頭針聯合上肢智能反饋訓練對卒中后上肢肌痙攣的影響

章春霞,王玉龍,張紹華,李淺峰,梁偉容,潘小華,肖鵬,周明超

（1.深圳市大鵬新區南澳人民醫院,深圳 518121;2.深圳市第二人民醫院,深圳 518037）

卒中是當今世界威脅人類健康的第二大疾病,是成人致殘的第一病因[1]。肌痙攣是卒中后上運動神經元損傷引起的肌張力失調性疾病,在上肢表現為屈肌痙攣,下肢表現為伸肌痙攣,肌痙攣也是卒中恢復的主要障礙,嚴重影響患者肢體運動功能的恢復、生活自理能力。卒中后上肢肌痙攣的發生率達到50%,前3個月發生率為33%[2];有25%的卒中患者發病后3 d會出現上肢肌痙攣,在發病后的 12個月內,上肢肌痙攣的發生率達到 46%[3]。痙攣性癱瘓被認為是卒中患者最常見的身體行為障礙類型[4],卒中后肌痙攣引起的關節攣縮、畸形、肌肉萎縮,導致患者運動障礙、關節疼痛,還嚴重影響患者生活質量[5-6]。因此,能否有效緩解卒中后肌痙攣,促進分離運動模式的出現及細化,是卒中后康復治療成敗的關鍵。

卒中后肌痙攣的藥物治療主要依賴于全身中樞神經系統神經遞質激動劑或拮抗劑,如巴氯芬或替扎尼丁[7-8],但是這類藥物在體內分布和作用選擇性差,且有一定的鎮靜作用,因此臨床使用受到一定的限制。近年來,開始嘗試使用肉毒桿菌內毒素局部肌肉注射,該療法有一定的療效,但價格昂貴,且作用時間只有約半年,因此大部分患者難以接受[9]。針灸療法作為中醫療法之一,應用于卒中后上肢肌痙攣的治療已經有悠久的歷史[10]。循證醫學研究證明針灸在卒中后上肢肌痙攣的治療中有確切的療效[11-12]。頭針被認為對卒中患者肌張力有雙向調節作用[13],得到廣泛的臨床應用。也有研究認為頭針治療對卒中患者神經功能沒有明顯的改善作用,且與 r-TMS聯合應用時無明顯協同作用[14]。在一項系統評價中納入了 10項隨機對照試驗,共 538例卒中患者,經研究發現,雖然大部分研究都證實了頭針在改善卒中患者神經功能評分方面較常規康復治療有一定的優勢,但這些研究結果均被認為有夸大的可能[15]。

運動針刺法起源于“恢刺法”[16],其優勢在于,通過遠端穴位針刺與損傷部位運動相結合能有效治療肌肉痙攣,對局部痙攣肌肉進行拉伸、屈曲等物理治療的同時配合相應穴位的針刺手法對緩解卒中后痙攣至關重要。頭針聯合上肢智能反饋訓練是在運動針刺理論基礎上發展而來的,是將頭針與上肢智能反饋訓練相結合的一種針灸治療方法。本研究觀察頭針聯合上肢智能反饋訓練對卒中患者上肢肌痙攣的影響,并與單純上肢智能反饋訓練比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入卒中后上肢肌痙攣患者 160例,隨機分為治療組（78例）和對照組（82例）。采取簡單隨機數字表法,得出隨機數字,制作隨機卡片,加入不透明的信封密封。按患者納入先后順序抽取信封,根據信封內隨機數提示進行分組。隨機數字所在的信封由非課題成員負責保管,以保證隨機分配的隱匿性。試驗過程中,治療組中脫落8例,最終完成70例;對照組中脫落12例,最終完成70例。兩組患者性別、年齡、發病類型、病程、利手、癱瘓肢體、住院費用、病灶部位比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表1。本研究經深圳市大鵬新區南澳人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號 20191025001）,同時在中國國家臨床實驗中心進行了注冊（注冊號ChiCTR1900027206）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《上海市中醫病證診療常規》[17]中風（中經絡）的相關診斷標準;參照《各類腦血管病診斷要點》[18]中卒中的相關診斷標準,經顱腦MRI或CT明確診斷為腦梗死或腦出血。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②功能評定存在上肢肌張力增高,改良Ashworth評估分級1級以上;③首次發病,病程30～180 d,意識清醒,生命體征穩定,能配合功能評估及康復治療;④30～80歲;⑤患者及其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①伴有嚴重意識障礙、精神癥狀、持續癲癇等,不能配合完成研究及評估者;②有肝炎、結核等傳染性疾病,多重耐藥可能存在交叉感染者;③有急性心肌梗死、腎病、嚴重感染、出血性疾病等,治療存在風險者;④有頭針治療禁忌證者。

1.5 中止標準

①再發腦梗死或腦出血者;②出現嚴重并發癥,如深靜脈血栓形成、嚴重壓瘡等,需要暫停治療者;③治療過程中反復出現暈針或恐懼等不適者;④研究過程中主動要求退出者。

1.6 剔除和脫落標準

①依從性差,未按醫囑進行治療者;②患者研究過程中自行退出。

2 治療方法

兩組均予常規藥物及運動康復訓練治療。

2.1 對照組

予上肢智能反饋訓練。采用上肢智能反饋訓練系統,訓練前先將患側上肢綁定于儀器上,準備工作就緒后進入主操作界面,根據患者的具體情況選擇適合的運動模式,同時設置肩關節、肘關節、腕關節的活動范圍。囑患者跟隨機器人運動模式進行主動步行運動訓練。每次治療 40 min,每日治療 1次,每周治療 6 d,共治療8周。

2.2 觀察組

予頭針聯合上肢智能反饋訓練治療。頭針取穴參照《中國頭皮針穴名國際標準化方案》[19]中的頂顳前斜線（前神聰至懸厘穴中 2/5）,頂顳后斜線（百會至曲鬢穴中 2/5）,均取病灶側。進針處常規消毒后采用 0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼針,針身與頭皮呈15°左右夾角,快速刺入頭皮下,當針尖抵達帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時,使針身與頭皮平行,刺入25～35 mm,行快速連續行捻轉手法,捻針速度保持在200次/min左右,捻針角度取決于患者的病情和耐受程度（一般90°～360°）。留針40 min,留針期間對患者進行上肢智能反饋訓練,訓練模式及操作方法與對照組相同,當上肢智能反饋訓練系統操作界面顯示患者用力不足時,對患者行捻轉行針手法 2～3 min。每次40 min,每日1次,每周6 d,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 患側上肢改良 Ashworth量表（modified Ashworth scale, MAS）[20]分級評分

采用MAS分級評價患者上肢肘腕關節痙攣程度。0級為無肌張力增加;1級為肌張力輕微增加,受累部分被動屈伸時,在關節活動度之末時突然卡住然后呈現最小的阻力;1+級為肌張力輕度增加,被動屈伸時,在關節活動度后 50%范圍內出現突然卡住,然后均呈現最小的阻力;2級為肌張力較明顯的增加,被動活動時患側肢體在大部分關節活動度內肌張力均較明顯增加,但仍可容易活動;3級為肌張力嚴重增高,被動活動患側肢體在整個關節活動度內均有阻力,活動比較困難;4級為僵直,受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態,不能活動。0級計為1分,1級計為2分,1+級計為3分,2級計為4分,3級計為5分,4級計為6分。

3.1.2 肘關節痙攣角度

檢查者用一手將量角器固定臂平行固定于患側上臂,另一只手將量角器活動臂隨患側前臂被動移動,當患者肘關節外展過程中出現張力增高時,作為肘關節痙攣角度,肘關節由完全外展到屈曲活動角度為 0～150°,痙攣角度越大,肌張力越高。

3.1.3 腕關節痙攣角度

檢查者用一手將量角器固定臂平行固定于患側前臂,另一只手將量角器活動臂隨患側手掌被動移動,當患者腕關節外展過程中出現張力增高時,作為腕關節痙攣角度,腕關節活動由完全屈曲到外展角度為-90°～90°,痙攣角度越大,肌張力越高。

3.1.4 Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment,FMA）評分

采用FMA評分評定患者上肢運動功能,總分34分,分數越高代表上肢運動功能越好。

3.1.5 改良Barthel指數（modified Barthel index,MBI）[21]評分

總分100分,分為進食、轉移、修飾、上廁所、平地行走 45米、上下樓梯、穿脫衣物、大小便控制等10個方面。0～20分為生活完全依賴,21～40分為重度功能障礙,41～60分為中度功能障礙,61～100分為生活基本自理。評分越高生活自理能力越強。

3.1.6 上肢Brunnstrom分期[22]

根據患者運動功能恢復的各個不同階段,參照肌張力和肌力將功能分為 6個不同階段,即弛緩期（Ⅰ期）、痙攣期（Ⅱ期）、聯帶運動（Ⅲ期）、部分分離運動（Ⅳ期）、分離運動（Ⅴ期）和正常（Ⅵ期）,級別越高,代表患者肢體運動功能越好。

以上所有觀察指標均于治療前、治療1個月后（治療中）、治療后、治療后4周（隨訪時）分別評估1次。本研究對療效評估人員實施盲法,實行研究者、針刺操作者和評估者三分離,評估者不參與患者的治療過程,不了解受試者的具體分組。

3.2 統計學方法

本研究樣本量估算主要參照預試驗結果,在前期的預試驗中治療組和對照組治療8周后MAS評分的均數分別為2.90和3.14,標準差分別為0.61和0.53。設α＝0.05,檢驗效能（1－β）＝0.80,備擇假設為雙側。運用NCSS-PASS11.0.7樣本量計算軟件[23]得出平均每組需70例。所有數據統計采用SPSS22.0統計軟件進行。計數資料比較采用卡方檢驗Fisher確切概率法。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間及組內比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組肘腕關節MAS分級評分、肘關節痙攣角度和腕關節痙攣角度比較

治療前、治療中,兩組患者肘腕關節MAS評分、肘關節痙攣角度、腕關節痙攣角度比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后、隨訪時,兩組患者肘腕關節MAS評分、肘關節痙攣角度、腕關節痙攣角度比較,差異均有統計學意義（P＜0.05,P＜0.01）。治療前后及治療前和隨訪時肘腕關節MAS評分差值、治療前后及治療前和隨訪時肘關節痙攣角度差值、治療前后及治療前和隨訪時腕關節痙攣角度差值,兩組組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05,P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組肘腕關節MAS分級評分、肘關節痙攣角度和腕關節痙攣角度比較 （±s）

表2 兩組肘腕關節MAS分級評分、肘關節痙攣角度和腕關節痙攣角度比較 （±s）

項目 時間 治療組（70例） 對照組（70例） P值肘腕關節MAS評分（分）治療前 3.23±1.12 3.49±1.24 0.187治療中 3.08±1.57 3.38±1.42 0.240治療后 2.088±0.63 3.14±1.13 0.000隨訪時 2.15±0.51 3.51±1.07 0.000治療前后差值 1.14±1.32 0.35±1.81 0.004治療前和隨訪時差值 1.14±1.32 1.07±1.27 0.000肘關節痙攣角度（°）治療前 94.72±10.58 94.98±11.61 0.891治療中 88.44±9.92 87.24±10.71 0.494治療后 69.07±9.39 80.65±7.98 0.000隨訪時 70.82±9.21 87.64±11.46 0.000治療前后差值 25.64±12.99 14.33±12.72 0.000治療前和隨訪時差值 23.89±14.14 7.34±15.82 0.000腕關節痙攣角度（°）治療前 43.78±7.92 41.79±8.62 0.157治療中 37.60±7.70 38.44±7.49 0.515治療后 33.04±7.33 35.91±7.50 0.024隨訪時 30.29±6.26 41.00±8.25 0.000治療前后差值 10.74±12.17 5.88±10.60 0.013治療前和隨訪時差值 13.49±10.47 0.79±11.71 0.000

3.3.2 兩組上肢FMA、MBI評分比較

治療前、治療中、治療后,兩組上肢FMA、MBI評分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。隨訪時,兩組患者上肢 FMA、MBI評分比較,差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后 FMA、MBI評分差值比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療前與隨訪時FMA、MBI評分差值比較,差異均有統計學意義（P＜0.01）。詳見表 3

表3 兩組上肢FMA、MBI評分比較 （±s,分）

表3 兩組上肢FMA、MBI評分比較 （±s,分）

項目 時間 治療組（70例） 對照組（70例） P值FMA治療前 37.17±6.06 37.17±6.27 0.999治療中 41.62±6.28 43.30±7.95 0.169治療后 45.64±5.74 46.03±5.95 0.692隨訪時 46.76±6.46 38.51±6.09 0.000治療前后差值 -8.46±7.74 -8.85±8.16 0.770治療前和隨訪時差值 -9.58±8.94 -1.33±8.16 0.000 MBI治療前 24.54±7.35 25.03±7.22 0.692治療中 29.73±4.91 29.75±8.56 0.985治療后 46.33±9.45 43.79±8.18 0.091隨訪時 48.25±7.47 40.61±5.96 0.000治療前后差值 -21.79±11.30 -18.76±11.24 0.014治療前和隨訪時差值 -23.71±10.11 -15.58±9.83 0.000

3.3.3 兩組治療前后上肢和手Brunnstrom分期比較

治療前,兩組患者上肢和手Brunnstrom分期構成比比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者上肢Brunnstrom分期構成比比較,差異具有統計學意義（χ2＝13.662,P＝0.008）;兩組患者手 Brunnstrom分期構成比比較,差異具有統計學意義（χ2＝18.527,P＝0.002）。詳見表4和表5。

表4 兩組治療前后上肢Brunnstrom分期比較（每組70例） [例（%）]

表5 兩組治療前后手Brunnstrom分期比較（每組70例） （例）

4 討論

卒中導致上運動神經元損傷,下運動神經元失去高級運動中樞的調控,且抑制性神經遞質釋放的相對缺乏,使低位運動中樞原始功能被釋放,脊髓運動神經元興奮性增強,牽張反射亢進,造成肌肉痙攣[24],關節攣縮變形,上肢表現為屈肌張力過高[25],出現患側肩關節內收、肘關節屈曲、腕關節屈曲、指間關節屈曲等畸形,成為卒中患者恢復的瓶頸,影響患者生活自理能力提高的重要障礙。因此,早期干預痙攣狀態,終止異常運動模式,協調、平衡主動肌和拮抗肌之間的肌張力,促進共同運動向分離運動轉變,對促進患者上肢康復至關重要。

國外文獻[26]指出,針對卒中后肌痙攣的治療,單純采用肌肉牽拉、肢體被動運動或者傳統的針刺治療均難以取得令人滿意的療效。運動針刺法起源古籍記載的“恢刺法”[16],這種針法的治療優勢在于,通過將遠端穴位針刺與損傷部位運動相結合能有效治療肌肉痙攣,對局部痙攣肌肉進行拉伸、屈曲等物理治療的同時配合相應穴位的針刺手法對緩解卒中后痙攣至關重要。運動針刺療法既強調醫者針刺過程中反復的強行針刺激,通過提插、捻轉等手法加強針感的循經傳遞,又強調患者主動運動患肢,使患者產生一種“運動針感”[16],通過興奮運動及感覺傳導通路,進一步激活高位中樞,加強其對低位中樞的調控能力。神經重塑理論認為,神經重塑如果缺乏正確的康復模式引導,軸突的生長可能會加劇異常的運動和代償模式,某些神經功能的異常激活,可能會打破神經功能網絡的平衡,使病灶及病灶周圍區域神經激活受到抑制,反而不利于卒中患者功能的恢復,即“負適應性可塑性”[27]。因此,神經重塑過程中,正確的康復訓練模式誘導就顯得尤為重要。

頭針聯合上肢智能反饋訓練是在運動針刺理論基礎上發展而來的針刺方法,是將頭針與上肢智能反饋訓練相結合的一種針灸治療方法。頭針穴位分布在大腦功能在頭部的反射區[28],能對大腦功能起到更好的調節作用,善于治療腦神經損傷性疾病[29]。本研究選用的頂顳前斜線、頂顳后斜線的投影區,與大腦皮質中央前、后回的平面投影區大致吻合,兩投影區均呈上寬下窄的斜帶形[30]。中央前、后回是支配對側軀體隨意運動和感覺的中樞,它主要接受來自對側骨骼肌、肌腱和關節的本體感覺沖動,感受身體位置、姿勢和運動感覺,發出纖維,即錐體束控制對側骨骼肌的隨意運動[31],針刺治療這一區域,能引起對側支配區域的肌肉收縮[32]。

近年來的研究證實了頭針對卒中患者肌肉張力的雙向調節作用[13],這與本研究中卒中患者肘腕 MAS評分觀察結果一致。大部分研究者認為,頭針對卒中患者肌肉力量及張力有明顯改善作用,但其作用的關鍵在于針刺手法及時機的掌握[33-34]。本研究所采用的上肢智能反饋系統,能通過傳感器感知患者主動運動時肌肉、關節力量及張力的變化,依據患者下肢功能狀況,為患者設計具有輕度超負荷的運動量、運動強度。當患者主動運動力量、幅度不足時,根據操作界面的提示,由針灸師對患者病灶側頂顳前斜線、頂顳后斜線下1/5進行快速捻轉手法刺激,促進所支配患側上肢肌肉的收縮,提高患者主動運動積極性,增強頭針調節肌肉張力的作用,并通過上肢智能機器人規范的運動訓練,更好地調動正確的神經反饋機制[35],將頭針的效應更好地整合到腦神經恢復模式中[36],使神經軸突的生長和功能重組沿著對患者功能恢復有利的方向進行,對神經細胞重塑起到引導作用。本研究通過頭針健側頂顳前斜線、頂顳后斜線與下肢智能反饋訓練相結合,促進了卒中患者上肢分離運動的出現,提高上肢運動能力及生活自理能力,其原理可能是頭針通過對下肢張力的雙向調節,這與以往對頭針研究具有一致性[37]。

本研究結果表明,頭針聯合上肢智能反饋訓練能夠顯著降低卒中患者下肢肌痙攣,改善肘關節、腕關節活動度,促進下肢分離運動模式出現,提高患者上肢運動能力及生活自理能力。與單純上肢智能反饋訓練比較存在明顯的療效優勢,尤其是當治療時間達到 8周時,療效優勢更為突出。隨訪的數據結果發現,單純上肢智能反饋訓練雖然也能對卒中患者上肢功能有明顯的改善作用,但是隨著停止治療時間的延長,患者功能反彈性降低明顯,而頭針聯合下肢智能反饋訓練組在療程結束后 1月隨訪時,患者上肢功能未出現明顯反彈性降低。大部分卒中患者住院康復期間,肢體功能恢復明顯,但當患者出院以后,訓練不夠,會出現功能迅速下降,這也導致了卒中患者回歸家庭困難。本研究發現頭針與上肢智能反饋訓練相結合,能有效解決卒中患者康復療效減退的問題。

本研究也存在一定的局限性,由于研究時間及人員有限,未能對患者研究結束后進行長期的隨訪,以便更進一步觀察頭針聯合治療在卒中后下肢功能障礙方面的遠期療效;本研究未能設置假針刺組,因此,治療方案可能對患者未能做到完全蒙蔽作用。

綜上,頭針聯合上肢智能反饋訓練系統能有效降低卒中患者上肢肌痙攣,促進上肢分離運動模式出現,提高患者生活自理能力,且聯合治療的療效能得到良好的維持。