針刺八髎穴治療凍胚移植患者宮腔積液的療效觀察及對胚胎移植結局的影響

周雪,李秀玲,蘇雁

[南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院）,南京 210001]

良好的子宮環境對于體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET）技術的移植成功率至關重要。由于宮腔感染或剖腹產后憩室等情況,導致子宮出現積液（endometrial cavity fluid, ECF）,使子宮內膜容受性下降,影響臨床妊娠率[1-2]。八髎穴所處位置對應盆腔,具有補腎調經、活血化瘀等功效,在生殖系統疾病中被廣泛應用。本研究旨在觀察針刺八髎穴治療凍胚移植患者宮腔積液的臨床療效和對胚胎移植結局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院）生殖醫學中心2018年5月至2019年12月準備行IVF-ET治療并經陰道B超檢查發現有ECF的患者240例。在240例宮腔積液患者中,有宮外孕史40例,無宮外孕史200例;宮腔粘連術后126例,子宮內膜炎16例,輸卵管積水72例,子宮憩室24例。將其中接受針刺八髎穴治療的 120例患者列為觀察組,予人工周期準備內膜移植,其中使用激素替代治療（hormone replacement treatment, HRT）準備內膜88例,降調節聯合激素替代治療準備內膜 20例,促排卵治療（controlled ovarian stimulation, COS）準備內膜12例。余120例患者為對照組并予中藥治療。兩組患者年齡、病程、體質量指數（body mass index, BMI）比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 （±s）

表1 兩組一般資料比較 （±s）

組別 例數 平均年齡（歲） 不孕病程（年） BMI（kg/m2）觀察組 120 33±5 3.21±2.42 22.53±0.34對照組 120 33±5 3.24±2.35 22.41±0.33

1.2 納入標準

①準備行IVF-ET治療的20～40歲不孕女性;②經陰道B超檢查見宮腔出現無回聲區或子宮內膜現分離者;③因宮腔液區擬取消凍胚移植周期者;④患者簽署知情同意書;⑤因宮腔粘連術后、子宮內膜炎、輸卵管積液、子宮憩室導致宮腔積液者。

1.3 排除標準

①合并婦科急性感染性疾病或其他急性感染性疾病者;②嚴重肝、腎功能不全者;③精神病患者;④子宮畸形者;⑤雙方染色體異常者。

2 治療方法

2.1 對照組

予南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院）自擬的清熱化瘀中藥方治療。毛冬青、茯苓、五指毛桃各20 g,忍冬藤、丹參、貝母各15 g,三七、香附、王不留行、蒼術各10 g,甘草、陳皮各6 g。氣虛者加黃芪,血熱者加地榆,濕盛者加澤瀉,臨證加減不超過兩味藥。每日1劑,每劑煎煮2次,約300 mL,分別于早晚飯后半小時后服用,直至行胚胎移植。

2.2 觀察組

予針刺八髎穴治療。取雙側八髎穴（上髎、次髎、中髎和下髎）,患者取俯臥位,常規消毒后,選取0.25 mm×75 mm一次性無菌針灸針,進針直刺至皮下15～20 mm,得氣后行提插平補平瀉,使針感向盆底部放射為佳,留針60 min,每日1次,直至行胚胎移植。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 宮腔積液量

經陰道B超檢查發現宮腔出現無回聲區或子宮內膜分離即可診斷為宮腔積液。采用陰道B超下測量的宮腔分離最大前后徑（anterior-posterior diameter,APD）評估積液量[1]。

3.1.2 妊娠診斷

胚胎移植后 14 d檢測血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）,HCG ＞50 mIU/mL為生化妊娠。胚胎移植后28 d行陰道B超檢查,確定臨床妊娠。

3.2 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較行t檢驗。計數資料以百分比表示,比較行卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后子宮內膜厚度和APD比較

治療前,兩組子宮內膜厚度和APD比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后APD明顯小于治療前（P＜0.05）,子宮內膜厚度大于治療前（P＜0.05）。對照組治療后子宮內膜厚度和 APD與治療前比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后子宮內膜厚度和APD比較 （±s, mm）

表2 兩組治療前后子宮內膜厚度和APD比較 （±s, mm）

組別 例數 子宮內膜厚度 APD治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 120 4.22±3.11 7.35±5.54 5.345 0.000 0.50±0.25 0.20±0.11 12.032 0.000對照組 120 4.21±3.08 5.13±4.56 1.792 0.074 0.52±0.24 0.49±0.16 1.139 0.256

3.3.2 兩組移植取消情況比較

觀察組中因宮腔積液未消失而取消移植的20例,宮腔積液改善而進行移植的 100例,移植取消率為16.7%;對照組中因宮腔積液未消失而取消移植的 40例,宮腔積液改善而進行移植的 80例,移植取消率為33.3%。兩組移植取消率比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組移植取消情況比較 （例）

3.3.3 兩組妊娠情況比較

觀察組進行移植的100例患者中生化妊娠的有63例,臨床妊娠的有57例;生化妊娠率為63.0%,臨床妊娠率為57.0%。對照組進行移植的80例患者中生化妊娠的有 42例,臨床妊娠的有 38例;生化妊娠率為52.5%,臨床妊娠率為 47.5%。兩組生化妊娠率和臨床妊娠率比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組妊娠情況比較 （例）

3.3.4 兩組早期流產和宮外孕情況比較

觀察組臨床妊娠的 57例患者中出現早期流產的有10例,宮外孕有4例;早期流產率為17.5%,宮外孕率為7.0%。對照組臨床妊娠的38例患者中出現早期流產的有14例,宮外孕有8例;早期流產率為36.8%,宮外孕率為21.0%。兩組早期流產率和宮外孕率比較,差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組早期流產和宮外孕情況比較 （例）

4 討論

宮腔積液指子宮內存在不同性質的液體,液體可能為積血、積膿或積水[3]。宮腔積液分為生理性宮腔積液和病理性宮腔積液,病理性的宮腔積液主要病因有生殖道畸形、子宮的惡性病變、子宮內膜癌、宮腔粘連等。輔助生殖技術中,宮腔積液的發生率為2.95%～8.20%[4],其發生的主要原因是宮腔感染、宮腔粘連、超促排后卵巢過度刺激癥以及剖腹產后疤痕子宮引起的憩室。子宮附件無論在超生理激素水平下產生大量積液,還是因炎性刺激產生保護性積液,都會對子宮宮腔形成浸潤甚至包裹[5-7]。子宮內膜被炎性物質或水分刺激,使得宮腔微環境改變,子宮內膜的容受性下降[8-10]。胚胎著床的成功與否很大程度上取決于胚胎與可容受性子宮內膜之間的相互作用,即雙方建立“對話”機制,胚胎才可以在子宮內膜中正常著床[11-13]。因而子宮內膜容受性的下降就會大大降低胚胎移植成功率[14]。

戴芳芳等[15]認為 IVF-ET中宮腔積液主要見于輸卵管因素,多囊卵巢綜合征,宮腔因素等,而且宮腔積液的出現時機及積液量對于妊娠結局也有重大影響。目前對于IVF-ET胚胎移植周期中宮腔積液的處理,西醫沒有有效的治療方案,以本中心的失敗案例分析,若在胚胎移植術前仍有宮腔液區,考慮到胚胎的寶貴,醫生將和患者溝通取消本次移植周期,等待下次月經的第 2天再進入移植周期準備內膜,所以給患者的心理和經濟上都帶來一定的負擔。王曉濤等[16]采用壽胎丸加味加地屈孕酮配合穴位貼敷治療早孕合并宮腔積液患者的總有效率高于單純西藥,可以減少宮腔積液及減輕臨床表現,效果顯著。本研究結果顯示,針刺八髎穴治療凍胚移植患者宮腔積液患者的子宮內膜厚度、APD值明顯減小,移植取消率更低,治療天數減少,具有臨床指導意義。

宮腔積液可歸屬于中醫學“帶下病”的范疇,《傅青主女科》記載有“夫帶下俱是濕癥”,劉完素《素問玄機原病式熱類》認為“故下部任脈濕熱甚者,津液涌溢而為帶下”。其主要病機在于濕邪傷及任帶二脈,任脈不固,帶脈失約。八髎穴是上、次、中、下髎左右八穴的總稱,歸屬足太陽膀胱經,在現代臨床應用中較為廣泛,對于骨骼運動系統、生殖系統疾病及泌尿系統疾病有較好的療效。八髎穴在婦科方面的主治古代就有記載[17-19],如《類經圖翼》提到“上髎,主治婦人陰中癢痛,赤白帶下”,《銅人腧穴針灸圖經》中論述“中髎,治婦人絕子帶下,月事不調”,《針灸甲乙經》記載“女子下蒼汁不禁,赤瀝,陰中癢痛,少腹控?,不可俯仰,下髎主之……腸鳴泄注,下髎主之”。八髎穴具有調經理氣、強腰壯腎、活血化瘀的功效。針刺八髎穴可以起到溫補腎陽的作用,腎陽之火充裕,陰陽調和,沖任有序,則濕邪長驅,精血充盈胞宮。現代醫學認為次髎、中髎、下髎深部的骶2～骶4神經的分布于子宮、陰道及輸卵管[20]。因此刺激八髎穴可以直接刺激淺部和深部的神經纖維,通過對傳出和傳入神經的刺激作用調節盆底部臟器功能[21]。針刺能夠調節內分泌系統和卵巢微環境,增加子宮內膜的血流供應,提高子宮內膜容受性[22-25]。林彤等[26]發現 IVF助孕中宮腔積液及內膜薄的患者,經中藥保留灌腸及微波治療后,受精率及臨床妊娠率不受影響。本研究結果顯示,針刺八髎穴治療凍胚移植患者的宮腔積液可促進宮腔積液的吸收,改善胚胎移植的結局。

本研究主要治療在冷凍胚胎移植中因宮腔粘連術后、子宮內膜炎和子宮憩室引起的宮腔積液患者。研究發現使用長針針刺八髎穴,針刺得氣后,使針感放射至患者盆底部,增加盆腔器官的血液循環,促進宮腔內炎性物質及水分的吸收,改善子宮的微環境和子宮內膜的容受性,增加了胚胎的著床率[27]。在臨床觀察中發現,針刺八髎穴對各種方案準備內膜引起的宮腔積液都能起到良好的治療作用。由于樣本量較少,對于針刺治療的天數和療效的相關性還需進一步研究。

綜上所述,針刺八髎穴可促進凍胚移植患者宮腔積液的吸收,改善胚胎移植結局,療效優于中藥治療。