溫針灸聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床觀察

劉玉,席琳琳,任士霞,李同民,黃風(fēng)雷

（聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院,聊城 252000）

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps, EP）是由子宮內(nèi)膜腺體及含厚壁血管的纖維化間質(zhì)構(gòu)成的突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)[1]。EP是引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血、不孕的主要原因,對(duì)當(dāng)代女性身體健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。在中國(guó),EP發(fā)生率約為25%,且患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[2]。宮腔鏡電切術(shù)是治療 EP的常用手段,但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。尋求降低 EP術(shù)后復(fù)發(fā)率的有效治療方法是目前臨床工作的主要問(wèn)題。近年來(lái),中醫(yī)藥療法被運(yùn)用于EP治療,在改善月經(jīng)情況、降低EP復(fù)發(fā)率方面發(fā)揮重要作用[4]。本研究采用溫針灸聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療 EP,并與單純宮腔鏡電切術(shù)治療相比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年5月聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院收治的EP患者90例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組45例。兩組患者年齡、病程、息肉數(shù)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性,詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。以月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則流血等為主要臨床表現(xiàn),或無(wú)明顯癥狀;經(jīng)陰道超聲提示宮腔內(nèi)高回聲團(tuán),子宮內(nèi)膜增厚不均;宮腔鏡檢查提示突出子宮內(nèi)膜表面的有蒂、柔軟的贅生物,單發(fā)或多發(fā),表面光滑呈粉紅色與周?chē)鷥?nèi)膜顏色一致;病理確診為EP。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中氣虛血瘀的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為經(jīng)量增多,或經(jīng)期延長(zhǎng),或經(jīng)血非時(shí)而下,淋漓不斷,夾有血塊;次癥為面色蒼白,倦怠乏力;舌淡胖或紫黯,脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述EP診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣虛血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡超過(guò)18歲的已婚婦女;③自愿接受宮腔鏡電切術(shù)治療;④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有盆腔炎癥或婦科腫瘤者;②合并有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病;③因有精神、神經(jīng)疾患而無(wú)法合作者;④術(shù)后病理提示為子宮內(nèi)膜不典型增生、惡性腫瘤等。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按規(guī)定接受溫針灸治療者;②試驗(yàn)期間失訪者;③試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;④自行退出試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

行宮腔鏡電切術(shù)。術(shù)前完善檢查,排除手術(shù)禁忌。術(shù)前3 h于陰道后穹窿放置米索前列醇片（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668）0.4 mg以軟化宮頸。術(shù)中全麻,取膀胱結(jié)石位,消毒鋪單后,以擴(kuò)陰器打開(kāi)陰道,探針探測(cè)宮腔方向及深度,使用擴(kuò)宮棒將宮頸逐漸擴(kuò)張到9～10號(hào);置入宮腔電切鏡,在宮腔鏡直視下觀察宮腔形態(tài)及息肉的位置、大小、數(shù)目;運(yùn)用宮腔鏡電切環(huán)狀電極切除息肉基底部及周?chē)糠謨?nèi)膜,將息肉全部取出;切除的術(shù)后標(biāo)本病理檢查均提示為EP。

2.2 觀察組

宮腔鏡電切術(shù)后第2天起予溫針灸治療。取雙側(cè)子宮、血海、足三里、三陰交及氣海、關(guān)元。患者取仰臥位,充分暴露穴位局部皮膚。經(jīng)常規(guī)消毒后,施針者采用規(guī)格為0.30 mm×40 mm的毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）針刺,子宮、氣海、關(guān)元進(jìn)針直刺 15～20 mm,血海、足三里、三陰交進(jìn)針直刺10～15 mm;諸穴均采用平補(bǔ)平瀉手法20～30 s,得氣后留針30 min。留針期間,截取20 mm長(zhǎng)的艾段置于以上諸穴的針柄上,從下端點(diǎn)燃艾段,小艾段燃燒完畢后及時(shí)更換新艾段,溫針過(guò)程中防止?fàn)C傷。溫針灸每周治療3次,連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。若月經(jīng)來(lái)潮則停止治療,經(jīng)后繼續(xù)溫針灸治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 月經(jīng)情況

治療后,觀察兩組中發(fā)生月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血的例數(shù),并進(jìn)行記錄。

3.1.2 子宮內(nèi)膜厚度

于治療前末次月經(jīng)結(jié)束3～7 d、治療結(jié)束后首次月經(jīng)結(jié)束3～7 d,分別檢測(cè)兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血 5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清胰島素樣生長(zhǎng)因子 1（insulin like growth factor-1, IGF-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）水平。

3.1.4 復(fù)發(fā)情況

治療結(jié)束后,隨訪半年,并記錄兩組復(fù)發(fā)情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療后月經(jīng)情況比較

治療后,觀察組中月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道出血的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）,詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后月經(jīng)情況比較 [例（%）]

3.3.2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

治療前,兩組子宮內(nèi)膜厚度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前明顯降低（P＜0.05）,且觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 （±s, mm）

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 （±s, mm）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 45 12.45±1.65 9.52±1.441）觀察組 45 12.24±1.87 7.02±0.931）2）

3.3.3 兩組治療前后血清IGF-1、VEGF水平比較

治療前,兩組患者血清IGF-1、VEGF水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,對(duì)照組血清IGF-1、VEGF水平與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;觀察組血清IGF-1、VEGF水平較治療前明顯降低（P＜0.05）,且低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清IGF-1、VEGF水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后血清IGF-1、VEGF水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) IGF-1（μg/L） VEGF（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 188.68±20.75 181.99±18.88 284.99±20.30 290.16±20.82觀察組 45 183.92±19.49 161.14±18.341）2） 287.51±19.74 220.23±16.111）2）

3.3.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

隨訪半年,對(duì)照組復(fù)發(fā)11例,復(fù)發(fā)率為 24.4%;觀察組復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率為4.4%,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.29,P＜0.05）。

4 討論

子宮內(nèi)膜息肉主要由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)構(gòu)成,屬于良性結(jié)節(jié),其形態(tài)、大小各不相同。高血壓、糖尿病、宮頸息肉、人流史、宮內(nèi)節(jié)育器、絕經(jīng)等是其發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素[8]。EP發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,尚不明確[9-10]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,炎癥因子及長(zhǎng)期反復(fù)的機(jī)械刺激作用造成的反應(yīng)性局部組織增生是EP主要發(fā)病機(jī)制[11-13]。近年來(lái),雌孕激素受體分布不均衡、細(xì)胞增殖/凋亡失衡、細(xì)胞因子紊亂、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因變異等在 EP發(fā)病中的作用已成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)[14-17]。

IGF-1、VEGF在EP發(fā)病中扮演重要角色。IGF-1是一種多肽因子,在正常子宮內(nèi)膜組織中表達(dá)[18]。過(guò)量的 IGF-1與其受體結(jié)合后,可促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的異常增生,并介導(dǎo)雌孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、分化的調(diào)控,進(jìn)而影響EP的發(fā)生[19-20]。研究表明,IGF-1在EP組織中的表達(dá)高于正常內(nèi)膜組織;通過(guò)抑制子宮內(nèi)膜IGF-1表達(dá),以抑制雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的增生效應(yīng),發(fā)揮抑制EP形成、預(yù)防EP復(fù)發(fā)作用[21]。VEGF在血管生成過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用,可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分化、增生、遷移,顯著增加微血管通透性,是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)、特異性最高的促血管生成因子[22]。在正常子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞中,VEGF隨著月經(jīng)周期變化而發(fā)生周期性不同表達(dá),參與月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜血管生成,且與以過(guò)度血管生成為特點(diǎn)的病理過(guò)程密切相關(guān)[23]。梁朵獻(xiàn)等[24]對(duì)初發(fā)、術(shù)后復(fù)發(fā)EP息肉標(biāo)本及正常內(nèi)膜標(biāo)本各45例進(jìn)行化驗(yàn)、分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),初發(fā)組、復(fù)發(fā)組之間的 VEGF表達(dá)量無(wú)明顯差別,但均高于正常組,提示EP的形成、復(fù)發(fā)與VEGF高表達(dá)有關(guān)。EP組織中高表達(dá)的VEGF可誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移,使新生血管過(guò)度生長(zhǎng),促進(jìn)組織增生,在EP發(fā)生中起推動(dòng)作用[25]。可見(jiàn),調(diào)節(jié)IGF-1、VEGF表達(dá),可能是治療EP、防止其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

EP屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“月經(jīng)過(guò)多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”“崩漏”等范疇,病位在胞宮,與肝、脾、腎臟相關(guān)。血瘀是本病關(guān)鍵病機(jī)。女子“以血為本”,或因受寒飲冷致寒凝氣滯,或因情志不暢而肝郁氣滯,可致氣滯血停、瘀阻胞宮。瘀血停留胞宮、沖任之脈,而致血不歸經(jīng),引發(fā)崩漏、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)等病。可見(jiàn),“瘀”既是病理產(chǎn)物,亦為病理因素[26]。虛則為發(fā)病之根,平素體弱,過(guò)勞,或飲食失調(diào)傷及脾胃,或年老體弱,臟腑功能減弱,氣虛無(wú)法促進(jìn)血之運(yùn)行,使瘀血形成;或因氣虛無(wú)法固攝血液,致血溢脈外,故見(jiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量變多;加之離經(jīng)之血久之化瘀,阻滯沖任,漸成 EP;瘀血留存體內(nèi),新血不得歸經(jīng),氣隨血脫,加重氣虛[27]。故本病以氣虛血瘀之證較為常見(jiàn),治療應(yīng)以補(bǔ)氣活血為原則。

溫針灸是將灸法與針刺有機(jī)結(jié)合,以針刺為主,借助熱力通過(guò)針體傳入腧穴,以溫經(jīng)通絡(luò)、溫補(bǔ)氣血[28],適宜血瘀之證。本研究選擇子宮、氣海、關(guān)元、血海、足三里、三陰交為溫針灸穴。其中,子宮位于下腹部,是經(jīng)外奇穴,有調(diào)經(jīng)理氣、升提下陷作用,主治月經(jīng)不調(diào)、功能性子宮出血、不孕等婦科疾病[29];氣海、關(guān)元均為任脈穴,氣海可補(bǔ)氣理氣、調(diào)經(jīng)固攝,關(guān)元可培補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)腎固本;血海、三陰交均是脾經(jīng)腧穴,血海善治各種血癥,有健脾益氣、調(diào)經(jīng)統(tǒng)血之效,三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)穴,可健脾、益腎、平肝;足三里是強(qiáng)壯要穴,通理三焦、升降氣機(jī)、健脾和胃。以上諸穴相配,共奏益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)之功。

本研究結(jié)果表明,觀察組治療后月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)及不規(guī)則陰道出血的發(fā)生率均低于對(duì)照組;兩組子宮內(nèi)膜厚度均明顯降低,且觀察組子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組;隨訪半年,觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。表明溫針灸聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療 EP可明顯改善臨床癥狀,減少子宮內(nèi)膜厚度,降低EP復(fù)發(fā)率。本研究還觀察治療前后兩組患者血清IGF-1、VEGF水平的變化。結(jié)果顯示,觀察組治療后血清IGF-1、VEGF水平明顯降低,且低于對(duì)照組。提示溫針灸可降低患者血清IGF-1、VEGF水平,作用機(jī)制可能與此相關(guān)。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療EP可改善其臨床癥狀,減少子宮內(nèi)膜厚度,下調(diào)血清 IGF-1、VEGF水平,降低復(fù)發(fā)率。本研究存在樣本量較小且來(lái)源單一、觀察周期較短等不足,今后需擴(kuò)大樣本量,增加樣本來(lái)源,并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,提供更為可靠的臨床依據(jù)。