，t=3.680，P<0.05）;患者舒適度自評（4.87±1.23）、非計劃性拔管1.32% 低于對照組（6.24±1.50）、6.29%，差異顯著（t=4.026，c2=5.077，P<0.05）。詳見表2。

3 討論

普外科留置胃管可以減輕患者胃腸壓力以及并發癥的發生，方便抽取患者胃液以對其進行觀察，且保證能夠順利進行鼻飼，為患者提供營養支持，避免引起水電解質紊亂影響治療效果[3]。目前造成意外拔管事件發生的原因包括：①患者因素 留置鼻胃管致舒適度改變是發生非計劃性拔管的主要原因之一，置管時對患者鼻、咽部的機械刺激，出現惡心、嘔吐以及置管后帶來的鼻、咽部腫痛，禁飲食或補液不足致口渴、口唇發干，胃管的留置使活動受限等[4];管道的重要性認識不足，學歷高患者及陪護對鼻胃管的重要性掌握較好，拔管率低。胃腸術后有的患者認為肛門排氣后就可拔管，一旦少量排氣，即自行拔管除胃管。疾病本身因素患者受涼，咳嗽、打噴嚏時鼻胃管脫出。高位腸梗阻早期患者頻繁嘔吐，將胃管連同胃內容物一起吐出。②臨床護理失誤也是主要原因之一。思想防范不足，宣教不到位，外科護理工作量大，部分護士只注重于執行治療護理措施，而對患者及陪護的宣教流于形式，過于簡單，使他們對鼻胃管的重要性認識不足[5]，導致增加非計劃性拔管的發生率[6]。對留置鼻胃管高危人群關注不足。鼻胃管固定不牢、負壓吸引器過重、鼻胃管外露部分過短等[8]。

集束化護理是由美國醫學界首先提出，為提高醫院的護理質量，根據醫院情況和針對性問題而采取的綜合護理措施，將護理措施形成捆綁集束的內容[7]，從而整合成集束化護理。集束化護理首次被引入重癥監護室時，就取得了很好效果，隨著醫護人員對集束化護理認識的不斷深入，最近幾年開始加強集束化護理在其他醫療領域應用[8]。2019 年度我院采用集束化護理方案：加強普外科護士培訓，定期舉行綜合護理干預小組學習活動，從整體上提高護理人員的護理水平，觀察組護理人員留置胃管考核成績（94.27±3.11） 高于對照組的（85.33±7.09），差異顯著（P<0.05），提高護理執行能力;實施留置胃管健康宣教，對患者及家屬進行充分溝通，將綜合護理干預內容及應用價值均進行講解，從根本上豐富患者及家屬留置胃管知識掌握，提高患者及家屬對留置胃管的重視度強化參與胃管管理。制定胃腸減壓管道護理標準工作流程，實施集集束化干預，評估患者發生非計劃拔管的危險因素，規范操作，加強病房的巡視及環節防護工作，保證導管固定妥當，對患者實施有效約集束化、合理鎮靜，可明顯降低患者非計劃性拔管發生率，患者舒適度自評（4.87±1.23）、非計劃性拔管1.32% 低于對照組（6.24±1.50）、6.29%，差異顯著（P<0.05）。

綜上所述，導致普外科留置胃管胃腸減壓非計劃性拔管除的原因復雜，非計劃性拔管會增加患者臨床治療的痛苦，延長患者住院診療時間，也增加了醫療成本，實施集束化護理干預，患者及家屬胃腸減壓留置護理依從性好，降低了非計劃性拔管不良事件，值得推廣應用。