血管內介入栓塞術在高原地區老年顱內動脈瘤中的應用

王東紅，李習文，劉 頡，李含章

（1.慶陽市人民醫院，甘肅 慶陽 745000；2.甘肅省慶陽市第二人民醫院，甘肅 慶陽 745000）

顱內動脈瘤屬于外科-神經外科常見疾病，患者的顱內動脈管壁上發生異常膨出，可發病于任何年齡階段的人群，年齡40～60 歲的中老年女性為好發人群，發病與患者的動脈硬化、感染以及創傷等因素有關。楊文芳[1]指出低氧環境致使其外周血紅細胞數量減少，并產生顯著的代償性增多問題，這時體內的血液黏稠度升高，引起血流緩慢和血管內壓力增高，約40%的人會發生血壓異常。目前，顱內動脈瘤的治療手段較多，但每種手段的臨床療效參差不齊，高原地區的老年人顱內動脈瘤治療方法選擇尤為關鍵，不僅關系著臨床療效，亦與患者的病情預后和機體狀態穩定密切相關[2]。為了解高原地區老年顱內動脈瘤治療有效適宜的手段，本文對醫院2018 年1 月-2019 年12 月用不同方法治療的60 例高原地區老年顱內動脈瘤患者的臨床資料進行分析，旨在探討血管內介入栓塞術治療的效果與應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫院2018 年1 月-2019 年12 月收治的高原地區老年顱內動脈瘤患者60 例為對象，隨機分成對照組（n=30）和觀察組（n=30）。納入標準：（1）影像學檢查證實顱內動脈瘤；（2）患者自述突然或持續性頭痛，頭痛強烈，伴有惡心嘔吐、意識障礙等，克氏征檢查顯示陽性；（3）發病到入院就診時間≤72h。排除標準：（1）聽說讀寫能力障礙者；（2）具有精神疾病史和（或）精神疾病者；（3）合并重大臟器器質性損傷或功能障礙者。臨床資料：對照組男性11 例，女性19 例；年齡62～76 歲，平均（72.6±2.5）歲。觀察組男性10 例，女性20 例；年齡63～78 歲，平均（72.4±2.3）歲。兩組一般資料差異P＞0.05。研究通過倫理委員會批準，患者及（或）家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組：開顱夾閉術。全身麻醉，以影像學確定動脈瘤位置，于側裂翼位置弧形切開，引流顱內的腦脊液，仔細處理頭皮下組織和骨膜，顯露動脈瘤的位置，給血管后鉆孔，順著腦裂分離組織到動脈瘤處。用備好的動脈夾阻斷載瘤動脈，處理動脈瘤處的組織粘連，選擇動脈夾夾閉動脈瘤，仔細觀察夾閉后患者的瘤頸狀態，無異常時給患者止血，置入引流管，關閉手術切口，常規預防性給藥。

觀察組：血管內介入栓塞術。全身麻醉，手術過程中給患者全身肝素化，右側股動脈穿刺成功后置入導引管（6F），血管造影觀察動脈瘤的實際情況，了解動脈瘤和載瘤動脈的具體關系，經影像學引導微導管置入，引導至動脈瘤腔的中部；以備好的微導絲經血管造影置入彈簧圈，觀察彈簧圈到動脈瘤內時行致密填塞，術后給藥低分子肝素鈣與阿司匹林。

兩組均接受常規對癥治療，給藥降壓、止痛和吸氧等，監測血氧飽和度和血壓、脈搏等。

1.3 觀察指標

①檢測患者治療當天和治療7d 時的MMP-9與NSE 水平。②觀察和記錄患者治療期間發生感染、神經功能損傷和腦水腫、腦血管痙攣等常見并發癥。③隨訪患者治療6 個月的生活自理能力，用ADL 量表調查患者的日常生活能力，包括日常生活中的進餐和梳洗、穿衣與如廁等，總分100分，評分高說明生活自理能力強。④隨訪患者治療1 年后的生存狀況，包括患者的偏癱殘疾、動脈瘤破裂、死亡和生存等情況，了解患者的遠期療效。

1.4 統計學方法

用SPSS 24.0 軟件計算計數資料（%）與計量資料（）；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 血清MMP-9 和NSE 水平

治療后MMP-9、NSE 低于治療前，觀察組MMP-9、NSE 低于對照組，P＜0.05。（見表1）。

表1 血清MMP-9 和NSE 水平（）

表1 血清MMP-9 和NSE 水平（）

2.2 并發癥

觀察組的并發癥發生率低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 并發癥（n，%）

2.3 生活自理能力

治療后ADL 評分高于治療前，觀察組ADL 評分高于對照組，P＜0.05。（見表3）。

表3 生活自理能力（）

表3 生活自理能力（）

2.4 隨訪遠期療效

觀察組隨訪1 年的偏癱殘疾率和動脈瘤破裂率、死亡率低于對照組，生存率高于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 隨訪遠期療效（n，%）

3 討論

高原地區的人群發生顱內動脈瘤的風險大，流行病學統計顯示，高原地區的人群血壓異常率超過40%，藏族地區高血壓患病率高于平原地區4 倍。人長期處在高原環境下，體內的血壓自動調節節律會產生較大的改變，這種改變會增加人的急性高原肺水腫發病率。彭晨等[3]指出高原地區的環境處于低氧狀態，這會致使人的紅細胞出現代償性增生，對血小板的生理活性和功能影響很大。高原缺氧環境會對人的血小板反應素造成較大的影響，致使血小板凝血酶敏感蛋白產生很大的變化，導致患者的凝血狀態異常，發生動脈硬化和腦血管疾病的風險顯著升高。楊海明等[4]指出顱內動脈瘤患者的血清MMP-9 水平明顯升高，這種物質由巨噬細胞和上皮細胞產生。血清NSE 一般在人的神經細胞中，屬于特異性高的胞內蛋白，監測NSE 水平的變化，能反映人的神經元損傷情況，臨床上常用該物質監測腦損傷造成的神經元損傷程度，能對患者的病情治療進行科學合理的指導。

開顱夾閉術是常用的顱腦動脈瘤治療手段，這種方法主要是將動脈瘤所處的部位夾閉結扎，減輕或控制動脈瘤出血，緩解出血對患者神經系統造成的壓迫，有效恢復患者的腦部血運[5]。但臨床經驗指出，開顱夾閉術需要較長的手術時間，手術操作對患者造成的創傷較大，葉軍等[6]指出開顱夾閉術后患者需要較長時間的恢復，手術操作難度較大，且存在較大的風險，手術遠期療效欠佳，手術遠期成功率為65.79%，明顯低于血管內介入栓塞術的86.84%。本次用血管內介入栓塞術治療的高原地區老年顱內動脈瘤患者的病情改善優于開顱夾閉術，治療7d 后檢測得患者的MMP-9、NSE 水平顯著降低，與申桂廣[7]研究中該方面結果差異不大。觀察未見患者產生較大的并發癥，6.7%的患者發生感染和腦水腫，并發癥發生率6.7%顯著低于開顱夾閉術的26.7%。用ADL量表評價患者的日常生活能力顯著改善，評分從（68.3±10.5分）提高到（89.5±6.2分），高于開顱夾閉術患者的（73.8±6.0分），說明患者的生活自理能力得到提高，與丁邵峰[8]研究中該方面結果差異不大。

血管內介入栓塞術具有微創術式的特點，手術操作是以影像學引導，栓塞操作是在患者的血管中進行，無需對患者進行開顱，相較于開顱夾閉術，該術式帶給患者機體的創傷小，不會留給患者較大的心理創傷[9-10]。由于手術操作的精確度高，所以術中能對患者的神經進行有效的保護，可防止患者的神經被手術操作牽拉或損傷，術后患者發生動脈瘤破裂的風險低。何國軍等[11]指出血管內介入栓塞術治療老年腦動脈瘤的手術效果優于開顱夾閉術，能明顯改善患者的Glasgow 預后評分，可使患者的病情得到有效的治療和恢復，亦可減少手術操作對老年患者腦神經的損傷，遠期療效顯著。對患者治療后1年時隨訪得出，血管內介入栓塞術的患者發生偏癱殘疾率3.3%，動脈瘤破裂率0.0%，死亡率3.3%，低于開顱夾閉術的23.3%，13.3%，20.0%，生存率96.7%高于開顱夾閉術的80.0%，與上述何國軍等研究中該方面結果差異不大。說明血管內介入栓塞術更適用于老年腦動脈瘤患者，因為手術操作微創程度高，術中根據影像學操作，不會對患者的腦血管造成較大的損傷，也不會較大程度的影響患者的腦功能，可確?；颊咝g后病情穩定恢復。由于手術創傷小，患者術后發生近遠期并發癥的風險小，且患者的機體狀態穩定，日常生活能力能有效提高[12]。

綜上所述，血管內介入栓塞術在高原地區老年顱內動脈瘤中的應用價值高，可獲得良好的療效，并發癥發生率低，遠期療效高，能明顯改善患者的生活自理能力。