血管內(nèi)介入栓塞術(shù)在高原地區(qū)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

王東紅，李習(xí)文，劉 頡，李含章

（1.慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000；2.甘肅省慶陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于外科-神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，患者的顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上發(fā)生異常膨出，可發(fā)病于任何年齡階段的人群，年齡40～60 歲的中老年女性為好發(fā)人群，發(fā)病與患者的動(dòng)脈硬化、感染以及創(chuàng)傷等因素有關(guān)。楊文芳[1]指出低氧環(huán)境致使其外周血紅細(xì)胞數(shù)量減少，并產(chǎn)生顯著的代償性增多問(wèn)題，這時(shí)體內(nèi)的血液黏稠度升高，引起血流緩慢和血管內(nèi)壓力增高，約40%的人會(huì)發(fā)生血壓異常。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療手段較多，但每種手段的臨床療效參差不齊，高原地區(qū)的老年人顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法選擇尤為關(guān)鍵，不僅關(guān)系著臨床療效，亦與患者的病情預(yù)后和機(jī)體狀態(tài)穩(wěn)定密切相關(guān)[2]。為了解高原地區(qū)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療有效適宜的手段，本文對(duì)醫(yī)院2018 年1 月-2019 年12 月用不同方法治療的60 例高原地區(qū)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的效果與應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院2018 年1 月-2019 年12 月收治的高原地區(qū)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者60 例為對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（2）患者自述突然或持續(xù)性頭痛，頭痛強(qiáng)烈，伴有惡心嘔吐、意識(shí)障礙等，克氏征檢查顯示陽(yáng)性；（3）發(fā)病到入院就診時(shí)間≤72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力障礙者；（2）具有精神疾病史和（或）精神疾病者；（3）合并重大臟器器質(zhì)性損傷或功能障礙者。臨床資料：對(duì)照組男性11 例，女性19 例；年齡62～76 歲，平均（72.6±2.5）歲。觀察組男性10 例，女性20 例；年齡63～78 歲，平均（72.4±2.3）歲。兩組一般資料差異P＞0.05。研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及（或）家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：開(kāi)顱夾閉術(shù)。全身麻醉，以影像學(xué)確定動(dòng)脈瘤位置，于側(cè)裂翼位置弧形切開(kāi)，引流顱內(nèi)的腦脊液，仔細(xì)處理頭皮下組織和骨膜，顯露動(dòng)脈瘤的位置，給血管后鉆孔，順著腦裂分離組織到動(dòng)脈瘤處。用備好的動(dòng)脈夾阻斷載瘤動(dòng)脈，處理動(dòng)脈瘤處的組織粘連，選擇動(dòng)脈夾夾閉動(dòng)脈瘤，仔細(xì)觀察夾閉后患者的瘤頸狀態(tài)，無(wú)異常時(shí)給患者止血，置入引流管，關(guān)閉手術(shù)切口，常規(guī)預(yù)防性給藥。

觀察組：血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中給患者全身肝素化，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺成功后置入導(dǎo)引管（6F），血管造影觀察動(dòng)脈瘤的實(shí)際情況，了解動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的具體關(guān)系，經(jīng)影像學(xué)引導(dǎo)微導(dǎo)管置入，引導(dǎo)至動(dòng)脈瘤腔的中部；以備好的微導(dǎo)絲經(jīng)血管造影置入彈簧圈，觀察彈簧圈到動(dòng)脈瘤內(nèi)時(shí)行致密填塞，術(shù)后給藥低分子肝素鈣與阿司匹林。

兩組均接受常規(guī)對(duì)癥治療，給藥降壓、止痛和吸氧等，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血壓、脈搏等。

1.3 觀察指標(biāo)

①檢測(cè)患者治療當(dāng)天和治療7d 時(shí)的MMP-9與NSE 水平。②觀察和記錄患者治療期間發(fā)生感染、神經(jīng)功能損傷和腦水腫、腦血管痙攣等常見(jiàn)并發(fā)癥。③隨訪患者治療6 個(gè)月的生活自理能力，用ADL 量表調(diào)查患者的日常生活能力，包括日常生活中的進(jìn)餐和梳洗、穿衣與如廁等，總分100分，評(píng)分高說(shuō)明生活自理能力強(qiáng)。④隨訪患者治療1 年后的生存狀況，包括患者的偏癱殘疾、動(dòng)脈瘤破裂、死亡和生存等情況，了解患者的遠(yuǎn)期療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 24.0 軟件計(jì)算計(jì)數(shù)資料（%）與計(jì)量資料（）；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血清MMP-9 和NSE 水平

治療后MMP-9、NSE 低于治療前，觀察組MMP-9、NSE 低于對(duì)照組，P＜0.05。（見(jiàn)表1）。

表1 血清MMP-9 和NSE 水平（）

表1 血清MMP-9 和NSE 水平（）

2.2 并發(fā)癥

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥（n，%）

2.3 生活自理能力

治療后ADL 評(píng)分高于治療前，觀察組ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，P＜0.05。（見(jiàn)表3）。

表3 生活自理能力（）

表3 生活自理能力（）

2.4 隨訪遠(yuǎn)期療效

觀察組隨訪1 年的偏癱殘疾率和動(dòng)脈瘤破裂率、死亡率低于對(duì)照組，生存率高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 隨訪遠(yuǎn)期療效（n，%）

3 討論

高原地區(qū)的人群發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)大，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，高原地區(qū)的人群血壓異常率超過(guò)40%，藏族地區(qū)高血壓患病率高于平原地區(qū)4 倍。人長(zhǎng)期處在高原環(huán)境下，體內(nèi)的血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)節(jié)律會(huì)產(chǎn)生較大的改變，這種改變會(huì)增加人的急性高原肺水腫發(fā)病率。彭晨等[3]指出高原地區(qū)的環(huán)境處于低氧狀態(tài)，這會(huì)致使人的紅細(xì)胞出現(xiàn)代償性增生，對(duì)血小板的生理活性和功能影響很大。高原缺氧環(huán)境會(huì)對(duì)人的血小板反應(yīng)素造成較大的影響，致使血小板凝血酶敏感蛋白產(chǎn)生很大的變化，導(dǎo)致患者的凝血狀態(tài)異常，發(fā)生動(dòng)脈硬化和腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。楊海明等[4]指出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的血清MMP-9 水平明顯升高，這種物質(zhì)由巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞產(chǎn)生。血清NSE 一般在人的神經(jīng)細(xì)胞中，屬于特異性高的胞內(nèi)蛋白，監(jiān)測(cè)NSE 水平的變化，能反映人的神經(jīng)元損傷情況，臨床上常用該物質(zhì)監(jiān)測(cè)腦損傷造成的神經(jīng)元損傷程度，能對(duì)患者的病情治療進(jìn)行科學(xué)合理的指導(dǎo)。

開(kāi)顱夾閉術(shù)是常用的顱腦動(dòng)脈瘤治療手段，這種方法主要是將動(dòng)脈瘤所處的部位夾閉結(jié)扎，減輕或控制動(dòng)脈瘤出血，緩解出血對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成的壓迫，有效恢復(fù)患者的腦部血運(yùn)[5]。但臨床經(jīng)驗(yàn)指出，開(kāi)顱夾閉術(shù)需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，葉軍等[6]指出開(kāi)顱夾閉術(shù)后患者需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，手術(shù)操作難度較大，且存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)遠(yuǎn)期療效欠佳，手術(shù)遠(yuǎn)期成功率為65.79%，明顯低于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的86.84%。本次用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療的高原地區(qū)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的病情改善優(yōu)于開(kāi)顱夾閉術(shù)，治療7d 后檢測(cè)得患者的MMP-9、NSE 水平顯著降低，與申桂廣[7]研究中該方面結(jié)果差異不大。觀察未見(jiàn)患者產(chǎn)生較大的并發(fā)癥，6.7%的患者發(fā)生感染和腦水腫，并發(fā)癥發(fā)生率6.7%顯著低于開(kāi)顱夾閉術(shù)的26.7%。用ADL量表評(píng)價(jià)患者的日常生活能力顯著改善，評(píng)分從（68.3±10.5分）提高到（89.5±6.2分），高于開(kāi)顱夾閉術(shù)患者的（73.8±6.0分），說(shuō)明患者的生活自理能力得到提高，與丁邵峰[8]研究中該方面結(jié)果差異不大。

血管內(nèi)介入栓塞術(shù)具有微創(chuàng)術(shù)式的特點(diǎn)，手術(shù)操作是以影像學(xué)引導(dǎo)，栓塞操作是在患者的血管中進(jìn)行，無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)顱，相較于開(kāi)顱夾閉術(shù)，該術(shù)式帶給患者機(jī)體的創(chuàng)傷小，不會(huì)留給患者較大的心理創(chuàng)傷[9-10]。由于手術(shù)操作的精確度高，所以術(shù)中能對(duì)患者的神經(jīng)進(jìn)行有效的保護(hù)，可防止患者的神經(jīng)被手術(shù)操作牽拉或損傷，術(shù)后患者發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)低。何國(guó)軍等[11]指出血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療老年腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)效果優(yōu)于開(kāi)顱夾閉術(shù)，能明顯改善患者的Glasgow 預(yù)后評(píng)分，可使患者的病情得到有效的治療和恢復(fù)，亦可減少手術(shù)操作對(duì)老年患者腦神經(jīng)的損傷，遠(yuǎn)期療效顯著。對(duì)患者治療后1年時(shí)隨訪得出，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的患者發(fā)生偏癱殘疾率3.3%，動(dòng)脈瘤破裂率0.0%，死亡率3.3%，低于開(kāi)顱夾閉術(shù)的23.3%，13.3%，20.0%，生存率96.7%高于開(kāi)顱夾閉術(shù)的80.0%，與上述何國(guó)軍等研究中該方面結(jié)果差異不大。說(shuō)明血管內(nèi)介入栓塞術(shù)更適用于老年腦動(dòng)脈瘤患者，因?yàn)槭中g(shù)操作微創(chuàng)程度高，術(shù)中根據(jù)影像學(xué)操作，不會(huì)對(duì)患者的腦血管造成較大的損傷，也不會(huì)較大程度的影響患者的腦功能，可確保患者術(shù)后病情穩(wěn)定恢復(fù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后發(fā)生近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)小，且患者的機(jī)體狀態(tài)穩(wěn)定，日常生活能力能有效提高[12]。

綜上所述，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)在高原地區(qū)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值高，可獲得良好的療效，并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期療效高，能明顯改善患者的生活自理能力。