戴明循環(huán)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中提高師資教學(xué)查房水平的應(yīng)用

劉瑋 管錚 張妮

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);教學(xué)查房;師資培訓(xùn);戴明循環(huán)

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)師培養(yǎng)的必需階段[1]，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)即畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，是醫(yī)學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育后，在醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的系統(tǒng)、規(guī)范化的教育培訓(xùn)[2]。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)質(zhì)量的主要影響因素有培訓(xùn)基地、專業(yè)基地與指導(dǎo)教師，其中師資是培訓(xùn)質(zhì)量最為關(guān)鍵的因素，培訓(xùn)師資的帶教能力、帶教水平和帶教質(zhì)量與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量密切相關(guān)[3]。教學(xué)查房是住培中最常見和有效的教學(xué)方法，是師資培訓(xùn)中的重要內(nèi)容，能直接體現(xiàn)帶教老師的帶教能力、帶教水平和帶教質(zhì)量[4-5]。戴明循環(huán)是一個質(zhì)量持續(xù)改進模型，包括持續(xù)改進不斷學(xué)習的四個循環(huán)反復(fù)步驟，即計劃、執(zhí)行、檢查、處理，來不斷提高管理水平[6]。因此，我院大內(nèi)科在教學(xué)查房師資培訓(xùn)中采用戴明循環(huán)改進機制，來探討如何進行有效的師資培訓(xùn)。

2013 年12 月，國家衛(wèi)生計生委等七部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[2]。湖南省永州市中心醫(yī)院2015 年獲湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會批準，成為湖南省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院，目前有18 個專業(yè)獲批，包括內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、麻醉科等。我院自獲批基地以來，不斷選送優(yōu)秀師資外出培訓(xùn)，同時邀請省級專家來我院做學(xué)術(shù)交流并指導(dǎo)教學(xué)。通過專家指導(dǎo)、參觀學(xué)習、觀摩交流等各種措施努力提高帶教水平：組織專業(yè)基地內(nèi)部觀摩學(xué)習，各個專業(yè)科室組織教學(xué)技能大比武，進行交流學(xué)習，互通有無，互助互進;組織各培訓(xùn)科室?guī)Ы處熧Y赴北京、廣州、杭州、海口、長沙等地進行學(xué)習，開拓眼界，學(xué)習先進、科學(xué)的帶教方法及措施;邀請湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院的專家教授來我院傳經(jīng)送寶，現(xiàn)場指導(dǎo)并示范教學(xué)技能，進一步提高我院教學(xué)水平。但是在多次督查工作中，發(fā)現(xiàn)大內(nèi)科師資的帶教水平參差不齊，與標準比較存在較大差距，為了改善這種情況，提高培訓(xùn)質(zhì)量，基地決定以教學(xué)查房為試點，進行單項的標準化師資培訓(xùn)。

1 研究方法與過程

1.1 計劃階段 統(tǒng)計大內(nèi)科師資在近2 年來院級及基地督查以及科室自查中教學(xué)查房的表現(xiàn)，大內(nèi)科目前有42 名師資，師資的職稱均為3 年以上主治醫(yī)師，所有師資均經(jīng)過院內(nèi)的師資培訓(xùn)，在院級及基地的督查過程中，共找到各科室教學(xué)查房評分表48 份教學(xué)查房實施的評分過程中的評分成績?nèi)绫? 和表2。

從以上資料可以看出，我院大內(nèi)科基地各培訓(xùn)科室?guī)Ы處熧Y的教學(xué)查房水平參差不齊，普遍水平偏低。成立以大內(nèi)科各科室主任為組成成員的質(zhì)量評價控制小組，學(xué)習并觀摩全國各教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)查房形式和方法，參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)查房評分表》，建立符合我院實際的教學(xué)查房模式標準，安排帶教老師參加課堂講授的教學(xué)查房規(guī)范，然后分批次安排參加由各臨床科室優(yōu)秀教師進行的教學(xué)查房示范課。完成培訓(xùn)后，由大內(nèi)科基地質(zhì)量評價控制小組對帶教老師進行教學(xué)查房的檢查、督導(dǎo)，提出改進意見。

督促科主任在改進意見的基礎(chǔ)上對帶教老師的教學(xué)查房進行科室的再培訓(xùn)。1 個月后大內(nèi)科基地質(zhì)量評價控制小組對帶教老師進行再次評價。

1.2 執(zhí)行階段 基地成立以大內(nèi)科各科室主任為組成成員的質(zhì)量評價控制小組，由基地負責人擔任組長，基地教學(xué)主任和教學(xué)秘書擔任副組長，大內(nèi)科各科室主任擔任成員。基地教學(xué)主任和教學(xué)秘書負責協(xié)調(diào)各科室承擔帶教任務(wù)的教師，分批次安排其參加課堂聽課及教學(xué)查房示范學(xué)習和考核。由質(zhì)量評價控制小組進行教學(xué)查房的考試及反饋;根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)查房評分表》進行考核評分，分數(shù)小于80 分的要求重新進行培訓(xùn)，低于60 分的取消帶教資格。

經(jīng)過充分的準備，在2020 年4 月，對大內(nèi)科師資進行教學(xué)查房要求的講授及PPT 制作的培訓(xùn)。然后組織帶教師資參觀呼吸科及內(nèi)分泌科的優(yōu)秀師資教學(xué)查房的示范，培訓(xùn)后對每個大內(nèi)科每個臨床科室進行了教學(xué)查房的督導(dǎo)，對帶教師資的教學(xué)查房根據(jù)評分表進行評分及提出具體的改進意見。

1.3 檢查階段 統(tǒng)計培訓(xùn)后帶教師資教學(xué)查房的評分情況及質(zhì)量評價控制小組對帶教師資的反饋。

1.4 處理階段 通過督查我們發(fā)現(xiàn)，在教學(xué)查房中查房指導(dǎo)及查房方法中帶教老師對于教學(xué)查房的技巧不夠，不能很好的把知識講授與查房的具體病人相結(jié)合，對學(xué)員的引導(dǎo)及培訓(xùn)學(xué)員的臨床思維不夠，學(xué)員的互動性不強。因此提出改進方案時要求帶教老師在講授臨床特點及實驗室檢查時的PPT 時必須要有查房患者的資料，必要時引申到典型病人的影像學(xué)資料。要求學(xué)員要在教學(xué)查房前一定要對相關(guān)的知識進行系統(tǒng)的復(fù)習。

1.5 下一循環(huán)計劃 針對檢查中暴露的問題，由科大內(nèi)科基地負責人及教學(xué)主任以文字形式反饋到培訓(xùn)科室，督促培訓(xùn)科室科主任組織科室的帶教老師反復(fù)進行科室典型病例的教學(xué)查房、培訓(xùn)，1 個月后由大內(nèi)科教學(xué)督導(dǎo)小組對帶教師資進行再次的教學(xué)查房考核及評分。

2 結(jié)果

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對師資培訓(xùn)前后教學(xué)查房評分進行分析，分數(shù)為計量資料，以x±s 表示;采用獨立樣本 t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。教學(xué)查房評分結(jié)果比較均有統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)過師資教學(xué)查房的培訓(xùn)和督導(dǎo)、改進后，教學(xué)查房評分得到了提高。詳見表3。

3 討論

對培訓(xùn)帶教師資的教學(xué)查房評分進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)運用戴明循環(huán)進行改進后，師資的教學(xué)查房水平的評分在培訓(xùn)前后具有明顯差異。因此，應(yīng)用戴明循環(huán)在改進院內(nèi)師資培訓(xùn)方面明顯的促進作用。同時，為了保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，需要對帶教師資進行系統(tǒng)有針對性的培訓(xùn)，提高其帶教能力。我們需利用戴明循環(huán)及其他評價方式，不斷改進和完善師資培訓(xùn)的方法和課程設(shè)計等，通過院內(nèi)的師資培訓(xùn)，提高帶教師資對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的理解和認識，規(guī)范帶教師資的教學(xué)方式和方法，提高師資的教學(xué)水平，確保我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展。但是目前這個評分主要以質(zhì)量控制小組的當方面評價為主，我們在下一步的工作中教學(xué)效果的評估中加入學(xué)員的評價及反饋，進一步提高師資的帶教水準。