腹腔鏡下胃癌根治術治療進展期胃癌患者的臨床療效

李建軍，喬澤強，龐召果，郭玉申

南陽醫學高等專科學校第二附屬醫院外七科，河南 南陽 473000

胃癌為消化系統中常見的惡性腫瘤，其發病率在中國呈現逐漸升高的趨勢，胃癌可對患者的生活質量與生命安全造成嚴重威脅。胃癌早期多無典型癥狀，易與慢性胃炎混淆，因此確診時大多數的胃癌患者已進入進展期。對于進展期胃癌患者，目前臨床上以手術治療為主要方案，常規術式為開腹胃癌根治術，由于其創傷較大、術后并發癥較多、應激反應與炎性反應程度較高且術中操作難度較大，無法適用于體弱、高齡患者。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下胃癌根治術已經開始廣泛應用于進展期胃癌的臨床治療中。腹腔鏡下胃癌根治術屬于微創術式，具有創傷性小、術后并發癥少、術后應激反應與炎性反應較輕、利于患者恢復等優勢。本研究客觀評估腹腔鏡下胃癌根治術治療進展期胃癌的療效與優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2020 年12 月于南陽醫學高等專科學校第二附屬醫院接受手術治療的進展期胃癌患者。納入標準：①經手術病理確診為進展期胃癌；②術前檢查確認無胃外轉移；③符合手術治療要求與指征；④資料完整，年齡≥18 歲。排除標準：①手術病理未能確診及非進展期胃癌的患者；②有手術治療及手術麻醉禁忌證；③合并認知功能障礙、精神系統疾病、長期嚴重失眠癥、痛覺異常的患者；④合并其他惡性腫瘤的患者；⑤處于慢性炎性疾病急性發作期、心腦血管不良事件急性期、感染性疾病急性期以及其他手術或創傷后14天內的患者；⑥合并糖尿病足及其他原因導致的皮膚嚴重破潰患者；⑦合并重要器官功能異常、凝血功能異常、免疫功能異常的患者。根據納入和排除標準，本研究共納入192例進展期胃癌患者，按治療方案的不同，分為采用開腹手術的傳統組與腹腔鏡下手術的腹腔鏡組，每組96 例。傳統組患者中，男65 例，女31 例；年齡46～78 歲，平均（61.96±7.12）歲；病灶直徑1.96～5.19 cm，平均（4.56±0.89）cm；臨床分期：Ⅱ期37例，Ⅲ期59 例；腫瘤位置：胃竇56 例，胃體36 例，胃底4例。腹腔鏡組患者中，男64例，女32例；年齡45～79歲，平均（62.13±7.23）歲；病灶直徑2.01～5.24 cm，平均（4.31±0.81）cm；臨床分期：Ⅱ期35例，Ⅲ期61例；腫瘤位置：胃竇54例，胃體37例，胃底5例。兩組患者的臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統組方法 使用傳統開腹胃癌根治術治療，患者取平臥位，全身麻醉下進行。于腹上區域做1 個15～20 cm 的切口開腹，沿橫結腸將大網膜切開，朝向大彎側對脾周淋巴結進行清掃，依據胃切除的范圍擇取胃短血管切斷；沿大彎側朝幽門方向清掃幽門區域淋巴結，游離十二指腸，從幽門區域順小彎側向賁門方向清掃小彎側淋巴結，達到D根治標準。切除完成后胃全切者行食管空腸Roux-en-Y 吻合術，胃次全切者行Roux-en-Y 殘胃空腸吻合術或胃腸Billroth Ⅰ吻合術。

1.2.2 腹腔鏡組方法 使用腹腔鏡下胃癌根治術治療，手術操作按《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南（2007 版）》執行。患者取仰臥位，頭部抬高20°～30°，雙腿分開達30°左右，雙上肢外展呈90°，全身麻醉下施術。于臍下左右側腹部、左右側上腹部共做5個1～2 cm的切口，以CO建立氣腹，壓力維持于10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；沿橫結腸將大網膜切開，沿胃大彎側朝向賁門區域清掃脾周淋巴結，視胃切除范圍確定胃短血管保留支數，沿大彎側朝向幽門區域清掃淋巴結。從胰腺的上緣處切除胰腺的被膜，順小彎側行小網膜區域淋巴結清掃，結扎左右胃血管。淋巴結清掃達到《腹腔鏡胃癌根治術淋巴結清掃技巧》中D要求。淋巴結清掃完成后，胃全切者行食管空腸Roux-en-Y 吻合術，次全切者行Roux-en-Y 殘胃空腸吻合術或胃腸Billroth Ⅰ吻合術。

兩組患者的手術均由同一組醫師完成。

1.3 觀察指標及檢測方法

對比兩組患者的手術指標（切口長度、手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量），術后恢復指標（首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、術后疼痛評分、住院時間），統計兩組術后并發癥發生率。觀察兩組患者手術前后血清炎性因子水平[白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C 反應蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]及應激反應指標[5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P 物質（substance P，SP）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）]的變化情況。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，評分為0～10 分，評分越高表示患者疼痛感越強烈。血清炎性因子與應激反應指標檢測，分別于術前、術后3 天采集全部患者清晨空腹肘靜脈血樣3 ml，使用離心機按3000 r/min 速度離心10 min，取得血清待檢，血清樣本按免疫酶聯吸附法檢測各項指標水平，操作步驟按試劑盒說明書操作。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術指標的比較

腹腔鏡組患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。腹腔鏡組患者切口長度明顯短于傳統組，術中出血量明顯少于傳統組，手術時間明顯長于傳統組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）；兩組患者淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

2.2 術后恢復指標的比較

腹腔鏡組患者術后首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于傳統組，VAS 評分明顯低于傳統組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后恢復指標的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

腹腔鏡組患者術后并發癥總發生率為8.33%（8/96），明顯低于傳統組的32.29%（31/96），差異有統計學意義（

χ

=17.022，

P

=0.000）。（表3）

表3 術后兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

2.4 血清炎性因子水平的比較

術前，兩組患者各項血清炎性因子水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者各項血清炎性因子水平均高于本組術前，且腹腔鏡組各項血清炎性因子水平均低于傳統組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

2.5 應激反應指標水平的比較

術前，兩組患者各項應激反應指標水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者各項應激反應指標水平均高于本組術前，且腹腔鏡組各項應激反應指標水平均低于傳統組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者應激反應指標水平的比較

3 討論

在全球范圍內胃癌都是一種危害人類健康與生命安全的惡性腫瘤。胃癌根治術為現階段治療胃癌的主要方式，傳統胃癌根治術采用開腹直視下施術，手術切口較大、出血量較多且術中腹腔暴露范圍大，導致患者術后并發癥較多，術后恢復難度較大，且有部分患者無法耐受手術治療，因而在一定程度上限制了手術的適用范圍。隨著腹腔鏡技術的不斷發展與完善，開始應用于早期胃癌的治療中。腹腔鏡支持下行胃癌根治術具有手術切口小、術中出血少、腹腔無直接暴露的優勢，利于患者術后胃腸功能的恢復，因此，患者術后應激反應與炎性反應均較輕，整體恢復時間較短，多數患者均可耐受。鑒于腹腔鏡手術的諸多優勢，目前腹腔鏡下手術開始逐漸應用于進展期胃癌患者的治療中。

無論是傳統開腹術還是腹腔鏡手術，均屬于有創性治療，可誘發一系列的生理、心理應激反應。術后應激反應可誘發機體非特異性全身反應，給患者的術后恢復造成不良影響。血清5-HT、SP、NE 均為應激反應指標，能夠客觀反映患者術后疼痛的應激反應程度。5-HT 是一種神經遞質，廣泛存在于松果體與下丘腦組織中，可參與疼痛、睡眠、體溫等生理活動的調節過程，5-HT 可發揮鎮痛與致痛的雙向作用，其在中樞系統中發揮鎮痛作用，在外周系統則可致痛。SP 能夠發揮疼痛傳遞作用，可提高神經支配區域的通透性，異常升高表達時引發神經源性炎性反應。NE 主要作用于相關受體，能夠降低患者術后疼痛閾值，導致痛感增強，從而誘發血壓升高、刺激腎上腺素分泌等一系列反應，給患者術后恢復造成不良影響，手術創傷可誘導機體炎性介質的過度釋放，創傷與炎性反應程度呈正比。hs-CRP 是臨床上常用的炎性因子，是機體發生創傷后早期的高敏感度急性時相蛋白，hs-CRP 水平能夠反映機體炎性應激反應與手術創傷的程度。IL-6 屬于促炎因子，在諸多炎性反應中均可見升高表達，主要通過自分泌、旁分泌的方式發揮促炎作用，不僅全程參與炎性反應過程，且在細胞周期的調節與腫瘤轉移過程中發揮重要作用。TNF-α具有促進炎性反應的作用，且與炎性反應的發熱癥狀相關。

本研究結果表明，腹腔鏡組患者中無中轉開腹病例，腹腔鏡組患者切口長度短于傳統組，術中出血量少于傳統組，手術時間長于傳統組（

P

＜0.05），而兩組患者淋巴結清掃數目相當（

P

＞0.05），提示腹腔鏡下手術能夠達到傳統開腹手術的腫瘤病灶切除與淋巴結清掃效果，雖然建立氣腹等操作使手術時間有所延長，但手術創口縮小、術中出血量有效減少。腹腔鏡組患者術后首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、住院時間均短于傳統組，VAS評分低于傳統組（

P

＜0.05），提示腹腔鏡下手術能夠加速患者術后恢復的進程。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術后并發癥總發生率為8.33%，低于傳統組的32.29%，差異有統計學意義（

P

＜0.05），提示腹腔鏡下手術能夠降低進展期胃癌患者術后并發癥發生的風險，這與何小霞和李寶釧、趙華洲等研究結論一致。術后，兩組患者應激反應指標與炎性因子水平均高于本組術前（

P

＜0.05），且腹腔鏡組患者應激反應指標與炎性因子水平均低于傳統組（

P

＜0.05），說明手術治療過程可誘發進展期胃癌患者發生術后應激反應與炎性反應，但腹腔鏡下手術能夠有效減輕術后應激反應與炎性反應程度。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術治療進展期胃癌患者，能夠達到傳統開腹術效果，但腹腔鏡下手術可減少患者術中出血量，且縮小了手術創口，減輕了患者術后應激反應與炎性反應程度，降低了術后不良反應發生的風險，從而縮短了患者術后恢復的時間。