一例食管鱗癌、胃腺癌雙源癌圍手術期護理體會

吳巧梅 彭婭 楊璟玉 朱莉芳

【關鍵詞】食管胃雙源癌;全胃切除;圍手術期護理;飲食護理;

臨床上將同一個體同時或先后發生食管鱗癌、胃腺癌的現象定義為食管鱗癌/ 胃腺癌雙源癌，雙源癌的死亡率高于單發食管癌/ 胃癌[1]。對于這類患者，需要足夠長度的的器官來代替食管，手術也因此受到一定的制約，臨床大多采用非手術治療的方案[2]。對于癌變早期、無手術禁忌癥的患者，可采用食管次全切除并全胃切除后用增強灌注的長段帶蒂空腸來代食管的手術方式，但是術中需要對微小血管進行縫合，增加手術難度，手術創傷大，并不適用于所有患者[3-4]。對于食管中上端病變的雙源癌患者，需要在頸部進行吻合，頸段的手術治療涉及下咽部的切除和上消化道的重建，解剖結構復雜，為了減輕吻合口處張力，通常需要游離出20 cm 空腸進行吻合[5]。空腸游離長度越長，對重建消化道的血供要求越高，手術難度越大，術后護理難度越高。2019年8月5日門診收治一例同期食管中段鱗癌、胃竇腺癌雙源癌的患者，于2019 年8 月13 日行食管癌根治術+胃癌根治術，手術中切除食管中段病損部位以及全胃，將空腸游離出30 cm提至頸部與食管吻合。經過精心護理，患者于術后第20 d好轉出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，64 歲。主訴進食后上腹部不適3月余，2019 年7 月24 日于外院行胃鏡病理活檢示：胃竇慢性重度淺表性胃炎，局部腺體中- 重度異型增生;食管中段破碎鱗狀上皮部分重度異型增生、癌變。患者于2019 年8 月5日門診擬“食管腫瘤，胃占位性病變”收治我院。入院生命體征：體溫36.60C，心率78 次/ 分，血壓130/72 mmhg。入院后查心超提示輕度二尖瓣反流，CT 提示食管中段壁可疑增厚，縱膈多發稍大淋巴結，左下肺葉背段支擴伴少許感染，冠脈三支鈣化。8月7日再次做胃鏡提示食管糜爛性病變，食管乳頭狀瘤，胃竇多發潰瘍性病變。術前血生化報告無明顯異常。

1.2 治療方法及轉歸 患者入院后，完善相關術前檢查，做好術前相關護理措施。于2019 年8 月13 日在全麻復合硬膜外麻醉下行手術治療，手術中切除食管中段病損部位以及全胃，將空腸游離出30 cm 提至頸部與食管吻合，重建消化道供血系統。手術歷時5 小時55 分，術中出血400 mL。術后入監護室，于面罩吸氧5L/min，即時心電監護：HR68次/分，R20次/分， BP 114/56 mmHg， SpO2100%。術后給予抗感染、化痰、靜脈營養支持、抗凝治療。術后留置胃管、頸部負壓球、右腹傷口負壓球、右胸傷口引流管、右胸管、尿管。術后第1d血紅蛋白117 g/L，D二聚體2.16，總蛋白54 g/L，轉回普通病房。術后第3 d，醫生予拔除頸部傷口負壓球，X 線檢查：食管MT術后，右側膈下游離氣體;兩肺滲出伴兩側胸水。術后第5 d予拔除硬膜外止痛泵，術后第8 d CT示：左側胸腔積液伴左下肺部分不張，醫生予拔除右腹部傷口負壓球，胸管原本接水封瓶改接負壓球。術后第9 d予拔除導尿管。術后第13d予拔出胸管。術后第15 d醫生予拔除右胸引流管，停止胃腸減壓，開始飲水試驗，無不適主述，逐漸口服流質飲食。術后第17 d 予拔除胃管。術后第20 d 好轉出院。

2 護理

2.1 術前護理 呼吸功能準備上，術前指導該患者做縮唇呼吸鍛煉，3 次/d，15 min/ 次。教會患者有效咳嗽，告知術后呼吸功能鍛煉的重要性;營養支持方面，指導該患者合理進食高蛋白、高熱量、豐富維生素的半流質食物，與患者講解營養支持的重要性，促進患者自主攝食。術前一天16： 00口服聚乙二醇電解質散劑進行腸道準備，解大便至水樣便，22：00 禁食;給予患者心理支持，向患者及家屬介紹疾病相關知識，解答患者的疑惑，增加患者的信心，取得患者的配合與理解，提高患者的依從性。

2.2 術后護理 ①呼吸道護理：食管癌手術后由于手術麻醉作用，患者呼吸道痰液分泌增加，氣道纖毛清除功能下降，術后指導患者有效咳嗽，促進痰液咳出，對于降低肺部感染的發生有著重要作用[6]。患者術后第8 d 胸片提示有少量胸腔積液及部分肺不張，醫生予胸管改接負壓球，保持引流通暢。遵醫囑給予氧氣吸入、霧化吸入，霧化后指導患者漱口，協助患者拍背助咳，協助患者使用呼吸功能訓練器，2 次/d，10～15 min/ 次。②飲食護理：根據加速康復外科專家共識及路徑管理指南[7]，建議食管癌術后應盡早恢復經口進食，但全胃切除后，消化道的結構發生改變，過早飲食易發生消化道功能改變、腸壞死、吻合口瘺、腸梗阻、胰腺炎等一系列并發癥[8]。因此把握飲食的時機至關重要。a 禁食階段：術后1～14 d 患者處于手術創傷期，吻合口尚未愈合，腸道功能正在逐漸恢復，該階段患者禁食禁水。在此期間持續胃腸減壓，減少腸內容物對吻合口的刺激，減輕腸道張力，預防吻合口水腫及吻合口瘺，每班密切觀察引流液的顏色、形狀及量。在此階段給予患者全胃腸外營養支持，同時監測患者水電解質平衡情況。b 經口進食的第二階段：術后第15 d 起，為避免產生吻合口狹窄，鼓勵患者進食以擴張吻合口。同時遵醫囑停止胃腸減壓，開始試驗性喝水，患者無嗆咳反應，進而給予流質飲食，并請營養科會診，為患者制定個性化飲食。進食初期患者主訴吞咽時在頸部喉嚨處有哽咽感，能咽下流食，從階段指導患者取坐位進食，少量多餐，避免過快、過飽、刺激性飲食。過飽飲食容易產生十二指腸殘端破裂，餐后1 h 不宜立刻躺下，餐后可適當活動。在此期間觀察患者有無腹脹、腹瀉、吞咽困難等不適。術后第17 d 醫生予拔除胃管。拔出胃管后，營養科為該患者制定半流飲食套餐，加強對患者進行飲食的健康指導。c 出院階段：加強飲食健康指導，指導患者出院一周后正常飲食，以循序漸進、少食多餐為原則，以高熱量，高蛋白富含維生素為主，避免過硬、過快、過干飲食。告知患者飲食過程中可能會遇到的問題，指導患者合理搭配飲食，幫助患者完成從醫院到家庭的轉變，幫助患者將飲食健康知識轉變成健康行為。③康復護理：術后第1 d 指導患者適當的床上活動，抬高床頭至少30°。術后第2 d 協助患者下床活動。指導患者自主排痰、有效咳嗽，協助患者做吹氣球、深呼吸、爬肩、呼吸功能鍛煉等。④出院護理：出院后給予延續護理，電話隨訪患者，進行飲食健康指導，提供個性化飲食干預，指導患者適當活動，特別是餐后2 h 內。定期監測體重，根據體重來調整飲食，若體重驟降及時復診。進食期間，囑咐患者避免過飽、過快飲食，避免十二指腸殘端發生梗阻而導致殘端破潰。休息時，床頭、背部墊高30°，預防食管返流誤吸。出院后一個月、三個月及時復診。

食管癌合并胃癌的死亡率高于單發食管癌/ 胃癌，死亡風險分別為單發食管癌和賁門癌患者的近2～3 倍[9]。食管癌合并胃癌的患者由于疾病本身的特殊性，增加了手術難度，同時也增加了護理的難度。術后營養支持是患者術后康復的關鍵，給予合理的營養支持與監測，可以有效預防并發癥，是手術成功重點之一。該患者術后未發生嚴重的并發癥，于術后第20 d 好轉成功出院。