護理院外延伸的舊意與新途

文/本刊記者 黃柳

后疫情時代，經歷了一段培育期，“互聯網+護理”或引導護理院外延伸開拓出一條發展新途。

我國人口老齡化和慢性病發病率增高的問題日益嚴峻，以醫院為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾長期、連續的健康照顧需求。

護理院外延伸的重要意義已無須贅言，在歐美等發達國家，擁有部分處方權的護士可獨立執業，護理站作為獨立運營的小型醫療機構更加貼近、靈活地滿足了社區中患者對醫療護理的需求。在我國，進入21世紀以來，護理院外延伸從理論到實踐開始了持續的探索，在構建城市醫療集團、梳理分級診療體系過程中，一些地區由主管部門發起了“高年資護士進社區”的試點項目，更有大量的三級綜合醫院以幫扶、護士多點執業的模式讓高水平的護理力量延伸至更廣的區域，更深的領域中去。

經歷疫情，在“互聯網+醫療”更加成為剛需，政策許可與醫保支付同步跟進的背景中，“互聯網+護理”的探索也取得了實質性進展，穩定的業務量更佐證了這一模式的現實需求以及推廣的必要性。

經歷疫情，在“互聯網+ 醫療”更加成為剛需，政策許可與醫保支付同步跟進的背景中，“互聯 網+護理”的探索也取得了實質性進展，穩定的業務量更佐證了這一模式的現實需求以及推廣的必要性。

燕化醫院數十個護理項目實現“網約”

燕化醫院坐落于北京房山區燕山地區，該地區60歲以上老年人口已超過2.5萬人，占比29.3%，高于全國平均水平。為滿足區域內老齡患者的就醫需求，尤其是護理相關需求，醫院在2019年下半年，也就是當年7月《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》發布后，在醫院開發的互聯網平臺“北京燕化醫院”APP上正式上線了護理上門服務板塊“鳳凰好護士”。

“現在少子化的趨勢日益明顯，老年人上一次醫院，子女都得提前數天計劃，要請假，要預約，過來醫院了也得跑上跑下，但來醫院要做的往往只是復診或者換胃管等不算復雜的項目。”醫院副院長邵學財和互聯網醫療運營中心主任馬秀芳告訴記者，上線“鳳凰好護士”板塊之初，醫院將其作為惠民舉措予以推廣，醫院聯合鳳凰健康公益基金會為本地區特殊患者提供免費管路維護服務，得到了當地社區和政府的高度認可。

這期間，醫院負責按國家與區域相關文件規范對全院參與互聯網醫療的醫護人員進行培訓與考核，馬秀芳介紹，“以‘鳳凰好護士’網約護理平臺為例，我們對各項上門護理服務進行考核準入，有的護士有‘尿管更換’的資質，但不一定有‘胃管更換’的許可，平臺會根據線上需求與線下排班、護士資質范圍進行匹配后‘派單’，確保患者滿意度。”

而就在2020年初新冠肺炎疫情中以及常態化疫情防控形勢下，醫院互聯網平臺厚積薄發表現出色，而護理“網約”發展迎來真正的拐點。

邵學財告訴記者，新冠肺炎疫情期間，截至4月10日，燕化醫院互聯網診療平臺的總訪問量超過了45萬人次，平臺為近30萬人次提供了服務，預約掛號服務超10萬人次，快速問診約6939人次，提供視頻問診、復診、開處方123人次，送藥上門服務113人次。

“疫情中，醫院率先通過北京市醫保局‘互聯網+’醫保定點的資質審批，上門護理這塊，患者的耗材、藥品費用可以納入醫保報銷，但需要自費200元/次的護理服務費用給到平臺。”馬秀芳表示，盡管200元/次的護理服務費用相較院內收費高出一些，但患者及家屬節省了時間，也省去了很多預約、等待的環節，其反饋普遍是積極的。

她繼而介紹，隨著疫情防控形勢區域穩定，從去年5月到今年5月，醫院互聯網醫療平臺共完成護理上門服務共計5195人次，其中包括放置維護尿管、放置維護胃管、靜脈采血、肌肉注射、清潔灌腸、一般灌腸、普通傷口護理、傷口換藥、上門隨診服務、壓瘡換藥、霧化吸入、PICC換藥、尿路造口護理、回結腸造口護理、母嬰護理、安寧療護。

馬秀芳還介紹，在疫情中，燕山地區養老機構實施封閉管理期間，在民政系統的要求下醫院承擔養老機構老人的上門護理服務任務，得到了政府機構及養老院、老人及家屬的好評。

2020年10月，該院互聯網醫療平臺面向更多的患者以及亞健康人群的需求新增了中醫項目，包括中醫推拿、居家康復、刮痧、艾灸、耳穴壓豆，與此同時，就醫陪診、暖心陪伴、健康指導、核酸檢測、護理評估等服務也逐步推開，受到平臺用戶的一致好評。

互聯網醫院的平臺上，“網約”護理踐行著傳統“以醫院為中心”的理念很難觸及和實現的醫療服務。

高年資護士向社區延伸須注重激勵

早在2017年，安徽省醫療改革辦公室借鑒國外社區開業護士的成功經驗，提出開展“盤活優質護理資源、做實城市醫聯體”試點工作，安排綜合醫院的高年資護士扶持社區醫療和護理工作，構建綜合醫院高年資護士進社區方案。2017年《關于引發安徽省高年資護士在醫聯體內醫療衛生機構執業注冊管理的通知》中有詳細的政策闡釋。

文件發布后，當年8月，合肥廬陽區、蕪湖市、蚌埠市3個區域展開了試點工作。2018年底，安徽省立醫院（現同時掛牌“中國科學技術大學附屬第一醫院”）的任海燕等在《中華護理雜志》上發表了對相關工作的調查與研究報告。

他們指出，在“六位一體”的社區衛生服務中，社區護士的服務范圍較廣，包括提供社區慢性病患者與其他疾病患者的健康管理、開展社區健康教育、提供社區急危重癥患者的轉診服務等，這對社區護士的核心能力提出了更高的要求。

而綜合高年資護士進社區，在幫扶社區護士能力提升的同時，還協同社區家庭醫生小組，幫助慢性病、高年齡、行動不便的居民便捷就診或居家就診。他們協助搭建社區—醫院慢性病防控專家工作室，聯絡綜合醫院專家定期進社區指導或義診等，定期邀請內分泌科、心內科、神經內科、老年科專家，按需邀請兒科、婦科、康復科等專家，為家庭醫生小組提供技術指導。其工作內容還包括聯合家庭醫生小組，健全“上門”服務、錯時服務、預約服務等多種就醫形式；協同社區護士提供壓力性損傷護理、PICC護理、傷口造口護理、胃管/導尿管護理、氣管切開護理、“上門”體檢服務等；與綜合醫院門診合作，為疑難復雜的病例提供咨詢或預約專家門診。

調研結論還表明，綜合醫院高年資護士進社區方案可提高慢性病患者的自我管理能力，提升社區護士的護理核心能力，增加了社區衛生服務中心經濟效益，大部分簽約居民表示滿意。

研究發現，高年資護士進社區方案實施后，社區的門診人次和門診收入均有增加，說明高年資護士進社區方案的實施，能有效擴充社區醫療資源，有利于引導居民基層就醫。高年資護士在社區的工作量呈逐月遞增，間接支持了這一結論。但任海燕和同事們提出，目前居民“首診在社區”的習慣暫未養成，建議相關部門加大社區宣傳力度，進一步促進高年資護士進社區方案的推廣。

北京大學公共衛生學院潘習龍結合自己的觀察表示，一方面社區引入三甲醫院的醫生、護理資源來吸引患者就近就醫，值得提倡；另一方面，要讓三甲醫院的醫生定點定時到社區出診，讓高年資護士愿意長期扎根社區執業，這其實涉及許多深層次的問題，包括現有社區機構管理框架的問題，外派護士與社區醫護人員尤其是醫生的協同、績效方案的制定等各個方面。