電針聯合系統性康復訓練對前交叉韌帶損傷術后患者等速肌力、關節活動度及機體功能的影響

余小夏,樓紅侃,李馥堅

（1.資陽市第一人民醫院,資陽 641300;2.寧波市中醫院,寧波 315000）

前交叉韌帶損傷（anterior cruciate ligament,ACL）是較為常見膝關節損傷類型,近年來其發病率呈上升、年輕化趨勢[1-2]。隨運動醫學關節鏡技術日漸成熟,關節鏡下實施膝前交叉韌帶重建術為促進膝關節功能恢復提供了可能,現已成為臨床治療膝關節ACL首選方案[3],但受重建方式、重建材料等一系列因素影響,術后若未接受合理有效干預,易引發膝關節內纖維增生黏連所致膝關節活動受限,增加長期制動所致本體感覺異常、肌力下降等并發癥發生風險,降低重建效果[4-5]。康復醫學貫穿于骨科治療全程,而在康復治療中引入中醫療法,對促進患者功能恢復具有積極效應[6]。膝關節 ACL屬中醫學骨傷“筋痹”“筋攣”“痿證”等范疇,關節鏡術后早期筋脈受損、血溢脈外、阻滯經絡,血瘀則氣滯,氣滯則局部腫脹為主要病機,治療宜活血祛瘀、消腫鎮痛[7-8]。電針足三里、梁丘等足陽明胃經重要穴位,充分體現了“治痿獨取陽明”的理念,具有疏通經絡、祛瘀止痛的功效。本研究采用電針聯合系統性康復訓練治療,綜合分析其對膝關節ACL患者等速肌力、關節活動度及機體功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年2月寧波市中醫院膝關節ACL患者92例,按照簡單隨機數字表法分為研究組和對照組,每組46例。兩組一般資料[性別、年齡、體質量指數（body mass index, BMI）、受傷至手術時間、損傷程度、損傷部位、損傷原因、膝關節部位]比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見表 1。本研究經寧波市中醫院醫學倫理委員會批準（倫理批準號2018-007）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準[7]

多有創傷史,膝關節扭轉、急停、屈曲位支撐碰撞等;符合手術指征者;Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗均呈陽性;膝關節內側副韌帶損傷屬Ⅰ度～Ⅱ度損傷。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[9]中氣滯血瘀證的辨證標準。膝關節腫脹、疼痛、屈伸不利、面色晦滯、舌質紫黯或見瘀斑,脈澀。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①前交叉韌帶重建術后膝關節嚴重僵硬、術后出現嚴重切口感染、重建韌帶斷裂等并發癥者;②合并嚴重半月板損傷或后交叉韌帶撕裂者,存在膝關節內骨折、膝關節復合性或軟骨損傷者;③既往有暈針史者;④合并嚴重心腦血管疾病者,凝血機制紊亂或活動性出血傾向者;⑤膝關節嚴重退變者,或陳舊性膝關節內側副韌帶損傷者;⑥精神行為異常者。

2 治療方法

兩組均接受關節鏡下膝前交叉韌帶重建術治療。

2.1 對照組

術后予系統康復訓練。術后第1～2周,麻醉消退后在家屬輔助下立即實施主動康復運動鍛煉。膝關節伸直位進行股四頭肌、脛前肌、腘繩肌、小腿三頭肌等長收縮運動,收縮時間 10 s,放松時間 5 s,交替進行。腳趾繞環訓練,囑患者下肢伸直,放松大腿,并以踝關節為中心,腳趾繞環 360°,最大限度擴展動作幅度,每次10 min,每日2次。踝關節屈伸運動,指導患者伸直下肢,大腿放松,緩緩勾腳尖至最大限度,保持10 min,然后緩慢下壓腳尖至最大限度,保持 10 min,每次10 min,每日3次,運動以無劇烈疼痛、疲憊感為主。配合以直腿抬高試驗鍛煉為主的被動運動,首先康復師主動漸進式抬高腿10°～30°,中間停留3～5 s,緩慢放下,被動運動過渡至主動運動抬高角度≤45°,每日2次,每次30 min。術后第3～4周,配合下肢關節訓練進行被動康復運動,訓練角度初期范圍設定0°～10°,并以5°～10°依次遞增,每次40 min,目標活動度120°。術后定時冷敷膝關節,每次20 min,減輕運動損傷所致關節腫脹,之后佩戴角度鎖定支具,進行適度主動運動膝關節,逐漸向扶拐半負重過渡。術后1個月,開始接受全負重屈伸膝關節訓練,注意初期負重≤自身體質量的25.0%,并以自身體質量的15.0%依次遞增。術后3個月,根據恢復情況逐步過渡至體育運動,脫拐行走及側向、前后跨步練習等。

2.2 觀察組

在對照組系統康復訓練基礎上于術后3 d起聯合電針治療。取患側豐隆、期門、髀關、梁丘、足三里、血海、地機、內膝眼、犢鼻及三陰交穴。患者取仰臥位,屈膝屈髖,穴位處皮膚常規消毒,采用毫針（直徑0.38 mm,長 40 mm）直刺上述穴位,行捻轉平補平瀉手法,待患者局部有酸、麻、重、脹等針感后,連接脈沖電針儀,采用疏密波模式,輸出頻率2～100 Hz,輸出幅度60～80 V,時間為30 min,刺激強度以患者可耐受為宜。每日2次,連續治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 機體功能康復（Lysholm）評分[10]

從下蹲、爬樓梯、腫脹、疼痛、關節不穩、交鎖、負重、跛行8個維度評估兩組治療前、治療1個月后、治療3個月后膝關節功能。跛行,無計5分,輕度或周期性計3分,重度或持續性計0分;負重,無計5分,手杖或拐計2分,無法負重計0分;交鎖,無交鎖或別卡感計15分,別卡感但無交鎖計10分,偶有交鎖計6分,經常交鎖計2分,體檢時交鎖計0分;關節不穩,無打軟腿計25分,運動或重勞動時偶現計20分,無法參加運動或重勞動計15分,日常活動偶有計10分,日常活動常有計5分,步步皆計0分;疼痛,無計25分,重勞動偶有輕痛計20分,重勞動明顯痛計15分,步行≥2 km或走后明顯痛計10分,步行＜2 km或走后明顯痛計5分,持續計0分;腫脹,無計10分,重勞動后計6分,正常活動后計2分,持續計0分;爬樓梯,無困難計10分,略感吃力計6分,跟步計2分,不能計0分;下蹲,無困難計5分,略感困難計4分,下蹲≤90°計2分,不能計0分。

3.1.2 等速肌力

采用 Sys 4 Pro多關節等速肌力測試系統（美國Biodex公司）分別于治療前、治療 1個月后、治療3個月后檢測兩組等速肌力,包括屈膝相對峰力矩（PT/BW）、腘繩肌與股四頭肌肌力比值（H/Q）、屈膝和伸膝峰力矩值（PT）。

3.1.3 關節疼痛程度

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分評估兩組治療前、治療1個月后、治療3個月后膝關節疼痛程度,0分為無痛,10分為劇烈疼痛。

3.1.4 膝關節穩定性

采用Lachman試驗于治療前、治療1個月后、治療3個月后分別評估兩組膝關節穩定性。脛骨前移1～5 mm為Ⅰ度,脛骨前移6～10 mm為Ⅱ度,脛骨前移＞10 mm為Ⅲ度。

3.1.5 膝關節活動度

分別于治療前、治療1個月后、治療3個月后測量膝關節活動度。患者取坐位,量角器軸心對準股骨外踝,固定臂長軸平行于股骨,移動臂與脛骨平行,膝關節屈曲時,移動臂同脛骨移動,屈曲至最大位,記錄移動臂與固定臂夾角。

3.1.6 膝關節腫脹程度

分別于治療前、治療1個月后、治療3個月后評估膝關節腫脹程度。測量距髕骨上極10 cm處的大腿周長,取3次平均值。

3.2 療效標準[9]

優：膝關節疼痛腫脹消失,療效指數＞80%。

良：膝關節疼痛腫脹顯著減輕,療效指數≤80%且≥60%。

可：膝關節疼痛腫脹有所改善,療效指數＜60%且≥30%。

差：膝關節疼痛腫脹無任何改變,療效指數＜30%。

療效指數＝[（治療后 Lysholm總評分－治療前Lysholm總評分）/治療前Lysholm總評分]×100%。

治療優良率＝[（優例數＋良例數）/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用 SPSS22.0統計學軟件對所有數據進行統計處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;重復測量數據比較采用重復測量方差分析。計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后Lysholm評分比較

治療前,兩組下蹲、爬樓梯、腫脹、疼痛、關節不穩、交鎖、負重、跛行評分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療1個月后、治療3個月后,兩組下蹲、爬樓梯、腫脹、疼痛、關節不穩、交鎖、負重、跛行評分均高于同組治療前（P＜0.05）,且研究組治療1個月后、治療3個月后的評分均高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后LyshoIm評分比較（每組46例） （±s,分）

表2 兩組治療前后LyshoIm評分比較（每組46例） （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

時間 組別 下蹲 爬樓梯 腫脹 疼痛 關節不穩 交鎖 負重 跛行治療前研究組 1.29±0.56 1.91±0.63 1.02±0.51 2.02±0.71 4.10±1.11 1.15±0.55 1.09±0.63 1.21±0.59對照組 1.32±0.53 1.89±0.62 1.04±0.49 1.98±0.69 4.05±1.15 1.17±0.52 1.12±0.59 1.18±0.60治療1個月后研究組 4.58±1.031） 5.69±0.821） 4.29±0.901） 15.62±1.341） 18.69±2.121） 7.59±1.141） 3.95±1.011） 4.29±0.641）對照組 3.89±0.961） 4.71±0.771） 3.41±0.791） 12.81±1.411） 15.18±1.641） 6.23±1.051） 2.99±0.791） 3.30±0.551）治療3個月后研究組 6.11±1.131） 8.30±1.001） 7.98±1.021） 20.78±1.501） 21.68±2.341） 9.62±1.511） 4.89±1.241） 4.96±0.601）對照組 5.02±0.951） 7.29±0.951） 6.09±0.991） 15.15±1.351） 18.01±1.831） 8.32±1.641） 3.91±1.351） 4.15±0.511）組間比較F值/P值 - 10.241/0.001 11.137/0.001 10.756/0.001 12.147/0.001 15.514/0.001 12.048/0.001 8.779/0.001 8.813/0.001時間點比較F值/P值 - 12.356/0.001 13.479/0.001 11.880/0.001 15.224/0.001 18.119/0.001 14.146/0.001 10.024/0.001 10.346/0.001組間時間點交互F值/P值 - 9.764/0.001 10.811/0.001 9.521/0.001 12.006/0.001 13.258/0.001 11.559/0.001 8.253/0.001 8.520/0.001

3.4.2 兩組治療前后等速肌力比較

治療前,兩組屈膝PT/BW、H/Q、伸膝PT、屈膝PT比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。治療1個月后、治療3個月后,兩組屈膝PT/BW、H/Q、伸膝PT、屈膝PT均高于同組治療前（P＜0.05）,且研究組治療1個月后、治療3個月后均高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后等速肌力比較（每組46例） （±s）

表3 兩組治療前后等速肌力比較（每組46例） （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

時間 組別 屈膝PT/BW（N·m/kg） H/Q（%） 伸膝PT（N·m） 屈膝PT（N·m）治療前 研究組 44.54±6.31 35.14±3.69 26.73±8.51 18.67±5.37對照組 45.23±6.91 36.03±4.01 27.19±9.04 19.05±5.91治療 1 個月后 研究組 90.89±7.631） 60.79±5.221） 93.81±12.151） 56.81±9.321）對照組 80.15±7.111） 52.30±4.621） 84.01±11.461） 47.09±8.221）治療 3 個月后 研究組 120.29±10.141） 69.13±5.811） 119.51±13.041） 79.79±8.351）對照組 106.54±9.431） 60.46±5.071） 102.89±12.201） 66.32±7.991）組間比較F值/P值 16.159/0.001 13.374/0.001 21.148/0.001 14.242/0.001時間點比較F值/P值 20.240/0.001 14.269/0.001 24.053/0.001 17.056/0.001組間時間點交互F值/P值 14.125/0.001 11.892/0.001 18.776/0.001 12.298/0.001

3.4.3 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前 VAS評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療 1個月后、治療 3個月后 VAS評分均較治療前降低（P＜0.05）,且研究組低于對照組（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組治療前后VAS評分比較（每組46例） （±s,分）

表4 兩組治療前后VAS評分比較（每組46例） （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 治療前 治療1個月后 治療3個月后研究組 6.71±1.23 2.01±0.411） 1.64±0.291）對照組 6.68±1.19 2.69±0.381） 2.30±0.301）組間比較F值/P值 9.105/0.001時間點比較F值/P值9.463/0.001組間時間點交互F值/P值 8.821/0.001

3.4.4 兩組治療前后Lachman試驗結果比較

兩組治療前 Lachman試驗結果比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療1個月后、治療3個月后Lachman試驗結果均較治療前減小（P＜0.05）,且研究組小于對照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組治療前后Lachman試驗結果比較（每組46例） （±s, mm）

表5 兩組治療前后Lachman試驗結果比較（每組46例） （±s, mm）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 治療前 治療1個月后 治療3個月后研究組 5.19±1.34 1.97±0.351） 1.54±0.191）對照組 5.25±1.29 2.59±0.381） 2.04±0.221）組間比較F值/P值 10.003/0.001時間點比較F值/P值10.936/0.001組間時間點交互F值/P值 9.145/0.001

3.4.5 兩組治療前后膝關節活動度比較

兩組治療前膝關節活動度比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后膝關節活動度均較同組治療前增大（P＜0.05）,且研究組治療后大于對照組（P＜0.05）。詳見表6。

表6 兩組治療前后膝關節活動度比較（每組46例）（±s, °）

表6 兩組治療前后膝關節活動度比較（每組46例）（±s, °）

組別 治療前 治療后 t值 P值研究組 98.69±16.62 137.31±18.21 10.624 ＜0.001對照組 96.64±15.43 124.70±16.62 8.392 ＜0.001 t值 0.613 3.469 - -P值 0.541 0.001 - -

3.4.6 兩組治療前后膝關節腫脹程度比較

兩組治療前膝關節腫脹程度比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后膝關節腫脹程度均較同組治療前減輕（P＜0.05）,且研究組治療后小于對照組（P＜0.05）。詳見表 7。

表7 兩組治療前后膝關節腫脹程度比較（每組46例）（±s, cm）

表7 兩組治療前后膝關節腫脹程度比較（每組46例）（±s, cm）

組別 治療前 治療后 t值 P值研究組 4.21±1.10 1.02±0.23 19.252 ＜0.001對照組 4.17±1.09 1.59±0.25 15.647 ＜0.001 t值 0.175 11.380 - -P值 0.861 ＜0.001 - -

3.4.7 兩組優良率比較

研究組優良率為 91.3%,高于對照組的 73.9%,組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表8。

表8 兩組優良率比較（每組46例） [例（%）]

4 討論

前交叉韌帶損傷（ACL）早期膝關節組織細胞水腫,有氧代謝能力下降,無氧酵解增多,炎性致痛物質蓄積,易產生膝關節部疼痛、腫脹等局部非感染性炎癥[11-12]。ACL重建術后肌肉萎縮、肌力減退不僅影響手術效果,增加膝關節退行性改變發生危險性,也是繼發性膝關節骨性關節炎的一個重要發病因素[13]。因此,重視ACL重建術后康復手段,循序漸進恢復膝關節周圍肌肉力量,消除患膝腫脹,解決疼痛,增強組織愈合與修復能力,是膝關節ACL損傷治療的關鍵[14-16]。

《正體類要》：“肢體損于外,則氣血傷于內,營衛有所不貫,臟腑由之不和。”《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也,始于皮膚……或著于膂筋。”也有“筋痿者,生于肝使內也”之說。故膝關節ACL重建術后,膝關節局部血瘀氣滯,經絡氣血運行受阻,則膝關節局部腫脹、疼痛,時日一久,瘀阻之癥不解,肝受累,脾不能行胃之津液,則進而氣血虧虛,局部筋肉失養,則肌肉萎縮,活動不利為膝關節 ACL發病因素與病理原因,亦是造成肌肉關節失養的病理產物[17-18],治療重點在于壯骨強筋、活血化瘀、益氣補虛。以局部取穴為主、循經取穴為輔的原則,對患側豐隆、期門、髀關、梁丘、足三里、血海、地機、內膝眼、犢鼻及三陰交穴進行電針治療。豐隆穴有健脾化痰、和胃降逆之功效[19];期門穴可疏肝清熱、利膽和胃、降逆止痛[20];髀關穴能通經活絡、強壯腰膝、健脾除濕;梁丘穴有理氣和胃、通經活絡之效[21];足三里穴有調理脾胃、補中益氣、通經活絡、疏風化濕之功[22];血海穴可益氣養血、通經止痛、活血祛瘀[23];地機穴能調經止帶、健脾滲濕;膝眼和犢鼻穴有活血通絡、疏利關節之效;三陰交穴可健脾益血、調肝補腎;諸穴共奏疏活血通絡、疏利關節、健脾疏肝之效。張磊等[24]通過對食蟹猴模型隨機對照研究可知,電針通過激活NT-3/TrkC信號通路,可提高脊髓內神經營養因子3及其酪氨酸激酶受體C表達量,在ACL本體感覺康復中起著重要促進作用。本研究采用電針聯合系統性康復訓練治療膝關節ACL術后患者,發現二者聯合治療有助于促進術后膝關節功能恢復。系統性康復訓練通過膝關節伸直位、踝關節屈伸運動等一系列訓練,有助于刺激關節囊、韌帶、肌腱等處力學感受器,激活本體感覺通路,修正附近肌群活動,進而提高膝關節穩定性;電針通過調整筋的狀態、松解周圍肌肉、解除肌腱痙攣等,緩解膝關節周圍組織緊張狀態,改善膝關節周圍受力狀態,恢復筋正常生理功能,實現其束骨以利關節特性,繼而達到穩定膝關節的目的[25];二者聯合可發揮良好協同作用,從而刺激膝關節功能恢復。

Lohmander LS等[26]研究發現,膝關節ACL重建術后長時間制動、臥床休息可引發術后膝關節活動度下降、神經肌肉控制減弱等并發癥,導致患者術后4周內患側股四頭肌較健側萎縮 30.0%,肌力伸展功能降低20.0%。而本體感覺減弱、神經反射異常所致運動單位激活減弱是膝關節ACL重建術后肌力下降的重要原因之一,可降低本體感受器傳入信號或改變傳入信號,從而影響膝關節正常功能[27]。本研究結果表明,膝關節ACL患者重建術后采用電針聯合系統性康復訓練,屈膝PT/BW、H/Q、伸膝PT、屈膝PT均顯著升高。這可能是由于電針通過刺激足六經相關穴位,興奮 ACL本體感受器,并將感知運動變化、皮膚感覺信息經傳入神經投射至大腦中樞,促進正常感覺、運動模式形成與恢復,反射性激活屈、伸肌群,加之系統性康復訓練通過多種關節運動鍛煉及肱頭肌收縮舒張訓練、牽拉過度、刺激關節內結構等,有助于進一步提升等速肌力。

膝關節ACL患者術中出血較多、術后長時間制動等一定程度均會誘發關節及周圍軟組織纖維化與瘢痕粘連,導致膝關節疼痛、僵硬、功能障礙,甚至創傷性關節炎,繼而對膝關節功能恢復產生不良影響[28-30]。既往研究多為單一時間點效果分析,本研究從不同時間點觀察電針聯合系統性康復訓練對膝關節ACL患者等速肌力的影響,結果顯示,研究組治療1個月后、3個月后VAS評分低于對照組,Lachman試驗小于對照組。這可能歸因于電針聯合系統性康復訓練一方面通過2 Hz、100 Hz相互交替的疏密波模式,不僅能影響腦啡肽、內嗎啡肽及內啡肽等中樞神經遞質釋放,調節局部血液循環,增加局部血液供應,促使局部水腫、炎性反應消退,緩解術后膝關節疼痛程度[31-32],還能反射性引起相關肌群收縮,并協同神經肌肉反饋機制,調節膝關節整體穩定性,從而維持膝關節正常活動[33-34];另一方面加強系統性康復訓練,利于刺激肌肉神經,改善本體感覺,提高膝關節穩定性,增強運動控制能力,從而提高膝關節功能[35-36]。目前有關膝關節 ACL術后鎮痛穴位配伍尚無統一標準,尋找最佳穴位配伍,以增強臨床療效,是今后主要研究方向[37]。

綜上,電針聯合系統性康復訓練能有效減輕膝關節ACL術后關節疼痛,緩解關節腫脹程度,提高等速肌力、膝關節穩定性和活動度,進一步改善膝關節功能。