丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防性用藥在股骨頸骨折術(shù)后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用觀察

潘宏趙 潘宏良 鄭陳平 蔣運(yùn)恒

（徐聞縣人民醫(yī)院骨二科，廣東湛江524100）

臨床上常采用閉合復(fù)位內(nèi)固定方式或置換人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療股骨頸骨折，但有研究表明，術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）。DVT是指血液在患者下肢流動(dòng)障礙，導(dǎo)致異常凝血形成血栓，血栓脫落回流甚至?xí)鸱嗡ㄈ?。DVT致殘致死率較高，為了預(yù)防其發(fā)生，近代醫(yī)學(xué)提出在治療過(guò)程中結(jié)合抗凝措施，通過(guò)注射低分子肝素鈣或丹參川芎嗪等藥物減少DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究將丹參川芎嗪和低分子肝素鈣聯(lián)合應(yīng)用在患者術(shù)后的治療過(guò)程中，觀察具體的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年3月至2019年12月間于本院就診并接受股骨頸骨折手術(shù)治療的60例患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組中男性17例，女性13例；平均年齡（66.17±4.23）歲；平均病程（1.84±0.23）d；骨折程度分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例。對(duì)照組中男19例，女11例；平均年齡（66.84±4.19）歲；平均病程（1.35±0.69）d；骨折程度分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。比較兩組基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)格按照《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[2]診斷，經(jīng)X線片檢查確診股骨頸存在骨折；②參照Garden分型法[3]對(duì)骨折損傷分型；③術(shù)前患者雙下肢均經(jīng)彩超檢測(cè)顯示正常；④精神狀態(tài)正常；⑤該方案由醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬在清楚治療內(nèi)容的前提下簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血常規(guī)和凝血功能檢測(cè)異常者；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷者；③患有惡性腫瘤者；④藥物過(guò)敏；⑤有靜脈血栓病史者；⑥患有嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑦合并有嚴(yán)重慢性病者；⑧近期接受過(guò)抗凝治療者；⑨下肢有潰瘍或創(chuàng)口者；⑩肢體偏癱者。

1.3 方法：兩組術(shù)后予常規(guī)治療護(hù)理，給予營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染治療，對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的患者對(duì)癥給藥，術(shù)后均進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3.1 對(duì)照組：于術(shù)前1d開(kāi)始使用低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319），以1mg/kg的劑量對(duì)患者進(jìn)行皮下注射，1次/d，直至手術(shù)開(kāi)始前12h停止用藥，手術(shù)結(jié)束后12h繼續(xù)使用低分子肝素鈣，以40mg/次的劑量對(duì)患者進(jìn)行皮下注射，1次/d。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組治療方案的同時(shí)使用丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H52020959），以0.15mL/kg的劑量與250mL生理鹽水混合均勻充分稀釋，于術(shù)前1d開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，1次/d。觀察兩組術(shù)后持續(xù)給藥14d的治療情況。

1.4 觀察指標(biāo)：①DVT發(fā)生率：應(yīng)用彩超檢查患者下肢血流情況，患者下肢明顯腫脹，出現(xiàn)低回聲或無(wú)回聲血管區(qū)域、按壓遠(yuǎn)端血管無(wú)明顯回彈、血液繞行等表征[4]，則可確診發(fā)生DVT。②凝血指標(biāo)：使用血凝分析儀測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）水平。③炎性因子：應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）水平。④觀察兩組用藥不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率：治療后，觀察組DVT發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組16.67%，兩組DVT發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值=4.706，P值=0.011）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后DVT發(fā)生率比較 [例（%）]

2.2 凝血指標(biāo)：治療后，兩組PT、APTT、TT水平均較治療前升高，F(xiàn)IB水平均降低，觀察組PT、APTT、TT水平高于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平低于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后凝血指標(biāo)變化比較（±s）

表2 兩組治療前后凝血指標(biāo)變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，a P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，b P<0.05

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2.3 炎性因子:治療后，兩組TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，IL-10水平均升高，觀察組TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-6、IL-10水平變化比較

2.4 不良反應(yīng)：兩組用藥期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

低分子肝素鈣主要用于抗凝，能夠刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌出抑凝因子并消解纖維溶酶類物質(zhì)[1-2]。丹參川芎嗪注射液是一種中藥注射劑，其有效成分取自丹參與川芎，具有活氣化血、散瘀鎮(zhèn)痛的功效。丹參祛瘀止痛、涼血消癰；川芎主治血瘀氣滯之證。藥理學(xué)研究表明，丹參能夠改善血液微循環(huán)，預(yù)防血栓形成，刺激組織修復(fù)再生[3-4]；川芎中的生物堿類物質(zhì)對(duì)人體血管平滑肌有解痙的作用效果，能夠減少血流阻力、擴(kuò)張管壁。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組術(shù)后DVT的發(fā)生率較低，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。羅琳等[5]研究表明，丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素鈣能夠有效預(yù)防術(shù)后DVT，本研究結(jié)果可能受病例數(shù)量限制，與羅琳等研究存在部分差異，還需對(duì)更多樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究證實(shí)。

DVT發(fā)生的本質(zhì)是凝血機(jī)制激活，體內(nèi)處于高凝血狀態(tài)的患者通常凝血時(shí)間較短，F(xiàn)IB水平較高，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)也更高[6]。本研究結(jié)果顯示，同時(shí)應(yīng)用丹參川芎嗪和低分子肝素鈣治療后，患者凝血指標(biāo)明顯改善，兩藥合用時(shí)，能夠有效控制凝血的發(fā)生，抑制FIB作用，對(duì)于DVT的預(yù)防有積極意義。

股骨頸骨折患者下肢受到創(chuàng)傷時(shí)，人體內(nèi)受損血管處會(huì)啟動(dòng)凝血機(jī)制，發(fā)生炎癥反應(yīng)。IL-6能夠與TNF-α協(xié)同加強(qiáng)血管通透性并促進(jìn)血管收縮，加重炎癥反應(yīng)程度；IL-10能夠抑制單核巨噬細(xì)胞進(jìn)行抗原呈遞，起到抗炎效果。本研究結(jié)果顯示，同時(shí)應(yīng)用丹參川芎嗪和低分子肝素鈣治療后，患者體內(nèi)炎癥因子水平顯著改善。有研究顯示[7]，川芎具有消炎殺菌的功效，同時(shí)應(yīng)用丹參川芎嗪和低分子肝素鈣治療能夠減少患者體內(nèi)炎癥的發(fā)生。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，將丹參川芎嗪和低分子肝素鈣同時(shí)應(yīng)用在患者術(shù)后的治療過(guò)程中，能夠控制凝血風(fēng)險(xiǎn)，改善體內(nèi)炎癥，安全性較好。