B超在不同嚴重程度胎盤早剝中的診斷價值探析

趙水魚 魏 青 軒青霞

（洛陽市婦幼保健院超聲科，河南洛陽471000）

胎盤早剝的發生率并不高，但早期、中期胎盤早剝癥狀及體征缺乏特異性化驗指標，而晚期重癥胎盤早剝會顯著增加母嬰圍產期發病率、死亡率，是妊娠期嚴重并發癥之一，需加強診斷及時予以針對性治療[1]。超聲檢查是診斷胎盤早剝的有效手段之一，且反復操作對母嬰無害，在胎盤早剝診斷上具有一定優勢。現總結不同嚴重程度胎盤早剝患者的超聲特點，為臨床診斷提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2017年3月至2019年10月本院收治的63例診斷為胎盤早剝產婦資料為研究對象。產婦因妊娠28周后有陰道流血或不明原因胎心改變入院超聲檢查診斷為胎盤早剝，且經產后證實，排除臨床資料不完整者。63例胎盤早剝產婦中，年齡24～36歲，平均（26.8±3.5）歲，初產婦58例，經產婦5例，初次診斷時孕周＜37周者23例，34～37周7例，≥37周者33例。按照《婦產科學》第八版中標準，胎盤早剝Ⅰ級者43例，胎盤早剝Ⅱ級者12例，胎盤早剝Ⅲ級者8例。

1.2 方法：患者因陰道流血或不明原因胎心改變入院形超聲檢查。采用超聲診斷儀，探頭頻率3.5mHz，囑患者取平臥位，按產科B超常規檢查胎兒及附屬物，主要觀察胎盤形態及厚度、基底部等聲像圖，并重點觀察胎盤著床位置、胎盤邊緣、絨毛膜板下是否有包塊等，用彩色多普勒評估胎盤內螺旋動脈血流信號及其他相關區域聲像的血流信號。如有異常均重新拍片，引起重視。所有病例在分娩前24h內至少再行一次超聲檢查，分娩后需經胎盤病理確診。

1.3 胎盤早剝診斷：①分類及臨床癥狀：按照Sher法分為Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級。其中Ⅰ級以顯性出血為主，多見分娩期，胎盤剝離面積小，患者以輕微腹痛為主，查體特征不明顯，胎心正常，偶有間歇性宮縮。Ⅱ級以隱性出血為主，也可表現為混合性出血，胎盤剝離面積約為胎盤的1/3，患者以突發持續性腹痛為主，常無陰道流血或流血不多，其子宮往往大于正常妊娠月份，患者多合并子線前期、慢性高血壓等血管性疾病。Ⅲ級表現為胎盤剝離面＞1/2，且臨床表現較Ⅱ級嚴重，出現休克征象，子宮硬如板塊。②B超特征：胎盤剝離Ⅰ級者胎盤后方無積血，胎盤形態無明顯變化，難以確診；胎盤剝離Ⅱ級者其剝離區胎盤增厚，向羊膜腔方向突出，胎盤厚度＞5cm；胎盤剝離Ⅲ級患者胎盤與子宮壁之間形成的血腫內部回聲雜亂，如血液破入羊膜腔，羊水內透聲差，可見漂浮點狀低回聲、團塊。急性期包塊內均勻高回聲，剝離出血后3～7d為等回聲，1～2w為無回聲，但內部有強回聲，2w后部分血塊為無回聲。

2 結果

2.1 超聲診斷結果分析：63例患者，B超診斷為胎盤早剝47例，檢出率為74.60%，與分娩時診斷結果符合有26例，準確率55.32%，其中輕度胎盤（Ⅰ級）剝離者7例，中重度（Ⅱ～Ⅲ級）胎盤剝離者19例。

2.2 超聲診斷圖像分析：圖A患者在孕24周時候B超表現正常，其胎盤厚度通常＜4.0cm，且呈圓盤狀，中間厚、邊緣薄。圖B為該患者在孕28周2天時自覺腹痛入院檢查，胎盤形態無明顯變化，胎盤與宮壁見略小低回聲，與宮壁分界欠清晰，呈不典型胎盤早剝超聲表現；圖C、D為該患者孕34周時腹痛明顯入院檢查，B超顯示孕隱性剝離，胎盤向羊膜腔突出，未見明顯血流信號。圖E為第一次急診超聲，顯示胎盤上部分出現局限性回聲稍厚，回聲欠均勻，胎心率不穩，于79到129次/分之間波動；圖F為1.5h后第二次急診超聲，顯示胎盤上部分明顯增厚，回聲明顯不均，有占位效應，胎心率均為79次/分。

圖1 超聲診斷圖像分析

3 討論

臨床上將胎盤早剝的病理類型分為顯性剝離（剝離面積大，形成胎盤后血腫最后形成顯性出血）、隱性剝離（血液聚集在胎盤與子宮之間無法外流）及混合型出血，其中胎盤后血液可穿破羊膜溢入羊膜腔，形成血性羊水[2]，嚴重的胎盤剝離可發生凝血功能障礙，隱性剝離時胎盤后血腫的壓力增大，血液可滲透至子宮肌層，引起肌纖維分離，導致子宮表面呈現紫色瘀斑，發生子宮胎盤卒中[3-4]，以上程度的胎盤剝離均對母體造成嚴重損傷，甚至需要終止妊娠。臨床上對Ⅲ級典型的胎盤早剝診斷并不困難，B超能否直接觀察胎盤早剝的各種聲像特征，提示醫師早剝位置、范圍及程度，彩色多普勒超聲檢查還可顯示胎盤的血流動力學[5-6]，本研究中胎盤早剝Ⅱ級者12例，胎盤早剝Ⅲ級者8例，經B超診斷有19例，僅1例分娩時證實為胎盤早剝Ⅱ級者漏診，且改患者無慢性疾病史，偶爾出現腰背痛，日常可忍受，其胎盤剝離面積接近1/3，評估為胎盤早剝Ⅱ級，因不典型胎盤早剝，B超診斷為胎盤早剝Ⅰ級。本研究中胎盤早剝Ⅰ級者43例，但經B超診斷7例，其中1例為胎盤早剝Ⅱ級者誤診為胎盤早剝Ⅰ級，針對胎盤早剝Ⅰ級者，B超存在較大的漏診率[7]。

綜上所述，胎盤早剝的診斷并不難，B超可用于不同程度的胎盤早剝的診斷中，但是診斷靈敏度很大程度上取決于醫師對胎盤早剝的警惕及B超觀察仔細程度，同時密切結合臨床其他輔助檢查，反復確診再下診斷。針對超聲顯示的不同程度早剝，醫師需及時評估并給予干預措施，盡可能保證母嬰安全。