經跗骨竇切口與傳統L形切口治療老年人跟骨骨折臨床療效及安全性的比較

關玉龍 呂春娥 趙曉亮 李華 王泉 劉艷輝

(衡水市人民醫院手足外科，河北 衡水 053000)

跟骨骨折臨床上發生率極高，大多為車禍、重物撞擊、高處跌落等所致，常見于20～40歲的青壯年人群〔1〕。主要表現為足跟迅速腫脹畸形、疼痛劇烈不能著地、皮膚出現瘀斑或水皰、步行困難等〔2〕。臨床上骨折塊移位≥2 mm的骨折，保守治療效果差，切開復位內固定為首選〔3〕。傳統L型切口內固定治療，早年取得了良好療效，但對機體的創傷性較大。術后常見切口撕裂、邊緣壞死、高熱感染等多種不良反應〔4〕。老年骨折的患者基礎狀況較差，常合并冠心病、慢性阻塞性肺病等慢性病，難以承受大型手術，手術方式的選擇更需慎重。醫學診療技術蒸蒸日上，手術方式及內固定物出現了多元化的選擇，各種手術方式對同類型骨折的療效也大相徑庭。因此，如何選擇最佳治療方法成為醫者迫切解決的重要問題。經跗骨竇切口有限切開復位的手術方法切口較小，減少了受術部位的血液供應破壞，大幅度降低了術后切口不良反應發生率〔5，6〕。本研究旨在比較經跗骨竇切口與傳統L形切口內固定術治療老年人跟骨骨折的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年9月至2019年9月衡水市人民醫院確診并接受手術的66例跟骨骨折患者。隨機分為微創治療組和傳統治療組各33例。納入標準：①根據體格檢查和X線軸側位片、CT三維重建等影像學檢查等確診為跟骨關節內骨折者〔7〕；②骨折塊分離，移位≥2 mm者；③年齡60～80歲；④本次跟骨骨折前足部功能正常，無足跟疼痛、畸形、腫脹等癥狀；⑤凝血功能、心肺功能正常，能配合手術治療；⑥患者均明確此次臨床試驗內容，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①軟組織條件差，或足部皮膚嚴重感染者；②骨質疏松嚴重，無法耐受內固定術者；③對碘或麻醉藥物或其他手術藥物過敏者；④伴有嚴重心腦腎衰竭，或神經系統疾病下肢感覺功能障礙者；⑤足部先Z畸形或足功能常年較差者。剔除標準：①有精神障礙或語言障礙，難以配合隨訪，依從性較差者；②跗骨竇切口術中需改為傳統切口患者。該研究已經倫理學委員會批準。傳統治療組中男17例，女16例。年齡63～77歲，平均(70.75±4.29)歲。其中2例為雙側跟骨骨折，15例為左跟骨骨折，16例為右跟骨骨折。骨折原因：14例為高處跌落引發，15例為車禍導致，4例為重物撞擊所致。微創治療組男18例，女15例。年齡62～78歲，平均(70.63±4.37)歲。其中1例為雙側跟骨骨折，14例為左側跟骨骨折，18例為右側跟骨骨折。骨折原因：15例為高處跌落引發，16例為車禍導致，2例為重物撞擊所致。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術前處理 術前均予跟骨X線、CT等影像學檢查，確定跟骨骨折的位置及骨折情況。足部腫脹明顯者予冰袋冷敷、患肢墊枕置于高處、靜注或靜推利尿劑等方法，降溫、利尿、增加回心血量，從而達到消腫的目的，便于手術的定位及進行。

1.2.2手術方法 傳統治療組采用跟骨外側L形切口內固定術治療。協助患者取健側臥體位，行下肢神經阻滯麻醉。手術切口從跟骨外踝尖的上方3～5 cm處開始，沿跟腱前緣下行〔8〕。直切6～8 cm后行120°弧形轉折〔9〕，切口末端至小趾跖骨的基底部。切開包繞跟骨的皮膚、肌肉及軟組織，鈍性分離皮瓣，剝脫骨表面結締組織，充分暴露骨折線及關節面。整復跟骨的高度、寬度，透視鏡觀察復位情況。對位對線完成后，根據患者情況選擇合適的內固定物(接骨板)，謹慎完成置入操作，避免傷及血管神經；使用3枚克氏針在腓骨、距骨頸、舟骨位置進行固定〔10〕。仔細清創，切口放置引流管外接引流袋引流，細致縫合，彈力繃帶包扎。

微創治療組選用經跗骨竇切口插入接骨板內固定術治療。協助患者取健側臥體位，實施硬膜外麻醉或全身麻醉。切口自外踝尖下方0.5～1.0 cm開始，斜行直切4～6 cm，切口末端至第4跖骨基底〔11〕。緩慢分離皮膚、肌肉及軟組織，注意保護足部神經、腓骨肌腱。在跗骨竇骨間隙溝內進行分離，切斷距跟韌帶，做好標記以備縫合，充分暴露跟骰關節〔12〕。即時抽吸，在手術視野清晰的情況下撬撥復位治療。在載距突位置置入1.5 mm克氏針臨時固定，沿跟骨后端置入一枚4 mm克氏針，對跟骨進行高度及畸形復位〔13〕。透視鏡觀察復位情況，評估跟骨寬度、高度、跟骨結節角及跟骨交叉角。復位完成后，剝離外側皮膚與跟骨外側骨壁，再從跗骨竇切口插入合適的跟骨解剖型鎖定鋼板，螺釘固定〔14〕；拔除臨時固定的克氏針。仔細清創，切口放置引流管外接引流袋引流，細致縫合，彈力繃帶包扎。

1.2.3術后操作 術后兩組患者給予常規非甾體類抗炎藥(NSAIDs)類藥物進行解熱鎮痛。保持平臥體位，術肢墊枕置于高處(30°左右)，預防性使用抗生素抗感染。密切關注患者體溫、傷口情況及引流液性狀，及時更換傷口敷料。術后2～3 d后基本無引流液引出，此時可拔除足部引流管，X線軸位及側位片復查骨折處對位對線是否良好；術后2～3 w，傷口基本愈合，拆除足部縫線，患者可在護送下輕微移動；9～12 w后可在拐杖的幫助下下床負重行走，鼓勵病人進行早期功能鍛煉，主動進行踝關節及足趾的屈伸活動，后期可以適當加用輔助工具〔15〕。術后半年內禁止行高強度體力勞動，待跟骨骨折處骨痂形成，X線檢查顯示跟骨骨性愈合后才能負重。

1.3觀察指標 對照兩組術中及術后恢復情況、影像學報告。記錄術后足部評分標準(AOFAS)足功能評分及不良反應發生率，并進行分析。手術情況：對比兩組患者的手術時間、手術出血量及手術切口長度。影像學報告：記錄術前及術后1、3、6、12個月的跟骨高度、寬度、長度、跟骨結節關節角及跟骨交叉角，評價骨折是否復位良好。足功能評分〔16〕：選取AOFAS評分對足功能進行評估，分數0～100分，分數與足功能呈正相關。足功能≥90分為優；75≤足功能<90分為良；50≤足功能<75分為一般；功能≤49分為差。記錄兩組術前與術后1、3、6、12個月的足功能評分。不良反應：切口撕裂、皮膚邊緣壞死、高熱感染等，觀察記錄患者不良反應的發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 微創治療組與傳統治療組相比手術時間較短、手術出血量較少、手術切口較短，差異顯著(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療情況比較

2.2兩組影像學報告比較 兩組術后1、3、6、12個月跟骨高度、寬度、長度、跟骨結節關節角及跟骨交叉角等各指標與術前相比明顯改善(P<0.05)，組間比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后影像學報告比較

2.3兩組AOFAS踝-后足評分比較 術前兩組AOFAS評分無明顯差異(P>0.05)；術后1、3、6、12個月微創治療組AOFAS評分明顯高于傳統治療組(P<0.05)；兩組術后的AOFAS評分均較術前明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AOFAS踝-后足評分比較(分，

2.4兩組術后不良反應發生情況比較 微創治療組切口撕裂的發生情況與傳統治療組相比差異顯著(P<0.05)；兩組患者感染、皮膚邊緣壞死的發生情況無統計學意義(P>0.05)；兩組總不良反應發生率差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較〔n(%),n=33〕

3 討 論

跟骨是足縱弓的重要組成部分，由六個面、四個關節面和四溝五突組成。上接距骨，共同構成跟距關節以支撐人體的重量負荷，維持平衡，周圍包繞著大量的血管神經組織，維持足部的血液供應，且跟骨結節表面附著腓腸肌、比目魚肌、跖肌三條肌腱，共同維持踝關節的跖屈功能〔17〕。復雜的解剖結構和豐富的血液供應極大地增加了跟骨骨折治療的難度〔18〕。尤其是移位≥2 mm的跟骨關節內骨折，保守治療難以達到預期效果，且治療時間長，常伴不同程度的患足畸形及關節僵硬、功能減退，嚴重者下肢殘疾而失去日常自理能力。Hammou等〔19〕指出通過切開復位內固定的方法能有效重建跟骨的解剖結構。我國目前對骨折塊移位≥2 mm的跟骨骨折采用內固定手術的方法已實現統一意見，期望能盡量使跟骨結節角、跟骨交叉角恢復至正常狀態，關節面恢復平整，重新構建跟骨的正常的生理解剖結構〔20〕。

早年常使用傳統外側L形切口入路，符合跟骨外側的解剖特點，手術視野清晰，為內固定物的置入提供了方便路徑〔21〕。此外，操作者可注意到血管神經的位置，操作中避免觸碰，降低了足部神經損傷的概率，復位效果良好，但近年來研究發現，傳統外側L形切口入路創傷較大，廣泛剝離足部軟組織，破壞血液供應，容易發生切口撕裂、皮膚邊緣壞死、術后感染、踝部神經受損等不良反應，長期療效不佳，患者恢復緩慢〔22〕。微創技術的突飛猛進帶來了手術方式的發展，跗骨竇小切口術開始逐漸推進。跗骨竇位于跟骨后關節與前、中關節之間，是一條由后內通向前外的骨間隙溝。經跗骨竇入路切口置入內固定物治療，就是在這條骨間隙處進行切口治療，切口較小〔23〕，且不需大范圍剝離周圍軟組織、牽開皮瓣，與L形切口相比減少了對跟骨外側壁的剝離，保護了跟骨外側壁的血液供應，從而降低了術后感染、皮瓣裂開等不良反應的風險〔24〕。同時跗骨竇入路切口充分暴露跟距關節的下關節面，置入內固定物方便，也有利于保持關節面的平整〔25〕。對于骨折患者來說，長時間的等待十分煎熬，跗骨竇切口位于外踝的前下方，與跟骨外側相比此處皮膚張力較小，對術前消腫的要求低，可減少患者及其家屬的術前等待時間，及早抓住手術時機，促進患者恢復，緩解精神及經濟壓力。

本研究結果說明兩種方法治療跟骨骨折均成效顯著，能完成治療目標，經跗骨竇切口術的患者足功能恢復情況更好。微創治療組切口撕裂及不良反應的發生情況明顯少于傳統治療組，可能與跗骨竇入路切口小、手術器械接觸少、皮膚血管神經損傷少有關〔26〕。L形切口鈍性分離軟組織的面積大、暴力程度高，損傷皮膚血管神經概率大，調查研究顯示L形切口不良反應發生率高達16%～25%〔27〕。二次清創縫合勢必造成皮膚傷口的二次損傷，嚴重影響患者恢復。