多重耐藥鮑曼不動桿菌菌血癥的獲得與死亡危險因素

閆妹姝 明穎 張竹青 張秀琴

(承德醫學院附屬醫院檢驗科，河北 承德 067000)

鮑曼不動桿菌是一種需氧的革蘭陰性球桿菌，可以在惡劣的環境中存活，屬于條件性致病菌〔1～3〕。由于鮑曼不動桿菌耐藥性能夠快速地獲得并且克隆擴散耐藥性〔4,5〕，廣泛耐藥性、多重耐藥性及全耐藥性的鮑曼不動桿菌缺乏有效的治療〔6〕，鮑曼不動桿菌引起的血流感染已成為醫院臨床上的主要關注點。引發鮑曼不動桿菌菌血癥相關的危險因素〔7,8〕主要包括院內獲得性肺炎、泌尿系統感染、血流感染、手術傷口的感染等，其中最常見的感染因素為醫院內獲得性肺炎。近年來世界不同地區報道了鮑曼不動桿菌菌血癥主要死亡的危險因素〔9〕，包括高齡、菌血癥前進行手術、ICU停留時間過長、中性粒細胞減少、機體內的惡性腫瘤、白蛋白水平較低及起初不適當的抗菌治療。為了有效預防和治療鮑曼不動桿菌菌血癥，本文對鮑曼不動桿菌菌血癥的臨床特征、流行病學和預后進行了回顧與分析，探討醫院獲得性鮑曼不動桿菌菌血癥的危險因素，并確定與鮑曼不動桿菌菌血癥患者死亡率相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2016年1月1日至2019年1月1日在承德醫學院附屬醫院治療鮑曼不動桿菌菌血癥患者104例，平均年齡(56.1±18.9)歲，男性62例(59.6%)，急性生理與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ平均評分(20.9±8.9)分，全身性感染相關性器官衰竭評分(SOFA)平均評分(10.3±5.1)分，鮑曼不動桿菌菌血癥發病前住院時間為13.3 d(7.1，21.2)d。納入標準：成年住院患者住院時間>3 d；鮑曼不動桿菌血培養陽性≥2的患者；首次確診感染鮑曼不動桿菌。排除標準：血培養受到污染或者從采集血進行培養當日算起7 d前后合并其他病原學血培養陽性的患者。

1.2數據收集 審查每個患者的醫療記錄，且采取統一的格式標準采集患者的基本特征、基礎疾病、原發性入院診斷、曾接受的抗菌藥物、皮質類固醇治療、免疫抑制劑治療、具體的侵入性操作、菌血癥的來源、是否在ICU發生菌血癥、APACHEⅡ評分、 鮑曼不動桿菌菌血癥發生當日測定降鈣素原(PCT)、鮑曼不動桿菌菌血癥患者28 d的死亡率。

鮑曼不動桿菌菌血癥的發病定義為1次或者多次在血培養中分離出鮑曼不動桿菌且具備相對應的感染癥狀和體征。慢性肺病包括〔10〕：慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管擴張、肺纖維化及肺結核。慢性腎病定義為：腎小球濾過率<60 ml/(min·1.73 m2)持續3個月。抗生素暴露定義〔11〕：在菌血癥發病前的14 d內，使用抗生素治療至少72 h。免疫制劑治療定義：在菌血癥發病前30 d內使用公認的T細胞免疫抑制劑治療，包括環孢菌素、腫瘤壞死因子(TNF)-α阻滯劑、特異性單克隆抗體(如阿侖單抗)。皮質類固醇治療定義〔12〕：在菌血癥發病前30 d內，使用潑尼松龍平均最小劑量為0.3 mg/(kg·d)，應用時間大于72 h。根據疾病控制中心(CDC)對醫院感染的定義闡明了菌血癥的來源。根據美國疾病控制和預防中心指南定義了菌血癥。APACHEⅡ評分用于評估疾病的嚴重程度。適當的抗菌治療定義〔13〕：在獲得血液培養結果內且根據藥敏試驗菌血癥在發病24 h內通過批準的途徑且適當的劑量進行首次抗菌藥物治療，治療時間至少為72 h。根據肺炎相對應的癥狀、體征、化驗結果以及胸片評估肺炎的嚴重程度。多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)定義為〔14〕：對以下五類抗生素(抗假單胞菌頭孢菌素類、含β內酰胺酶抑制劑的復合制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類抗生素及氨基糖苷類抗生素)中至少產生3類耐藥的菌株。

1.3病原學鑒定與藥物敏感試驗 病原菌鑒定根據《全國臨床檢驗操作規程》進行操作〔15〕，所有菌株均應用生物梅里埃公司的VITEK-2-Compact系統對血分離物鑒定，應用紙片擴散法評估耐藥性，應用Etest試紙條檢測最低抑菌濃度，結果判定標準依據美國臨床實驗室標準化委員會標準確定耐藥性與敏感性。

1.4統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行Fisher精確檢驗、χ2檢驗、t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1抗菌藥物的敏感性試驗 致病菌均有某種耐藥株，其中對亞胺培南/美羅培南產生耐藥的為89例(85.6%)，對阿米卡星耐藥的為86例(82.7%)，對氨芐西林-舒巴坦產生耐藥的為99例(96.2%)，對頭孢哌酮-舒巴坦產生耐藥的為95例(91.3%)，對頭孢他啶產生耐藥的為80例(76.9%)，對哌拉西林-他佐巴坦產生耐藥的為88例(84.6%)，對左氧氟沙星產生耐藥的為96例(92.3%)，對慶大霉素產生耐藥的為83例(79.8%)，對米諾環素產生耐藥的菌株為56例(53.8%)，對替加環素產生耐藥的為42例(40.3%)。其中有38例MDRAB菌血癥感染者(MDRAB組)，對應用的抗生素均表現為不敏感;剩余的66例為非MDRAB菌血癥感染者(Non-MDRAB組)。與Non-MDRAB組比較，MDRAB組感染鮑曼不動桿菌前入住ICU人數、有創的機械通氣、1個月之內進行手術、血液透析及進行侵入性操作的人數所占比例顯著更大(P<0.05)。見表1。

表1 兩組統計學資料與基本特征比較〔n(%)〕

2.2兩組臨床結局比較 MDRAB組不適當藥物治療比例顯著高于Non-MDRAB組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組臨床結局比較〔n(%)〕

2.3患者28 d內死亡危險因素的單因素分析 入住ICU人數、皮質類固醇治療、有創機械通氣、28 d內侵入性操作、感染性休克、APACHE Ⅱ≥22分、MDRAB、1個月內手術、血液透析、PCT水平≥0.5 ng/ml及不適當用藥治療的比例與患者28 d內死亡具有顯著相關性(P<0.05)。見表3。

表3 患者28 d內死亡危險因素的單因素分析〔n(%)〕

2.428 d內患者死亡危險因素Logistic回歸分析 把28 d內患者死亡當作因變量，將入住ICU、1個月內手術、有創機械通氣、28 d內侵入性操作、感染性休克、APACHE Ⅱ≥22分、MDRAB PCT水平≥0.5 ng/ml、血液透析、皮質類固醇治療及不適當的藥物治療當作自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示：皮質類固醇治療(OR值：0.95，95%CI：0.93～1.02，P=0.04)、感染性休克(OR值：1.11，95%CI：1.01～34.06，P=0.00)、APACHE Ⅱ≥22分(OR值：1.63，95%CI：0.85～15.27，P=0.01)、不適當藥物治療(OR值：2.09，95%CI：1.00～7.13，P=0.03)及PCT水平≥0.5 ng/ml(OR值：2.41，95%CI：0.99～22.49，P=0.00)是28 d內死亡獨立的危險因素。

3 討 論

鮑曼不動桿菌〔16〕是臨床感染重要致病菌，屬于需氧的、革蘭陰性桿菌，對惡劣環境的適應性強，可以快速對多類抗生素產生耐藥，提高感染率與死亡率，2013年度鮑曼不動桿菌占據了血流感染致病菌的8.6%，位于第6位〔17〕。

由于醫院廣譜抗生素的大量使用，每年MDRAB的檢出率大幅增加，衛生部2014年發布的一份報告顯示〔18〕：只對替加環素敏感的多重耐藥菌株占所分離出來的鮑曼不動桿菌的13.8%，對亞胺培南的耐藥率達到了68.3%，對左氧氟沙星耐藥率為45.1%、對米諾環素耐藥率為41.9%及對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為38.1%，對其他種類的抗菌藥達到了50%以上。

MDRAB菌血癥主要有兩個危險因素〔19〕，一是宿主因素，二是暴露因素。本研究的宿主因素包括：患者自身合并多種基礎疾病、長期進行皮質類固醇治療及免疫抑制劑的治療；暴露因素包括〔20〕：菌血癥感染前應用多種抗生素(第三代頭孢抗生素、碳青霉稀類抗生素及β內酰胺酶抑制劑等)的暴露、長時間在ICU、進行機械通氣及中心靜脈穿刺并置管、氣管切開等侵入性的操作。

相關報道指出〔21,22〕，除宿主與暴露兩個危險因素之外，MDRAB菌血癥14 d的死亡率與PCT水平呈正相關性，其PCT水平反映出MDRAB菌血癥感染引發機體炎癥反應的嚴重程度。判定細菌性膿毒血癥的PCT濃度≥0.5 ng/ml，且PCT濃度與疾病的嚴重程度密切相關。

鮑曼不動桿菌在醫院快速傳播的主要危險因素是定植〔23〕，該菌能夠定植在不同部位，其中包括呼吸機的表面、氣管導管、人體的皮膚及黏膜。氣道開放、機械通氣均能夠讓鮑曼不動桿菌在肺部的感染發生率升高，同時也成為血流感染的主要侵入路徑。

MDRAB菌血癥患者的免疫力較低屬于高危人群，且手術后長期接受皮質類固醇治療使得免疫功能受到更加顯著的抑制，從而嚴重影響患者的預后。本文結果顯示，提示不適當的藥物治療與嚴重的病情預示著鮑曼不動桿菌患者預后的不良。

綜上所述，ICU中患者有多種鮑曼不動桿菌感染的潛在危險因素，一經懷疑是MDRAB菌血癥，同時患者APACHE Ⅱ≥22分、PCT濃度≥0.5 ng/ml，推薦合理有效的藥物聯合治療，可能會降低患者的死亡率。