老年腹腔鏡下直腸癌根治術中保留左結腸動脈第三站淋巴結清掃對吻合口血流灌注的影響

臧峰 宋志超 鄒浩 宋敏 張衛(wèi)

(1淄博市第一醫(yī)院肛腸外科，山東 淄博 255200；2上海長海醫(yī)院肛腸外科)

腹腔鏡下直腸癌根治術較傳統(tǒng)開放手術而言具有創(chuàng)傷小、圍術期并發(fā)癥少及術后康復快等諸多優(yōu)點，且遠期療效幾乎可媲美開放手術，是當前外科治療直腸癌的首選手段〔1〕。術中對腸系膜下動脈(IMA)根部第三站淋巴結的清掃是影響腹腔鏡直腸癌根治術徹底性及臨床預后的關鍵步驟，但關于IMA的高位結扎與低位結扎之爭一直尚無定論〔2〕。部分學者認為，不保留左結腸動脈(LCA)的高位結扎IMA的手術難度較保留LCA的低位結扎更低，且能夠獲得更徹底的淋巴結清掃，以期獲得更高的5年生存率，這一技術也在臨床中應用較多；而另一部分學者則支持低位結扎IMA，主要論據(jù)為保留LCA可減少對遠端結腸血供的影響，從而降低吻合口漏發(fā)生風險〔3,4〕。雖然保留與不保留LCA各具優(yōu)劣，但對遠端結腸及吻合口血供的影響目前尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，大量回顧性分析或薈萃分析亦未獲得明確答案。本研究通過檢測結腸邊緣動脈弓壓力(MASP)、動脈收縮期最大流速(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)來評估吻合口血流灌注情況，旨在評價老年腹腔鏡下直腸癌根治術中保留LCA并第三站淋巴結清掃術是否能夠在獲得充分第三站淋巴結清掃的同時，解決遠端結腸及吻合口血供不足的問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2018年1月在淄博市第一醫(yī)院外科住院并擇期行腹腔鏡下直腸癌根治術的老年患者80例。納入標準：①術前腸鏡檢查、病理活檢診斷為直腸癌，且術后病理檢查確診；②術前CT檢查證實為單發(fā)性癌灶且可接受根治性切除治療；③直腸癌為患者的初發(fā)惡性腫瘤；④病灶下緣與肛緣的距離為3～20 cm；⑤年齡60～80歲；⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，能夠耐受全麻及腹腔鏡手術。排除標準：①術前及術中發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉移、腹腔廣泛性種植轉移者；②術前行放療、化療或接受激素治療者；③既往腹部手術史或外傷史者；④因各種原因行急診手術者(不包括因術后并發(fā)癥而行急診手術)；⑤體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2的過度肥胖者；⑥術中無法將乙狀結腸展開行直腸切除斷端吻合而轉行其他術式者。入選患者及其家屬均事先知悉手術方法并簽署知情同意書。本次研究設計獲得醫(yī)院倫理委員會審核且批準通過。采用完全隨機法分為保留LCA組(保留組)與不保留LCA組(不保留組)，各40例。兩組年齡、性別、BMI、ASA分級、合并癥、腫瘤長徑、腫瘤距肛緣距離、術前TNM分期及術前血清癌胚抗原(CEA)>5 μg/L率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法 兩組均在氣管插管全麻下手術?；颊呷☆^低腳高右側傾斜15°分腿位。

1.2.1保留組 經(jīng)臍孔上0.5～1.0 cm建立10 mm觀察孔，建立12～14 mmHg CO2氣腹；經(jīng)雙側骼前上棘與臍連線的中外1/3部位分別建立5和10 mm戳孔置入Trocar，并于雙側鎖骨中線平臍下1 cm左右建立10和5 mm戳孔置入Trocar。入腹后全面探查盆腹腔情況，找IMA及腸系膜下靜脈解剖標識，于乙狀結腸系膜與后腹膜返折部位以超聲刀打開后腹膜，經(jīng)Toldt筋膜前間隙進行游離直至IMA根部。沿IMA走行將血管表面組織剝離以實現(xiàn)血管裸化，顯露LCA根部。沿LCA走行進行血管裸化處理至與腸系膜下靜脈(IMV)交叉部位，部分患者可顯露由LCA發(fā)出的乙狀結腸動脈(SA)分支。清掃IMA右側、IMV左側、IMA根部與LCA之間的組織及淋巴結，包含完整第三站淋巴結。保留LCA，在IMA發(fā)出的LCA交叉部位下1 cm處結扎并切斷IMA，并將發(fā)自LCA的SA結扎并切斷。按 全直腸系膜切除術(TEM)原則完成直腸前切除術，要求直腸切緣與腫瘤距離≥3 cm，近切緣與腫瘤距離8 cm。吻合異常結腸與直腸斷端或肛管，根據(jù)術中情況選擇性游離結腸脾曲與降結腸，確保近端結腸吻合口無張力。經(jīng)臍下腹正中建立5～8 cm切口，打開系膜后將SA游離并結扎，以保留發(fā)出自結腸動脈、LCA并延續(xù)至直腸上動脈的結腸動脈。經(jīng)腫瘤上方10 cm左右安裝測壓裝置至邊緣動脈弓血管內，以結扎線固定，測定外周動脈壓(SP)及結腸邊緣動脈弓壓力(MASP)。完成測壓后完整切除直腸腸管及系膜。置入砧板固定切除后的近端腸管，恢復氣腹并經(jīng)肛門置入吻合器，在腔鏡下完成吻合。術中根據(jù)具體情況決定是否行預防性回腸末端造口，如行預防性造口則于術后3～6個月回納。術畢，留置吻合口引流管及肛管，逐層關閉腹腔。

1.2.2不保留組 體位及戳孔、入腹探查、打開后腹膜及IMA游離方法同保留組。游離至IMA根部后，于腹主動脈發(fā)出1 cm部位結扎IMA，再向左側延伸游離并切斷腸系膜下靜脈系膜，完成第三站淋巴結清掃。經(jīng)臍下腹正中建立5～8 cm切口，取出游離的腸管及相應系膜，打開系膜后游離結扎LCA及SA，保留結腸動脈弓，測壓方法及吻合方法同保留組。

1.3術后處理 術后均常規(guī)接受營養(yǎng)支持、抗感染治療等。術后6 d復查腹部CT明確腹腔內及吻合口情況。TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期患者術后接受規(guī)范化化療，即奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化療，14 d為1個周期，連續(xù)化療4個周期。

1.4觀察指標 (1)血供檢查：術中兩組均在術中記錄MASP，并在結扎IMA前、結扎后立刻及術畢采用彩色多普勒超聲檢測邊緣動脈收縮期最大流速(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)，并以血管夾將IMA根部夾閉后重復測量，操作均由同一名醫(yī)生完成。(2)術中情況：統(tǒng)計手術時間、術中出血量、下切緣距離、預防性造口率、殘端缺血性改變率。(3)術后病理：腫瘤侵犯腸壁深度、清掃淋巴結總數(shù)、IMA根部淋巴結數(shù)及其陽性率、環(huán)周切緣陽性率。(4)術后恢復情況：首次肛門排氣時間、腹腔引流量、腹腔引流管置管時間、住院時間及術后并發(fā)癥，術后并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口漏、排尿功能障礙、性功能障礙及低位前切綜合征(LARS)等。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗，χ2或Fisher確切概率檢驗。

2 結 果

2.1兩組邊緣動脈血流狀況比較 兩組均順利完成手術，無中轉其他術式病例。保留組MASP顯著高于不保留組(P<0.05)；IMA結扎后，兩組邊緣動脈PSV、EDV均有不同程度降低，術畢時均有所回升且保留組IMA結扎后和術畢始終顯著高于不保留組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組邊緣動脈血流比較

2.2兩組術中及術后情況比較 兩組手術時間、術中出血量、下切緣距離、術中預防性造口比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但不保留組術中4例殘端缺血性改變，顯著高于保留組(P<0.05)。兩組術后病理(腫瘤侵犯腸壁深度、淋巴結清掃情況、切緣陽性率)比較均無明顯差異(P>0.05)。兩組術后引流管置管時間、住院時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，保留組肛門排氣時間較不保留組顯著縮短(P<0.05)，且保留組術后吻合口瘺及LARS發(fā)生率顯著低于不保留組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術中及術后情況比較

1)Fisher確切概率檢驗

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術中，清掃IMA下第三站淋巴結直接影響者術后病理分期、術后治療及遠期預后，但在IMA處理中是否保留LCA尚未達成明確共識。目前，大部分學者在腹腔鏡直腸癌根治術中選擇對IMA進行高位結扎，即不保留LCA而直接于IMA的腹主動脈發(fā)出后1 cm部位左右進行結扎，以實現(xiàn)第三站淋巴結的廓清，且操作相對簡便，便于術后獲得準確的病理分析。但左半結腸下段、乙狀結腸、直腸中上段血供主要由IMA及發(fā)自腸系膜上動脈的邊緣血管弓所提供，不保留LCA的高位結扎IMA可導致遠端結腸及吻合口血供明顯減少〔5〕。約5%的人群存在結腸中動脈左支與LCA升支吻合部位缺如，43%存在脾曲處邊緣動脈吻合缺如，高位結扎IMA可導致降結腸血供不足而誘發(fā)腸管血運障礙甚至腸管缺血性壞死，且容易導致結腸袋消失而導致左半結腸的大蠕動功能減弱甚至消失，損害患者的排便功能，誘發(fā)LARS〔6,7〕。近年來，越來越多學者主張在腹腔鏡直腸癌根治術中行IMA低位結扎并第三站淋巴結清掃，即保留LCA實施直腸癌D3清除術，以更好地保護遠端結腸及吻合口血流灌注，但既往多依靠遠端結腸波動情況、遠端結腸及吻合口顏色變化等進行評價，仍缺乏客觀評價指標。

MASP是近年來提出的評價遠端結腸及吻合口血供的敏感指標之一，主要受年齡、SP、遠端結腸長度(DCL)及手術方式的影響。楊曉曄等〔8〕其研究表明MASP越低則吻合口瘺發(fā)生風險越高。提示在老年腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA第三站淋巴結清掃可能更有利于保護遠端結腸及吻合口血供。不保留LCA對腸管血流具有明顯的影響，而保留LCA對遠端結腸及吻合口血流灌注的影響較小，隨著時間的推移可逐步恢復，減少邊緣動脈及吻合口供血不足的問題，考慮為保留LCA及其上行分支有關。Seike等〔9〕在結扎IMA前后采用彩色多普勒超聲檢測直腸斷端血流灌注情況顯示，結扎后腸管斷端的血供分數(shù)較結扎前大幅度降低，且其降低趨勢與年齡密切相關，年齡越大者術后血供分數(shù)下降越明顯。Komen等〔10〕采用無創(chuàng)激光多普勒檢測儀檢測結腸癌手術前后近端結腸殘端血供顯示，保留LCA患者術后結腸殘端血供較不保留LCA者具有明顯優(yōu)勢，這與本研究相符。既往主張在腹腔鏡直腸癌根治術不保留LCA而行IMA高位結扎主要是基于第三站淋巴結廓清較保留LCA更為徹底。但近年來有諸多研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA幾乎不會降低第三站淋巴結清掃數(shù)，且可獲得與不保留LCA的高位結扎IMA相當?shù)臒o病生存期、5年及10年總生存率，且不增加腫瘤復發(fā)轉移率〔11,12〕。本研究與駱洋等〔13〕報道基本一致。認為無論是高位還是低位結扎IMA均可獲得直腸癌根治效果。還有學者提出，改良手術路徑(如經(jīng)頭側中間入路等)能夠為保留LCA第三站淋巴結清掃提供便利，但仍需進一步研究〔14〕。韓玉棟等〔15〕研究亦顯示，保護直腸血流灌注更有利于改善LARS，促進術后腸道功能的恢復。

吻合口瘺是直腸癌根治術后早期常見、嚴重并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為2.6%～19.0%〔16,17〕。吻合口瘺可導致術后住院時間延長，增加再次手術甚至死亡風險，遠期還可能誘發(fā)吻合口狹窄及排便功能障礙等，且可影響術后放化療的開展，從而增加腫瘤復發(fā)轉移風險〔18〕。吻合口瘺的發(fā)生影響因素較多，與男性、肥胖、年齡、血管病變、腫瘤距肛緣距離、術前放療、吻合口血供等有關，其中，吻合口張力過大及吻合口血供不足是其主要因素〔19〕。老年患者常因合并高血壓、糖尿病、微血管病變者往往因機體處于高凝狀態(tài)或出現(xiàn)末梢循環(huán)障礙，更容易形成血栓，不保留LCA時吻合口血流灌注更容易受到影響，從而增加吻合口瘺的發(fā)生率〔20〕。Hinoi等〔21〕大樣本回顧性研究顯示，保留LCA低位結扎IMA能夠顯著降低術后吻合口瘺的發(fā)生率。本研究結果與吳傳福等〔22〕、張魯陽等〔23〕報道相符，進一步表明保留LCA的低位結扎IMA更有利于保護直腸殘端血供，可能是由于保留了LCA及其升支可減少了對遠端接長及吻合口血供的影響。但吻合口瘺多在術后8 d左右檢出，IMA結扎所致血流變化是否為長期性或永久性的，有必要進行術后血流監(jiān)測。