全身麻醉復合胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺癌根治術患者的麻醉效果和術后鎮(zhèn)痛效果

李軍仕，安靜，宋紅偉，蘇孟勤

河南省省立醫(yī)院手術麻醉部，鄭州 450000

肺癌是臨床中常見的一種惡性腫瘤，具有較高的病死率。肺癌以根治術為主要治療手段，既往多采用開胸手術進行治療，手術創(chuàng)口較大、胸腔暴露范圍大、術后并發(fā)癥多且恢復難度大，導致部分患者難以耐受。隨著胸腔鏡技術的發(fā)展與成熟，目前胸腔鏡肺癌根治術已經(jīng)廣泛用于肺癌的治療，具有微創(chuàng)、術中出血量少、術后易恢復、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。麻醉是胸腔鏡手術的必要組成部分，多數(shù)肺癌患者的基礎健康水平較低，對手術麻醉的耐受性較差，因此優(yōu)化麻醉方式對于保障胸腔鏡手術的順利進行、輔助提高手術療效、促進患者術后恢復等均具有重要作用。全身麻醉（以下簡稱“全麻”）是一種常規(guī)的麻醉方式，單純全麻的麻醉藥物用量較大，對患者心血管功能、血液動力學等造成較大影響，從而對其預后造成不良影響。全麻復合胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）能夠減少全麻藥物的用量，術后局部神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果理想，能夠減輕術后疼痛，降低術后應激反應程度，減少并發(fā)癥發(fā)生風險，促進術后患者恢復。既往關于TPVB 的研究主要以術中麻醉效果、術后蘇醒質量為重點，而本研究旨在客觀評估全麻復合TPVB 對胸腔鏡肺癌根治術患者的麻醉效果和術后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年6 月至2020 年6 月于河南省省立醫(yī)院接受胸腔鏡肺癌根治術患者的臨床資料。診斷標準及麻醉評估：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 年版）》中非小細胞肺癌的診斷標準；②術前麻醉評估依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標準。納入標準：①符合上述診斷標準，經(jīng)手術病理確診為非小細胞肺癌；②年齡≥18 歲；③ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；④圍手術期相關資料完整；⑤生存期＞3 個月。排除標準：①具有胸腔鏡手術禁忌證或不符合手術要求；②具有脊柱畸形、脊柱外傷史等全麻和（或）TPVB 禁忌證；③合并其他惡性腫瘤；④具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物長期應用史、酗酒史、吸毒史；⑤既往有各種原因造成的慢性疼痛史、疼痛閾值異常；⑥具有精神疾病、認知功能或溝通障礙；⑦已知對研究涉及藥物過敏。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入106 例患者，根據(jù)麻醉方法的不同將患者分為全麻組和復合組，每組53 例，全麻組患者采用單純全麻，復合組患者采用全麻復合TPVB。全麻組中，男31 例，女22 例；年齡為47～72 歲，平均（61.78±9.29）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.23～24.69 kg/m，平均（20.06±1.49）kg/m；ASA分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級25 例，Ⅲ級9 例；病理分型：腺癌37 例，鱗狀細胞癌16 例；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期28 例。復合組中，男32 例，女21 例；年齡為46～73 歲，平均（62.12±10.04）歲；BMI 為18.17～24.31 kg/m，平均（19.98±1.52）kg/m；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級24 例，Ⅲ級11 例；病理分型：腺癌36例，鱗狀細胞癌17 例；臨床分期：Ⅰ期24 例，Ⅱ期29 例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級、病理分型及臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 全麻組 全麻組患者采用單純全麻，麻醉誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.25 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。誘導后給予雙腔氣管插管維持通氣。麻醉維持：術中給予丙泊酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，依據(jù)患者具體情況調整泵注速率；間斷給予舒芬太尼0.2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg。術畢前30 min 給予托烷司瓊5 mg。術畢停用麻醉藥物。

1.2.2 復合組 復合組患者采用全麻復合TPVB，全麻方法與全麻組完全相同。全麻后于超聲引導下行TPVB，采用平面內進針法，以T4棘突下緣旁2.5～3.0 cm處作為穿刺點，調整超聲探頭，觀察穿刺針到達椎旁間隙處，向頭側置入導管，置入深度為2～3 cm，妥善固定，經(jīng)導管注入0.25%的羅哌卡因15 ml。術中根據(jù)患者腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）調整全麻藥物用量，將BIS維持于50～60。術畢經(jīng)椎旁導管注入0.25%的羅哌卡因15 ml，拔除導管。

1.2.3 術后鎮(zhèn)痛 兩組患者術后均給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵鎮(zhèn)痛，將舒芬太尼100 μg、地佐辛20 mg 加入到100 ml 氯化鈉注射液中，然后加入至PCIA 泵中，參數(shù)設置：維持劑量為1.0 ml/h，患者自控量為

1.0 ml，鎖定時間為20 min。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間及術前、術中（手術開始后2 h）的血流動力學指標，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。分別于術后2、12、24、48 h 評估兩組患者的疼痛程度，疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，評分范圍為0～10 分，0 分為無痛感，10 分為最強痛感。分別于術后24、48 h 統(tǒng)計兩組患者的術后PCIA 泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物總輸注量。統(tǒng)計兩組患者的術后恢復指標，包括蘇醒室留置時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間，比較兩組患者的麻醉不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術時間與血流動力學指標的比較

全麻組患者的手術時間為（162.95±21.62）min，與復合組患者的（163.02±22.06）min 比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；復合組患者TPVB 穿刺均一次成功。術前兩組患者的SBP、DBP、HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；術中兩組患者的SBP、DBP、HR 均低于本組術前，全麻組患者的MAP 高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）；術中復合組患者的MAP 與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；術中復合組患者的SBP、DBP、HR、MAP 均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）（表1）。

表1 術前和術中兩組患者血流動力學指標的比較（±s）

2.2 VAS 評分的比較

術后2、12、24、48 h，復合組患者的VAS 評分均明顯低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 術后不同時間點兩組患者VAS 評分的比較

2.3 PCIA 泵應用情況的比較

術后24、48 h，復合組患者的PCIA 泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物總輸注量均明顯低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 術后不同時間點兩組患者PCIA 泵應用情況的比較（±s）

2.4 術后恢復指標的比較

復合組患者的蘇醒室留置時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于全麻組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

2.5 麻醉不良反應發(fā)生情況的比較

復合組患者的麻醉不良反應總發(fā)生率為11.32%（6/53），明顯低于全麻組的45.28%（24/53），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=15.063，

P

＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者的麻醉不良反應發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肺癌是臨床中常見的肺部惡性腫瘤，中國肺癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。肺癌具有較高的病死率，對患者的生活質量和生命安全均造成嚴重危害。肺癌根治術是早中期肺癌的首選治療方式，早期肺癌經(jīng)手術治療后多可獲得理想預后。雖然近年來胸腔鏡肺癌根治術與傳統(tǒng)開胸手術相比已經(jīng)極大地縮小了手術創(chuàng)口，減少了胸腔暴露時間，但其仍為有創(chuàng)性治療。胸腔鏡肺癌根治術后患者仍可出現(xiàn)一系列應激反應。肺癌患者在疾病的作用下，機體免疫功能與基礎健康水平均發(fā)生大幅度下降，對于手術操作與手術麻醉的耐受性較差，術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，不利于術后恢復。因此，手術麻醉方式的選擇對于手術治療具有重要意義。單純全麻應用的麻醉類藥物總量較高，且術后鎮(zhèn)痛效果欠佳，易因術后疼痛誘發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）過度激活，從而引發(fā)血壓升高、血管內皮功能障礙等相關應激反應，不利于患者術后恢復。TPVB 是將局麻藥物通過導管注入胸椎旁的間隙，對單側肋間神經(jīng)與背支、交感神經(jīng)鏈刺激傳導發(fā)揮阻滯作用。TPVB 能夠降低內源性兒茶酚胺的濃度，從而減少全麻藥物的應用劑量。麻醉藥物用量的減少能夠減輕術后炎性應激反應的程度，藥物直接作用于局部，對呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)的整體影響較小，使患者術中血流動力學更平穩(wěn)，減輕了麻醉對心、腦、肝、腎等重要臟器血管的不良影響，有利于患者術后恢復。

本研究結果表明，兩組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），提示TPVB 不會增加手術時間。術中復合組患者的SBP、DBP、HR、MAP 均低于全麻組，術中全麻組患者的MAP 出現(xiàn)明顯改變，而復合組患者的MAP 未見明顯改變。提示復合麻醉更有利于手術操作的順利推進，且復合麻醉可使患者術中血流動力學更為平穩(wěn)，為促進術后恢復奠定了良好基礎。術后2、12、24、48 h，復合組患者的VAS 評分均明顯低于全麻組，提示復合麻醉的術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全麻組。術后24、48 h 復合組患者的PCIA 泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物總輸注量均明顯低于全麻組，提示復合麻醉因具有更好的術后鎮(zhèn)痛效果，使患者更少啟動PCIA 泵，有效減少了鎮(zhèn)痛藥物總輸注量，從而為穩(wěn)定患者病情、輔助改善患者免疫功能、減輕應激反應等提供了良好的保障。復合組患者的蘇醒室留置時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于全麻組，提示復合組具有更良好的術后蘇醒質量，患者術后恢復進程更快。復合組患者的麻醉不良反應總發(fā)生率明顯低于全麻組，提示復合麻醉能夠減少麻醉不良反應的發(fā)生風險。

綜上所述，全麻復合TPVB 能夠提高胸腔鏡肺癌根治術患者的手術麻醉效果及術后鎮(zhèn)痛效果，使患者術中血流動力學更加平穩(wěn)，促進患者術后恢復，降低麻醉不良反應的發(fā)生率。