PTGD治療老年急性膽囊炎的臨床療效

謝軍 余永強 王洪劍 劉臣臣 劉剛

(安徽醫科大學 1第一附屬醫院放射科，安徽 阜陽 230022；2附屬阜陽人民醫院影像中心)

急性膽囊炎是臨床常見的急腹重癥，同時是由于細菌感染或膽囊管阻塞而引起，好發于老年人，典型癥狀為右上腹陣發性絞痛或觸痛，可觸及膽囊肥大和腹肌強直，可伴有發熱、黃疸等癥狀〔1，2〕。近年來隨著人口老齡化加快和飲食結構的改變，老年急性膽囊炎的發病人群明顯上升〔3〕。大多患者合并其他系統慢性疾病或處于創傷應激狀態,既往臨床治療急性膽囊炎以開腹手術為主，但存在手術創傷大、術中出血多、治療后恢復慢等缺點，隨著腹腔鏡膽囊切除術有效降低了手術創傷，但二氧化碳氣腹加重了治療后肺炎、氣胸等不良事件的發生〔4〕。上述兩種方法處理此類患者醫療風險較高。近年來隨著微創技術的不斷進步，經皮經肝膽囊穿刺引流(PTGD)在急性膽囊炎的療效逐漸受到廣大醫師的認可〔5〕。尤其PTGD經數字減影血管造影(DSA)的C臂CT引導，通過引流的方式降低膽囊壓力，操作簡便且創傷小，手術時間短，在老年急性膽囊炎的治療中具有可行性〔6〕。本研究擬分析PTGD治療老年急性膽囊炎患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年5月在安徽醫科大學附屬阜陽人民醫院收治的51例老年急性膽囊炎患者，其中男24例，女27例，年齡60～93歲，平均(78.31±8.13)歲，急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分19～30分，平均(24.38±3.10)分，其中惡心嘔吐47例、發熱51例、右上腹刺激征25例；合并疾病包括糖尿病3例、再生障礙性貧血1例、冠心病7例、腦梗死5例、急性創傷2例、重癥胰腺炎3例、合并其他系統腫瘤4例。納入標準：①經上腹部CT檢測確診為急性膽囊炎，符合急性膽囊炎的診斷標準〔7〕；②符合PTGD的治療指征；③患者對本研究知情，自愿簽訂同意書；④年齡65～93歲，男女不限。排除標準：①慢性膽囊炎、疑似膽囊惡性腫瘤者；②外膽總管狹窄或擴張者；③伴有急性心血管時間、腦血管事件、膽囊穿孔、腹膜炎等急重癥；④機體主要器官心、肝、肺、腎等嚴重功能不全；⑤嚴重內分泌系統、免疫系統病變；⑥治療禁忌史；⑦既往上腹部手術治療史；⑧病歷資料不完整者；⑨全身生命體征不穩定，意識障礙。

1.2方法 治療前檢查血常規白細胞計數(WBC)、粒細胞百分比，肝功能，C反應蛋白(CRP)，血壓，心率，計算休克指數。治療前CT根據密度看有沒有穿孔，出血。引導：DSA的C臂CT(機型：西門子Artis-Zee、GE IGS530型)聯合透視。治療操作：常規右上腹部消毒鋪巾，DSA 的C臂CT功能重建選擇穿刺點。穿刺點常規消毒鋪巾，穿刺點局麻后透視下根據DSA的C臂CT圖像調整角度使用COOK 21G千葉針經皮經肝穿刺膽囊，穿刺后回抽有膽汁或血液抽出，回抽膽汁20 ml，再注入1∶1非離子造影劑和生理鹽水10 ml，再入穿刺導絲，再使用DSA的C臂CT功能重建驗證穿刺經肝臟長度、進膽囊位置及角度，經導絲引入COOK 5F擴張鞘，退導絲及內鞘，經外鞘回抽膽汁20 ml，回抽后引入泥鰍導絲退外鞘并保留泥鰍導絲，快速引入COOK 8F引流導管，并內外固定，固定后經引流管完全抽出感染膽汁，并使用生理鹽水多次沖洗。沖洗后注入30 ml 1∶1非離子造影劑與生理鹽水混合液，注入后再次使用DSA的C臂CT功能驗證引流管位置和有無造影劑經穿刺點或穿孔漏出。造影后外接防返流引流管。治療后觀察血常規、CRP、心率、血壓、休克指數、肝功能。

1.3觀察指標 記錄全部患者的治療基本情況，包括治療時間、失血量、治療后抗生素使用時間；于治療前24 h和治療后24 h采集患者肘正中靜脈血3～6 ml，經常規抗凝處理后，3 000 r/min離心15 min后，采集上層清液，在全自動酶標儀(博科BIOBASE-EL10C型)上采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗測定血清中CRP、白細胞介素(IL)-6水平，運用自動血細胞分析儀(英諾華HB-7021型)測定血清WBC水平。于治療前24 h和治療后24 h，運用視覺模擬評分法(VAS)對患者的主觀疼痛程度進行評估，選取10 cm的刻度尺，0端為完全無痛，10端為極度疼痛，患者自評疼痛程度。記錄全部患者治療后體溫恢復時間、白細胞恢復時間、肛門首次排氣時間、固體食物進食時間。記錄治療期間嚴重并發癥、中轉開腹例數及死亡例數。

1.4統計學處理 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1治療情況 51例患者治療時間(35.92±9.83)min、失血量(23.76±5.10)ml，治療后抗生素使用時間(3.99±1.06)d。

2.2炎癥因子 治療后24 h，患者CRP、IL-6、WBC水平顯著低于治療前24 h水平(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后主要炎癥指標比較

2.3疼痛程度 治療后24 h，患者VAS評分〔(2.48±0.71)分〕低于治療前24 h〔(7.12±1.80)分〕，差異有統計學意義(t=19.851,P=0.000)。

2.4治療后恢復情況 51例患者體溫恢復時間(3.20±0.98)h、白細胞恢復時間(8.71±2.35)h、肛門首次排氣時間(23.84±5.37)h、固體食物進食時間(87.62±20.46)h。

2.5安全性 51例患者住院期間拔管4例，47例帶管出院，39例1～6個月后拔除引流管，6例擇期進行腹腔鏡膽囊切除術，手術效果良好。治療后出現并發癥4例(7.84%)，其中肺部感染4例、腹瀉1例、膽道出血1例；中轉開腹1例(1.96%)；死亡2例(3.92%)，其中1例死于治療后肺部感染、1例死于心力衰竭。

3 討 論

老年急性膽囊炎具有發病急、進展快、病情重等特點，由于患者抵抗力較差，疼痛和創傷耐受能力較差，若不及時有效救治，可導致膽囊穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎、胰腺炎等嚴重并發癥的發生，尤其是合并基礎疾病的老年患者治療期間死亡率更高〔8〕。因此對于老年急性膽囊炎的治療，不僅要重復考慮手術的徹底性，還應重視手術的安全性，最佳目的是降低治療后并發癥的發生〔9〕。

膽囊切除術是急性膽囊炎治療最有效的治療手段，隨著腹腔鏡技術的普遍運用，但由于急性膽囊炎發作時膽囊會充血增大，還會出現膽囊黏膜壞死、囊壁缺血、周圍組織粘連等情況，腹腔鏡膽囊切除術治療后中轉開腹和并發癥的發生率依然較高〔10-11〕。有研究報道，伴有高危因素的老年急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生率可高達40%～60%〔12〕。

急性膽囊炎患者機體處于炎癥狀態，手術操作可進一步加重機體的免疫應激反應，誘導單核巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞產生大量的炎癥因子，在治療前和治療后均呈現出高表達〔13〕。CRP是炎癥反應的特異性標志物，在細菌感染后和組織細胞損傷后呈高表達，能激活補體，增強吞噬細胞功能，與膽囊炎的病情嚴重程度呈正相關〔14〕。IL-6是重要的促炎因子，可促使肝細胞分泌急性反應蛋白，促進炎癥反應發展〔15〕。WBC可反映機體白細胞的活躍程度，細菌感染、組織損傷、手術創傷均可引起WBC水平升高〔16〕。本研究結果表明PTGD能有效控制急性膽囊炎的炎癥反應，對改善預后具有積極意義。

隨著微創技術的進步和推廣，PTGD在老年急性膽囊炎中的運用逐漸受到廣大醫患的認可〔17〕。有研究證實，PTGD治療急性膽囊炎是安全、有效的，可明顯降低手術引起的創傷和并發癥，降低治療后并發癥的發生〔18〕。本研究選用DSA 的C臂CT引導進行PTGD，能清晰直觀地顯示膽囊的病情狀態和穿刺針的進針點、深度、角度、進針線路等，尤其對關鍵的針尖位置進行直觀顯示，有助于提高PTGD的準確率。PTGD的優勢表現為通過迅速引流，有效減輕膽囊壓力，降低膽汁的毒性作用，迅速緩解臨床癥狀；同時進行局部麻醉，降低麻醉引起的并發癥；抽取膽汁進行病原菌培養，可為抗生素的選用提供醫學證據；還能為部分患者避免治療的創傷。

綜上，PTGD能有效改善老年急性膽囊炎患者的臨床癥狀，能有效降低機體炎癥反應，安全性良好。