芒針透刺配合盆底肌訓練治療腦卒中后尿失禁的療效觀察

武小利,朱宏程,吳生兵,江中艷,張健,陳幸生

（1.安徽中醫藥大學,合肥 230038;2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院,合肥 230061）

卒中最主要的特征為腦功能的缺損。國外調查顯示,卒中后1年內出現尿路癥狀的患者約占80%[1]。卒中后腦損傷導致脊髓排尿中樞失去大腦的隨意控制,進而引起尿失禁,影響了至少 1/3的卒中患者[2],是極為常見的一種并發癥,且尿失禁會進一步引發泌尿系統感染、褥瘡等疾病[3]。因尿失禁會長期存在,對于患者而言有傷自尊,甚至會對其身心及社交等造成不容小覷的影響[4]。尿失禁屬中醫學“小便不禁”范疇,以腎氣不固、膀胱失約為主要病機,其發生與病后身體虧虛及腎氣有所損失等有關。中醫學治療多以溫固下元、補腎固本為原則,常采用針灸、中藥等方法。本研究采用芒針透刺配合盆底肌訓練治療卒中后尿失禁患者30例,并與常規針刺配合盆底肌訓練治療30例和單純盆底肌訓練治療30例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例卒中后尿失禁患者均為2018年10月至2020年 2月安徽省針灸醫院住院患者,均無認知及理解障礙,能進行基本的語言表達。按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為A組、B組和C組,每組30例。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 卒中診斷標準

西醫診斷標準參照中華神經外科學會發布的《各類腦血管疾病診斷要點》[5];中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中相關標準。

1.2.2 尿失禁診斷標準

參照第4屆國際尿失禁咨詢委員會中關于尿失禁的診斷標準[7]。

1.3 納入標準

①卒中住院患者;②符合上述診斷標準;③無尿路感染癥狀;④患者病情平穩,配合度高;⑤自愿參與本試驗,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①其他類型及需外科手術治療的泌尿系統器質性病變的尿失禁者;②同時接受其他可能會影響效應指標疾病治療的患者;③合并其他嚴重疾病者;④針刺部位有瘢痕或顱骨缺損者;⑤有盆腔部腫物、外傷及手術史者;⑥其他特殊人群,如孕婦、精神病患者;⑦對治療不配合或家屬不同意參與本研究者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

所有患者均給予卒中常規治療,包括①脫水降顱壓,營養神經;②抗自由基,控制血壓、血糖;③預防感染,抗凝治療等。

2.2 A組

2.2.1 芒針透刺

取氣海透中極、秩邊透水道、三陰交透陰陵泉、腎俞透膀胱俞。常規消毒后,患者取俯臥位,選用長225 mm芒針用于腎俞透膀胱俞,斜刺向下進針7寸左右;選用長175 mm芒針用于秩邊透水道,進針5寸左右。針刺結束后,患者稍作休息,再取仰臥位,長125 mm芒針用于氣海透中極;選用長225 mm芒針用于三陰交透陰陵泉。要求醫者進針時押手按壓于施針部位,刺手緊握針身下端,稍露出針尖,對準腧穴快速刺進,進針需快,而后緩慢而節律地刺入腧穴深部,得氣后留針30 min。其間若患者有不適,立即取針。每周治療6 d,共治療6周。

2.2.2 盆底肌訓練

采用凱格爾運動法。具體方法如下,根據患者體質采取站立、仰臥或坐位等體位,在醫生的指導下進行,訓練前囑咐患者排空膀胱,雙膝緊靠,首先做盆底肌修復動作,收縮10 s至舒張10 s交替進行,堅持15 min,此為耐力訓練;休息5 min后,再行盆底肌收縮1 s至放松1 s的重復動作,持續15 min,此為爆發力訓練。每次治療時間為30 min,每日1次,共治療6周。

2.3 B組

采用常規針刺配合盆底肌訓練治療,盆底肌訓練方法及療程同A組。針刺治療取膀胱俞、腎俞、三陰交、中極、關元、陰陵泉穴。常規消毒后,患者先取仰臥位,采用0.30 mm×40 mm毫針針刺關元、中極、陰陵泉,行平補平瀉法,得氣后留針30 min。針刺結束后,令患者休息片刻,再取俯臥位針刺膀胱俞、腎俞,行平補平瀉法,得氣后留針30 min。每周治療6 d,共治療6周。

2.4 C組

采用單純盆底肌訓練治療,方法及療程同A組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 尿失禁問卷表簡表（International consultation on incontinence questionnaire short form, ICI-Q-SF）[8]

兩組治療前后分別采用 ICI-Q-SF進行評分。ICI-Q-SF總分為21分,計分項目為漏尿次數（5分）、漏尿量（6分）、對日常生活的影響（10分）。分值越高表示尿失禁越嚴重。

3.1.2 尿失禁生活質量問卷（incontinence quality of life questionnaire, I-QOL）

兩組治療前后分別采用 I-QOL進行評分。I-QOL總分為100分,包括對心理、限制性行為、社交活動的評估。分數越高表示生活質量越高。

3.1.3 尿動力學指標

兩組治療前后分別記錄各項尿動力學指標以反映尿失禁程度的變化,包括最大尿流率、平均尿流率、排尿時間。

3.2 療效標準[9]

痊愈：癥狀完全消失,排尿完全自控,正常生活。

顯效：癥狀基本消失,排尿多數情況可自控。

有效：癥狀部分消失,失控次數減少 30%以上,有一定程度控制。

無效：癥狀無明顯改善,治療無效果。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS21.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組治療前后ICI-Q-SF及I-QOL評分比較

由表2可見,3組治療前ICI-Q-SF及I-QOL評分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組治療后ICI-Q-SF及I-QOL評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。A組治療后 ICI-Q-SF及I-QOL評分與B組和C組比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。B組治療后 ICI-Q-SF及 I-QOL評分與 C組比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 3組治療前后ICI-Q-SF及I-QOL評分比較（±s,分）

表2 3組治療前后ICI-Q-SF及I-QOL評分比較（±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與 C 組比較 2）P＜0.05;與 B組比較 3）P＜0.05

組別 例數 時間 ICI-Q-SF評分 I-QOL評分A組 30 治療前 13.73±2.39 54.90±12.55治療后 3.57±1.451）2）3） 86.10±8.651）2）3）B組 30 治療前 13.70±2.37 56.37±11.37治療后 6.87±2.121）2） 72.20±11.141）2）C組 30 治療前 13.57±2.45 55.76±11.78治療后 9.63±2.241） 65.93±13.051）

3.4.2 3組治療前后各項尿動力學指標比較

由表3可見,3組治療前各項尿動力學指標（最大尿流率、平均尿流率、排尿時間）比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組治療后各項尿動力學指標與同組治療前比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。A組治療后各項尿動力學指標與B組和C組比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。B組治療后各項尿動力學指標與C組比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 3組治療前后各項尿動力學指標比較 （±s）

表3 3組治療前后各項尿動力學指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與 C 組比較 2）P＜0.05;與 B 組比較 3）P＜0.05

組別 例數 時間 最大尿流率（mL/s）A組 30 治療前 24.70±2.35治療后 13.47±1.651）2）3）B組 30 治療前 24.60±2.36治療后 18.00±2.081）2）C組 30 治療前 24.57±2.25治療后 20.60±2.261） 平均尿流率（mL/s） 排尿時間（s）15.70±2.42 16.77±7.50 5.53±1.561）2）3） 29.33±7.921）2）3）15.73±2.35 16.47±7.17 8.80±2.141）2） 21.07±7.871）2）15.60±2.20 16.90±7.16 11.67±2.261） 13.20±7.001）

3.4.3 3組臨床療效比較

由表 4可見,A組總有效率為 96.7%,B組為83.3%,C組為73.3%。A組總有效率與B組和C組比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。B組總有效率與C組比較,差異具有統計學意義（P＜0.05）。

4 討論

調查顯示,至少 1/3的卒中患者會出現尿失禁癥狀[10-11]。部分患者及家屬會誤認為尿失禁是由于飲水或輸液過多導致,從而控制飲水量,導致泌尿系統感染風險增加[12-13]。生理狀態下,排尿中樞位于脊髓骶段,受大腦控制,而卒中患者腦損傷后,神經傳導通路發生病變,對脊髓反射的抑制作用不能正常傳導,從而失去對排尿的控制。隨著膀胱逐漸充盈,尿液會不自主地流出[14]。尿失禁病變部位為人體隱私部位,患者常難以啟齒,并易產生焦慮、自卑甚至抑郁的情緒,這種消極因素會降低患者的康復信心。有報道顯示,盆底肌訓練可有效改善尿失禁癥狀[15-16],該訓練針對盆底肌肉群進行長期規范的自主鍛煉,通過反復舒張和收縮以鍛煉恥尾骨肌,促進肌肉神經功能恢復,緩解尿失禁癥狀。

相關臨床報道顯示,針灸療法在卒中后尿失禁的眾多療法中療效顯著,具有卓越前景[17-18]。針刺可增加局部組織營養,提高尿道周圍肌肉組織的緊張度,增加尿道括約肌張力,利于膀胱功能的恢復。《素問·宣明五氣》：“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”《太平圣惠方》中有載,膀胱虛寒不能控制水液而發為尿失禁。“水泉不止者,是膀胱不藏也”和“小便不禁者,腎氣虛”均闡明腎與膀胱為小便不禁的病變部位。腎與膀胱相表里,腎的氣化與膀胱的制約功能共同維持尿液的正常排泄,若腎虛無力固攝或膀胱失約,均會導致小便失禁。

芒針又稱長針,“八曰長針,長七寸……鋒利身薄,可以取遠痹”對芒針有詳細的描述。芒針體長而細,比普通針刺更易深達經絡,具有取穴少、進針深、刺激強、得氣快的特點,可增強經氣感應,推動經氣在人體的運行[19]。本研究選取江淮名醫陳幸生主任治療尿失禁的經驗穴,《針灸資生經》：“氣海者,蓋人之元氣所生也。”提示氣海可調氣機;中極為任脈與足三陰經交會穴,另為膀胱經募穴,“募治腑病”;故氣海透中極可啟動膀胱氣化,在通利膀胱的同時強腎壯陽,增強膀胱約束尿液的能力。陰陵泉屬水,《針灸大成》：“小便失禁,陰陵泉,氣海,并用灸……”三陰交為三條陰經交會穴,可補肝脾腎;陰陵泉透刺三陰交能調理肝、脾、腎三臟之氣,益氣滋陰,可增強膀胱的固攝能力。秩邊屬膀胱經,在骶區,有補腎益精、強壯腰脊的功效;水道為足陽明經穴,有通調水道、調節水液運輸之功;兩穴透刺可通達腎與膀胱,以控制水液。腎俞為腎氣在背部的輸布之處,針刺可益腎助陽、納氣利水;膀胱俞為膀胱經氣所輸注,針刺可調節下焦氣機,培補下元;腎俞透膀胱俞可固攝膀胱,益腎納氣。諸穴透刺合用,共奏疏利三焦、調暢氣機、恢復膀胱功能之效。正所謂“氣速至則速效”,采用芒針深刺配合補瀉手法,可使局部經氣的激發最大化,促使膀胱氣化有源,三焦通利而遺溺自控。本研究芒針透刺所選穴位,在解剖位置上多位于膀胱周圍,多與 L1-4神經節段相連,與支配膀胱功能的脊髓節段相應[20],而針刺時當針感放射至會陰、尿道部,膀胱和尿道周圍的交感、副交感神經受到刺激,從而有益于恢復括約肌舒縮功能,以更好地控制尿液。

約1/4患者在卒中后1年仍受尿失禁困擾[21],渴望得到有效的治療方法。芒針可刺激膀胱周圍的神經干[22],進而激活神經-脊髓傳導通路,改善局部組織循環,恢復脊髓反射,并將刺激傳導到大腦[23],進一步恢復大腦對排尿中樞的抑制作用,從而達到治療尿失禁的目的。本研究結果顯示,A組治療后總有效率明顯高于B組和C組,且治療后在改善ICI-Q-SF評分、I-QOL評分及各項尿動力學指標方面均優于B組和C組,提示芒針透刺配合盆底肌訓練治療卒中后尿失禁療效確切,可有效提升患者排尿自控能力,恢復其排尿功能,并改善其生活質量。