宮內節育器取出失敗原因以及再次取器方法分析

孫曉菲，王玉，戴姝艷

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

宮內節育器（intrauterine contraceptive device，IUD），作為高效、長效、可逆的避孕措施，至今仍然發揮著重要作用。有研究［1］顯示，2015年后的近十年里，約有2 600萬絕經女性需要取出IUD。然而因為某些原因，取器失敗時有發生，包括IUD完全未取出和部分未取出。患者在經歷了一次痛苦的取器手術過程后，短期內還要接受再次取器手術，并且仍然存在再次取器失敗的風險。本研究對近3年因取器失敗于我院就診的93例患者進行分析，分析取器失敗原因以及再次取器的方法和策略。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2019年12月取器失敗后于我院就診的病例93例。患者年齡20～71歲，平均年齡（48.37±10.15）歲。收集是否絕經、IUD置器時間、IUD類型、取器失敗原因等相關資料。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：所有患者均需完善血型、血常規、凝血五項、陰道分泌物常規、心電圖、子宮附件三維超聲、X線IUD定位檢查，必要時完善多層螺旋CT。建議術前禁止性生活3 d，未絕經女性最好選擇月經結束后3～7 d進行手術。如有陰道分泌物異常，需術前消炎3 d；如有嚴重內外科疾病等手術禁忌，建議患者先治療相關疾病，排除禁忌后再考慮取器。絕經女性如術前內診發現陰道宮頸萎縮嚴重，可予前列腺素衍生物、間苯三酚、雌激素、替勃龍等藥物處理后手術［2］。

1.2.2 手術方法：根據患者的臨床資料、檢查結果和查體結果，IUD嵌頓嵌入部分＜1/2肌層、IUD斷裂殘留大小≥1 cm、子宮宮頸萎縮但探針可探入宮腔、子宮異常（包括子宮過傾、子宮畸形、子宮肌瘤）時，先在門診超聲監測下試取；IUD嵌頓嵌入部分≥1/2肌層、IUD斷裂殘留大小＜1 cm、子宮宮頸萎縮探針無法探入宮腔、子宮異常在門診超聲監測下試取失敗時，在宮腔鏡下探查取器。宮腔鏡為沈陽沈大內窺鏡有限公司生產的ZG-3A型宮腔鏡、QD-2型宮腔鏡。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗進行比較。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況分析

對93例患者的絕經情況、IUD是否超期、置器時間、IUD類型以及取器失敗原因等數據進行統計，結果發現：取器失敗例數隨年齡的增加而遞增，且在年齡＞50歲的患者中失敗例數最多，為46例（占49.46%）；絕經患者中失敗例數多于未絕經患者；超期取器患者中失敗例數多于未超期取器患者；取器失敗置器時間多在10～30年；取器失敗最常見的IUD類型為圓環，為44例（占47.31%）。見表1。

表1 IUD取出失敗患者的基本情況

2.2 取器失敗原因與是否絕經以及IUD類型的關系

取器失敗原因：IUD嵌頓19例，IUD斷裂殘留18例，宮頸萎縮36例，子宮異常20例（其中子宮過傾12例，子宮肌瘤7例，子宮畸形1例）。絕經與未絕經患者比較，取器失敗原因為宮頸萎縮（χ2=17.61，P＜0.05）和子宮異常（χ2=8.13，P＜ 0.05）患者比例的差異有統計學意義，而IUD嵌頓、IUD斷裂殘留患者比例的差異無統計學意義。見表2。

IUD類型：圓環44例，愛母環18例，T型環12例，吉妮環5例，母體樂5例，宮環4例，V環2例，花環2例，r型環1例。因IUD嵌頓取器失敗時，最常見的IUD類型是圓環，為9例，其次是愛母環，為5例。因IUD斷裂殘留取器失敗時，最常見IUD類型是圓環，為8例，其次是T型環，為4例。見表2、圖1。

圖1 多層螺旋CT下IUD定位圖

表2 未絕經和絕經患者取器失敗原因和IUD類型的關系［n（%）］

2.3 取器失敗原因及再次取器方法分析

93例患者中，門診超聲監測下取出57例，宮腔鏡下探查取出36例。73.68%（14/19）的因IUD嵌頓取器失敗和77.78%（14/18）的因IUD斷裂殘留取器失敗患者經宮腔鏡取出IUD；86.11%（31/36）的因宮頸萎縮取器失敗和85.00%（17/20）的因子宮異常取器失敗患者經門診超聲監測取出IUD。見表3、圖2。

圖2 宮腔鏡下IUD圖像

表3 取器失敗原因和再次取器方法［n （%）］

3 討論

IUD是一種安全、高效、簡便、經濟、長效可逆的避孕方法，到目前為止取器患者數量仍非常巨大，且其中一些患者有2次或2次以上的取器經歷。本研究統計了近3年因取器失敗于我院就診要求再次取器的93例患者，多數患者曾試取1次失敗，還有患者試取4次均失敗。絕經后女性子宮宮頸萎縮、IUD嵌頓和斷裂殘留、各種婦科疾病，均增加IUD取出難度，同時也增加了患者的取器痛苦。亦有絕經患者因對取器失敗和痛苦產生顧慮，導致無法做好心理準備而延誤取器時機，反而增加取器難度。本研究統計置器時間＞10～20年的患者26例（27.96%），＞20～30年35例（37.64%），＞30年16例（17.2%）。而IUD平均置器時間約為10年，大部分患者的IUD都超期使用，這是導致取器失敗的重要原因。甚至有患者誤認為IUD沒有使用期限或不需要取出，也有醫生錯誤告知患者IUD可使用至絕經后，在患者出現腹痛或流血癥狀時才考慮取器，這些都使患者錯過了最佳取器時機［3］。大量研究［4］表明，絕經后1年內發生IUD嵌頓患者數量明顯少于絕經1年以上患者，所以應建議患者絕經1年內及時取器。

本研究統計了取器失敗時的IUD類型，發現最多是圓環（47.31%），其次是愛母環（19.35%）、T型環（12.90%）。而且發現，無論患者是否絕經，最易嵌頓殘留的也是這3種IUD。圓環為金屬螺旋簧，張力較大，容易發生IUD嵌頓。愛母環呈V型，兩側臂尾端各有一個銅粒，其放置時金屬支架反彈也容易插入子宮肌壁導致嵌頓［5］。T型環跟愛母環一樣是開放式IUD，橫臂兩端較尖銳，嵌頓發生率也極高，并且IUD上銅絲或銅塊極易脫落，取器時斷裂殘留發生率極高。

絕經與未絕經患者比較，取器失敗原因為宮頸萎縮和子宮異常的患者比例的差異有統計學意義，而取器失敗原因為IUD嵌頓、IUD斷裂殘留的患者比例的差異無統計學意義。說明絕經患者最主要的取器失敗原因是宮頸萎縮，而未絕經患者最主要的取器失敗原因是子宮異常。

對于IUD取出失敗的患者，必須完善盆腔超聲檢查，有時有必要行盆腔多層螺旋CT檢查，以判斷有無IUD異位。多層螺旋CT對IUD異位的診斷和定位準確，能清楚顯示IUD與盆腔臟器的關系［6］，與內診檢查結合，為臨床方案實施提供指導。

86.11 %（31/36）的子宮宮頸萎縮患者和85.00%（17/20）的子宮異常患者經門診超聲監測再次取器，取器成功率較高。因此，因子宮宮頸萎縮或子宮異常取器失敗的患者再次取器可先選擇在超聲監測下完成。以下方法可有效提高取器成功率：（1）應用超聲監測，部分醫院因條件限制，未能在超聲實時監測下取器，對子宮位置極度傾屈和子宮變形的患者，超聲監測可實時顯示IUD位置，有效提高取器率；（2）宮頸預軟化處理，使用雌激素或替勃龍片等可有效軟化子宮宮頸、陰道，提高絕經患者取器成功率；（3）細探針和細宮頸擴張棒，對宮腔宮頸黏連和絕經后宮頸萎縮嚴重的患者以及宮頸預軟化處理不理想者，需要使用更小直徑的探針和擴棒，有時需要剪刀松解宮頸口粘連，操作時應嚴密超聲監測，避免子宮宮頸穿孔；（4）全身麻醉，對難以忍受疼痛、心理負擔較重或子宮宮頸、陰道嚴重萎縮的患者，全身麻醉能有效提高成功率，但需嚴密術前評估，以提高手術安全性［1］。

73.68 %（14/19）的IUD嵌頓患者和77.78%（14/18）的IUD斷裂殘留患者經宮腔鏡再次取器。宮腔鏡能直觀判斷IUD情況，特別對IUD嵌頓和斷裂殘留等疑難IUD取出有明顯優勢［7］。IUD嵌頓患者的臨床癥狀并不典型，多數患者沒有任何不適主訴，IUD未穿透子宮，可宮腔鏡下試取，如果IUD嵌頓位置較深則需電切取出，必要時加用腹腔鏡。本研究中1例患者愛母環完全異位于膀胱反折腹膜與子宮前壁下段的粘連處，應用宮腹腔鏡聯合切開取出。另1例患者因子宮宮頸萎縮嚴重，外院取器時形成假道，宮腔鏡探查未見IUD，考慮陳舊子宮不全穿孔，腹腔鏡監測下，宮腔鏡再次嘗試，于宮頸管發現1 mm空隙，自此進入分離粘連，完整取出圓環1枚。這提示，外院取器失敗患者，有可能在首次操作中形成假道或穿孔，宮腔鏡或腹腔鏡探查時要謹慎細致。

雖然宮腔鏡對于IUD嵌頓和殘留的治療優勢明顯，但IUD嵌頓較深甚至部分或全部異位于子宮外時不能貿然取器，有器官穿孔風險，IUD甚至可能異位至盆腔、膀胱、輸尿管、直腸等器官［8-9］。研究［10］表明，多達15%的IUD穿孔可能導致周圍器官損傷，最常見的是腸道。而且這些異位IUD需要通過腹腔鏡甚至膀胱鏡、腸鏡等［11］取出。所以，患者放置IUD后，醫生應向患者強調IUD使用年限和體檢的重要性，以減少不良置器并發癥。

綜上所述，對于取器失敗需要再次取器的患者，一定要分析病例資料，完善相關檢查，制定個體化取器方案，才能有效提高取器率，避免患者遭受多次痛苦。