血液灌流治療急性中毒在松原地區農村基層醫院的應用

馬明宇

【關鍵詞】血液灌流;急性中毒;松原;農村;基層醫院

血液灌流（Hemoperfusion， HP） 是臨床上常用的一種血液凈化手段，借由穿刺等手段，從體內引出原有血液、再進行體外循環，其中發揮體外循環灌流器吸附劑的吸附作用，將患者體內原有血液中的外源性毒物、內源性毒物、藥物、代謝產物盡數消除，實現對血液的凈化[1]。松原地區是國家糧食生產基地，農藥經常使用，農村中毒患者較多，經常因為得不到及時治療而危及生命。把此項技術在農村基層醫院臨床應用，不但可以及時救治大批中毒患者，挽救生命，而且能夠提高農村基層醫院中毒救治技術水平，降低住院率、降低住院費用、降低死亡率、降低并發癥和后遺癥。基于以上背景，本文研究做下文報告。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選擇2017 年1 月至2020 年1 月期間，自行到醫院就診的中毒患者和在院前就已經得到基層醫療機構進行血液灌流治療的急性中毒患者分為兩組，自行就診組患者納入45 例，院前治療組患者納入30 例。排除標準：就診時已確診醫學死亡者;肝炎病毒攜帶者;活動性感染病患;嚴重的肝、腎等臟器功能異常者;患有惡性腫瘤疾病者;消化道疾病患者;對治療用藥過敏;惡性心率失常患者等。自行就診組患者男25 例、女20 例，年齡21～65 歲，平均（43.6±3.5） 歲，導致中毒的農藥類型：敵敵畏21 例、氧化樂果16 例、甲胺磷4 例、對硫磷2 例。院前治療組患者男19例、女11 例，年齡22～67 歲，平均（44.2±3.7） 歲，導致中毒的農藥類型：敵敵畏12 例、氧化樂果13 例、甲胺磷3 例、對硫磷2 例。兩組基礎資料存在可比性（P>0.05）。

1.2 方法 ①資料分析方法：分析并比較自行就診組及院前治療組急性中毒患者以下病例資料：患者住院時間、死亡率、住院費用、中間綜合征發病率、機械通氣時間、病情轉歸等。②血液灌流治療方法：選擇股靜脈穿刺留管，首劑肝素60 mg 靜注，后每小時維持量8 mg，最后30 min 停肝素泵，每次肝素總量成人72 mg，灌流速180 mL/min，灌流時間2 h左右，術后常規魚精蛋白對抗。

1.3 數據統計 采用SPSS 22.0 統計軟件包進行分析。計量數據采用student-t 檢驗、分類資料采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗，比較組間差異。P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者機械通氣時間、住院時間以及住院費用 院前治療組患者機械通氣時間、住院時間以及住院費用較自行就診組均有減少（P<0.05），詳見表1。

2.2 比較兩組死亡率及中間綜合征發生率 與自行就診組比較，院前治療組患者死亡率降低，但差異性不大（P>0.05），中間綜合征發生率比較，院前治療組明顯低于自行就診組（P<0.05），詳見表2。

3 討論

血液灌流（HP） 是臨床上常用的一種血液凈化技術，借由穿刺等手段，從體內引出原有血液、再進行體外循環，其中發揮體外循環灌流器吸附劑的吸附作用，將患者體內原有血液中的外源性毒物、內源性毒物、藥物、代謝產物盡數消除，實現對血液的凈化。目前被廣泛用于急救治療急性中毒患者，尤其是重癥患者，是挽救生命的有力武器[2]。

血液灌流技術目前國內在地區級三級醫院開展較多，在縣級醫院和農村基層醫院因為技術和資金的原因，幾乎沒有臨床應用。此項技術在縣級醫院和鄉鎮衛生院沒有開展的主要原因有幾點：①技術操作復雜：術者需要必要的解剖常識，動靜脈置管技術;血液灌流技術原理，循環途徑，適應癥。②血液灌流設備需要5～10 萬元，常用的灌流罐最便宜的1300 元左右，做一次需要5000 元左右費用，而且中毒患者的救治費用沒有完全醫保范圍內，報銷比例低。③最主要原因是鄉鎮衛生院醫護人員的技術操作水平低，臨床基本知識和技能不高，既往培訓教學效果不顯著。

隨著國家對農村基層醫院投入逐年增多，鄉鎮衛生院的就醫環境、設備、醫護人員素質逐年提高，新農合醫保報銷比例逐年提高，農民就醫環境已經大大改善，急性中毒患者的救治措施下鄉，臨床救治技術前移已經成熟。

松原市是吉林黃金玉米帶、是中國重要的糧食生產基地。糧食產量雖然高，但是現代生態農業發展滯后，農藥的使用依然較為普遍，常見農藥有有機磷類、氨基甲酸酯類農藥、除草劑、毒鼠劑、殺蟲劑等，其中有機磷農藥是松原地區應用最為普遍且用量也是最大的一類殺蟲劑，如敵敵畏、對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷（4049） 等。而松原地區由于農藥使用不當，導致中毒的患者數量也因此有很多，迫切要求中毒患者得到及時有效治療，尤其是重癥患者。農藥是一種劇毒劑，其進入到人體后，會迅速侵及胃腸道、呼吸道，皮膚和黏膜，并且被快速吸收，繼而蔓延到全身臟器。分析有機磷農藥造成中毒的臨床機制可見：有機磷農藥進入到人體當中，會和膽堿酯酶相結合，在此條件下產生的磷酰化膽堿酯酶并無良好的復活性，繼而進一步阻礙酶水解膽堿功能的發揮，當體內發生大量的乙酰膽堿集聚時，便會造成中毒[3-4]。

基于以上背景，我們在此次研究報告當中對血液灌流治療急性中毒患者在基層醫院中的實際應用進行分析，其意義在于：我們在實際的臨床急診工作中，常會遇到一些農藥中毒患者，由于其中毒地點距離醫院比較遠，以至于在就診途中或剛到院時就已經死亡或瀕臨死亡，失去最佳的搶救時機。因此，如果能在基層醫院推行有效的治療手段，基層醫院一般設置在社區附近，可縮短患者就診時間，把握患者救治機會，在良好的技術支持下，能夠保證急性中毒患者得到有效預處理，為其轉入醫院做進一步的治療贏得寶貴時間。根本目標是：利用2～3 年時間在鄉鎮衛生院或者縣級醫院推廣血液灌流技術，把松原地區急性中毒患者的死亡率降低1%～2%，挽救更多的中毒患者的生命。

通過上文對比數據我們發現，院前治療組患者機械通氣時間、住院時間以及住院費用較自行就診組均有減少;與自行就診組比較，院前治療組患者死亡率降低，中間綜合征發生率比較，院前治療組明顯低于自行就診組。由此可見，在基層醫院對急性中毒患者采取血液灌流治療后，保證了救治時效性，有效減少了因就診時間而造成的高死亡率。我們在研究期間采用的血液灌流技術，使用HA330型樹脂灌流器，其表面積大，容量大，吸附速度快，是吸附毒物的理想材料HA330型灌流器中的吸附劑由苯乙烯/二乙烯苯形成的高分子聚合物，中性大孔樹脂;對于分子量在500～5000 道爾頓的中分子物質，脂溶性和代謝過程中血漿蛋白結合率高的物質有較強的吸附能力;在清除毒物的作用方面強于其他血液凈化技術，特別適用于血液灌流[5-6]。另外，我們將血液灌流術這項成熟的治療急性中毒有效的臨床救治手段，推廣到基層鄉鎮衛生院，使急性中毒患者的院前救治利益最大化，及時的挽救患者生命。不但可以及時救治大批中毒患者，挽救生命，而且能夠提高農村基層醫院中毒救治技術水平，降低住院率、降低住院費用、降低死亡率、降低并發癥和后遺癥，社會效益經濟效益顯著。具體分析而言，急性中毒患者病情危急、進展速度快，因此致死率較高，若是可以在第一時間便能夠對患者實施有效的搶救，抓緊有效時機進行解毒，或許還可以為患者的生存爭取一線生機[7-8]。在轉運時加強患者護理和觀察，對其獲得更好的治療效果、預后更具重要意義：①時刻關注患者病情表現變化，特別是反映其中毒情況的呼吸、瞳孔以及皮膚等表現，關注并記錄心電圖的數據變化，為醫院救治提供更多可參考數據;②針對中度患者易發生呼吸抑制、反復嘔吐、腺體分泌等情況而導致窒息的問題，同時注意做好對患者的呼吸氣道干預，確保患者順暢自如的呼吸，對表現出咳嗽癥狀、呼吸窘迫等癥的患者，采取吸痰等處理措施，注意無菌操作，動作要輕、快、穩、準;③心理方面，農藥中毒患者中不乏存在厭世自殺傾向、不配合護理和治療者，所以無論是在院前搶救還是轉運時，對于情緒表現不穩定的患者，醫護工作者應及時通過撫慰、鼓勵、疏導等方法，進行心理干預，積極安慰其不良情緒;另外家屬的配合也是挽救患者的關鍵，也要重視起對患者家屬的解釋工作，使其能夠積極協助、配合救治，對于有特別焦躁情緒的患者，可以適當使用約束帶，以防發生意外事故。

綜上認為，在松原地區農村基層醫院推廣應用血液灌流治療急性中毒，有利于促進患者盡快康復、減少住院時間及住院費用，提高生存率。