老年腹腔鏡結直腸癌手術肺保護性通氣策略對氧合功能及血清炎癥介質的影響

卓恩挺 王連臣 陳旭

(海南省第三人民醫院，海南 三亞 572000)

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，隨著老齡化的不斷增長，發病率也呈逐年增加趨勢，嚴重威脅人們生命健康〔1,2〕。目前，外科手術仍為結直腸癌主要治療手段，隨著腹腔鏡手術的不斷發展，由于具有創傷小、疼痛輕、康復快等特點，廣泛應用于臨床〔3,4〕。但腹腔鏡結直腸癌手術仍存在局限性，認為其原因可能與氣腹和體位相關，頭位30體位和長時間二氧化碳(CO2)氣腹對呼吸系統和循環系統產生明顯影響，從而導致圍術期缺氧及肺不張的發生風險增加〔5,6〕。本研究旨在探討肺保護性通氣策略對老年腹腔鏡結直腸癌手術患者血清炎癥介質和氧合功能影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選自海南省第三人民醫院于2017年2月至2020年2月收治的老年腹腔鏡結直腸癌手術患者86例。納入標準：①均行腹腔鏡手術，且患者術前心肺功能正常；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；③臨床資料完整；④獲得知情同意。排除標準：①低蛋白血癥、營養不良者；②嚴重肝腎功能異常者；③肺功能異常者；④術中循環功能異常者；⑤精神疾病者。隨機分為觀察組與對照組各43例。觀察組男25例，女18例；年齡65～76歲，平均(70.32±3.15)歲；體重指數(23.72±1.35)kg/m2；ASA分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級17例；腫瘤類型：結腸癌24例，直腸癌19例。對照組男26例，女17例；年齡65～78歲，平均(70.93±3.41)歲；體重指數(23.65±1.47)kg/m2；ASA分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級16例；腫瘤類型：結腸癌25例，直腸癌18例。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法 兩組均行腹腔鏡結直腸癌手術，術前充分禁飲、禁食，入室后，開放外周靜脈通路，常規監測脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創血壓(BP)和心電圖(ECG)。

麻醉誘導：靜脈依次注射0.5 mg阿托品、濃度為0.4 μg/kg舒芬太尼、濃度為0.2 mg/kg順式阿曲庫銨、濃度為0.3 mg/kg依托咪酯。麻醉維持：采用靜吸復合麻醉，吸入1%～2%七氟烷，靜脈持續輸注速度為0.05～0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼和0.1～0.15 mg/(kg·h)順式阿曲庫銨，術中按照患者情況調整瑞芬太尼和七氟烷使用量，必要時使用血管活性藥物，維持循環穩定，按照肌松檢測儀調整肌松使用量，于腹腔沖洗關腹腔前停止輸注。維持術中BIS值40～60。

通氣方案：麻醉誘導后開始機械通氣，兩組均采用容量控制模式，潮氣量8 ml/kg、呼吸頻率12次/min、呼吸比1∶2、氧流量2 L/min、吸入氧濃度60%。兩組術中呼吸比和吸入氧濃度不進行調整。建立人工氣腹后，觀察組患者潮氣量改為6 ml/kg、呼吸頻率12次/min，加用5 cmH2O呼氣末正壓，且每隔30 min進行一次肺復張控制通氣，術中氣道控制10～25 cmH2O，呼吸末二氧化碳維持30～40 mmHg；對照組患者潮氣量改為6 ml/kg、呼吸頻率15～18次/min控制通氣，術中氣道控制10～25 cmH2O，呼吸末二氧化碳維持30～40 mmHg。人工氣腹結束后兩組均恢復氣腹前通氣模式，并且患者拔管后行面罩吸氧，氧流量改為6 L/min，至離開麻醉恢復室。

1.3觀察指標 (1)觀察兩組術中一般情況，包括失血量、手術時間、肺順應性和氣道峰壓；(2)觀察兩組不同時刻炎癥介質變化，包括白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)和IL-8，分別于麻醉誘導前(T0)、氣腹開始后30 min(T1)和氣管導管拔除后10 min(T2)采集外周靜脈血3 ml，以3 000 r/min半徑10 cm，離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定IL-6、CRP和IL-8水平；(3)觀察兩組不同時刻氧合指標變化，包括動脈氧分壓(PaO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和肺泡動脈血氧分壓差〔P(A-a)DO2〕，分別于麻醉誘導前(T0)、氣腹開始后30 min(T1)和氣管導管拔除后10 min(T2)測定；(4)觀察兩組呼吸系統并發癥發生情況。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中一般情況比較 觀察組肺順應性明顯高于對照組，而氣道峰壓明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中一般情況比較

2.2兩組不同時刻炎癥介質變化比較 兩組T0時刻血清IL-6、CRP和IL-8水平比較無明顯差異(P>0.05)；兩組T1和T2時刻血清IL-6、CRP和IL-8水平較T0時刻顯著升高(P<0.05)；觀察組T1和T2時刻血清IL-6、CRP和IL-8水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時刻炎癥介質變化比較

2.3兩組不同時刻氧合指標變化比較 兩組T0時刻PaO2、SpO2和P(A-a)DO2比較無明顯差異(P>0.05)；兩組T1和T2時刻PaO2和SpO2較T0時刻明顯降低，而P(A-a)DO2較T0時刻明顯升高(P<0.05)；觀察組T1和T2時刻PaO2和SpO2明顯高于對照組，而P(A-a)DO2明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時刻氧合指標變化比較

2.4兩組術后呼吸系統并發癥比較 觀察組術后呼吸系統并發癥(肺部感染1例、低氧血癥2例，總發生率6.98%)明顯少于對照組(肺部感染4例、肺不張1例、低氧血癥5例，總發生率23.26%；χ2=4.441，P<0.05)。

3 討 論

目前，隨著腹腔鏡手術的不斷發展，廣泛應用于外科手術方法，由于腹腔鏡手術具有微創、小瘢痕、快康復、輕疼痛及住院時間短等特點，成為多系統手術首選〔7～9〕。但研究發現，腹腔鏡手術由于術中有時為獲得充分的手術操作范圍和清晰的手術視野，通常需達到某特定的方式和狀態，且會對患者產生部分不良影響〔10,11〕。如術中很多操作需頭低腳高體位和術中必須應用CO2氣腹，尤其對處于麻醉狀態下循環和呼吸系統產生部分不良反應，其對呼吸系統反應主要包括氣道阻力升高、胸肺順應性下降、功能殘氣量減少、肺換氣和通氣功能受損，甚至可造成CO2蓄積、氧合功能下降及通氣血流比例失調，且氣道峰壓上升，導致機械性肺損傷；同時采用頭低腳高體位使腹內器官向頭側移位造成膈肌上移，造成肺順應性下降30%～50%。由此可見，在手術過程中不僅需保持平衡的血流動力學，同時還需保證患者氧合和通氣量，避免肺泡塌陷和過高的氣道壓。

常規通氣策略主張大潮氣量通氣短時間內可導致老年患者術中氣道阻力增加，肺不張的發展及肺順應性降低損害加重。肺保護性通氣策略主要是給予適當呼氣末正壓、定時肺復張及小潮氣量等方式重新開放萎陷的肺泡，改善肺功能，維持氧供，降低呼吸機相關性肺損傷及降低死亡率的呼吸支持策略。小通氣量通氣對健康肺無明顯益處，并且單純小潮氣量肺通氣時會導致肺泡塌陷，肺血管內皮細胞被破壞及肺泡毛細血管內蛋白滲出增多〔12〕。定時肺復張主要是在機械通氣過程中通過持續給予一定時間相比于常規平均氣道壓高的壓力，從而增大功能殘氣量，復張萎陷的肺泡，進一步維持肺順應性以及降低P(A-a)DO2，可明顯改善機體氧合功能〔13,14〕。此外，適當呼吸末正壓可抵消腹腔鏡術中人工氣腹對膈肌的影響，避免肺泡萎陷，確保呼氣末肺泡的相對開放，增強胸廓及肺的順應性，增強機體氧合功能〔15〕。本研究提示肺保護性通氣策略可改善患者氧合功能、降低術后呼吸系統并發癥。

研究報道顯示，炎癥因子在機械性肺損傷發病中具有重要作用〔16〕。當肺泡上皮細胞受機械牽拉等刺激后，則會導致多種炎癥介質釋放，如IL-6、CRP和IL-8。中性粒細胞和巨噬細胞活化后會產生非常多的彈性蛋白酶和膠原酶，且會釋放大量活性氧，這些物質均會使得血管內皮細胞和肺泡上皮細胞受破壞，造成肺組織損傷。本研究提示肺保護性通氣策略可減輕圍術期炎癥反應。

綜上，肺保護性通氣策略對老年腹腔鏡結直腸癌手術患者效果良好，可減輕圍術期炎癥反應，改善患者氧合功能，增加通氣效率。