慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案的構建

鄭改改 ，張艷杰 ，楊巧芳 *，殷 月 ，石貞玉 ，鄧雨芳 ，田 煥 ，李 豪

1.河南大學護理與健康學院，河南 475000；2.阜外華中心血管病醫院

慢性心力衰竭屬于心血管疾病的終末階段，由于該階段心臟結構和功能嚴重受損，因此，慢性心力衰竭病人普遍表現為癥狀數量多[1-2]、癥狀困擾負擔重[3]、生活質量低下[4-6]等，心力衰竭病人的主要癥狀包括呼吸困難、外周水腫、消化系統相關癥狀[7]等。目前，針對心力衰竭病人的癥狀管理包括藥物干預[8]和非藥物干預[9]。心力衰竭病人采用藥物干預的特點是需服用多種藥物、依從性低[10]、成本高且有不良反應。非藥物干預的優勢在于可操作性強、不良反應少、成本低等[11]，逐漸得到臨床醫護人員與病人的認可。但目前關于非藥物癥狀管理方面的研究，絕大多數未建立在循證醫學的基礎上，實施的具體策略差異較大，故該類癥狀管理方案的措施，無法得到全面、有效推廣。基于此，本研究聚焦心力衰竭病人癥狀多且復雜的問題，采用循證醫學的方法構建慢性心力衰竭病人非藥物的癥狀管理方案，旨在建立科學、系統、實用、易于操作的慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案，為心力衰竭病人的癥狀管理提供參考依據。

1 研究方法

1.1 慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案初稿

1.1.1 成立研究小組 該研究小組成員均參與過循證課程培訓且通過課程考核，研究小組組長由研究生導師擔任；護理部主任為研究副組長，2名組長負責研究方案的整體策劃、實施指導和質量控制；由曾參與臨床指南構建的心力衰竭科主任負責研究方案的指導；組員包括在讀碩士研究生4名、碩士10名、心內科護士長2名。組員負責檢索文獻與質量評價、形成方案初稿、專家遴選、專家會議討論提綱、形成慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案初稿。

1.1.2 文獻檢索 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、醫脈通臨床指南網站、美國國立臨床診療指南數據庫（National Guideline Clearinghouse,NGC）、JBI在線臨床治療及護理證據網絡（Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics）、蘇格蘭學院間指南協作網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、新西蘭指南協作組（New Zealand Guidelines Group,NZGG）網站等。中文檢索主題詞參考心力衰竭癥狀評估量表[12]內的32個癥狀進行全面檢索，包括“心衰”或“心力衰竭”，自由詞為“癥狀”“癥狀管理”“呼吸困難”“水腫”“乏力”“腹脹”“焦慮”“抑郁”等；英文檢索 主 題 詞 為“heart failure”，自 由 詞 為“symptom”“symptoms”“management of symptom”“dyspnea”“edema”“fatigue”“abdominal distension”“anxiety”“depression”等，檢索采用主題詞和自由詞相結合、人工檢索相結合的方式進行，同時采用滾雪球法對收錄文獻進行檢索。檢索時間為建庫至2020年6月。納入文獻語言為中文或英文，涉及心力衰竭癥狀護理及干預內容的隨機對照試驗、類實驗、Meta分析、系統評價、臨床實踐指南和專家共識等。

1.1.3 文獻的篩選和質量評價 由8名碩士研究生根據規定的納入與排除標準對文獻進行檢索，檢索到的文獻由2名通過循證課程培訓的研究生分別采用NoteExpress對文獻進行去重，閱讀題目、摘要及全文篩選，當出現分歧時，交由第3人進行審核，或經過討論后達成一致意見，決定納入或刪除。進行文獻質量評價時，由2名通過循證課程學習的研究生共同完成，當2人意見不一致時，聽取第3人的意見，或3人討論共同決定是否納入或排除。此外，指南評價由課題組指導老師和3名通過循證課程學習的研究生共同完成。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的相應評價標準，對隨機對照實驗[13]、類實驗性研究[14]、系統評價[15]、專家共識[16]分別進行文獻評價。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心2010版文獻質量評價工具[17]進行文獻等級評價，包括文獻合理性、有效性和經濟證據3個方面的評價，證據級別由高到低依次是Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級。文獻推薦級別采用循證醫學領域英國Sackett教授等提出的證據分級系統[18]，是目前使用最多的文獻推薦級別系統。采用2010版臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ）[19]對指南質量進行評價，AGREEⅡ包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的明晰性、應用性、編輯的獨立性6個領域，共23個條目，每個條目均按照1～7分方法評價，很不同意計1分，很同意計7分，得分越高說明該條目符合程度越高，分別計算每個領域的得分及總體評價得分，最后按照計算公式[（實際得分-最小可能得分）/(最大可能得分-最小可能得分）×100%]計算得分。

1.1.4 文獻篩選結果和方案初步形成 本研究最終納入文獻782篇，包括隨機對照試驗566篇，類實驗研究168篇，系統評價32篇，專家共識6篇，循證指南10篇；文獻證據級別為Ⅰ～Ⅳ級；推薦級別均在C級推薦及以上；10篇循證指南平均得分為62.58%，得分范圍為51.96%～76.57%。嚴格按照文獻質量評價的標準，得出文獻質量級別及推薦意見，形成慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案初稿包括四大項目、32條具體實施策略。

1.2 專家會議法

1.2.1 專家遴選 選擇對心血管及心力衰竭管理領域熟悉的10名專家對方案的內容進行主觀性評議。其中包括在三級綜合性醫院心內科工作的4名副主任及以上職稱醫師、2名主管護師、2名主任護師，工作年限均為10年以上；2名循證護理和心血管護理領域的教育專家。專家納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③心血管相關專業。

1.2.2 會議過程 為了使各位專家有充分的時間對方案進行閱讀和思考，會議開始前3 d將方案初稿內容和討論提綱通過郵件的方式發送給各位專家，同時發送方案修改意見表、專家基本信息一覽表，正式會議采用面對面交流的方式。會議討論的主題是建立慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案。會議的提綱包括：①前期擬定的方案初稿是否全面？②前期擬定的方案初稿有哪些不足之處？③方案的具體措施是否考慮到相關因素和注意事項？④方案的可行性、適宜性、有效性及臨床意義如何？會議中請專家對方案中的具體推薦意見進行討論，對方案提出合理化的修改意見，同時向專家介紹心力衰竭病人非藥物癥狀管理過程中存在的阻礙因素，請專家提出推進實施的策略，并記錄會議內容，做好錄音。

2 結果

2.1 專家積極系數與權威系數 會議開始前發放給專家的郵件回復率為100%，正式開始會議后被邀請的10名專家均到場，可見專家積極性高。專家判斷依據系數、熟悉程度系數和權威程度系數分別是0.92，0.85和0.87，可見專家權威性高。

2.2 慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案 通過專家會議法，研究小組討論、結合專家建議對方案進行修改、補充，最終形成慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案，包括癥狀自我監測和評估、主要軀體癥狀干預、心理癥狀干預、生活方式干預四大項目，共32條具體實施策略。詳見表1。

表1 慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案

（續表）

3 討論

3.1 構建慢性心力衰竭非藥物癥狀管理方案的必要性 由于心力衰竭病人心臟的結構與功能嚴重受損，故臨床表現為癥狀復雜且多樣，癥狀負擔較重，反復發作。非藥物癥狀管理的優勢日益凸顯，可消減病人的疾病困擾，提高其生存質量[20-22]，進而降低再入院率、病死率及醫療支出成本。因此，無論是從病人臨床效益出發，還是從經濟效益出發，都值得引起重視，而縱覽目前國內外的研究，針對心力衰竭病人的癥狀管理主要圍繞單一癥狀進行散在的干預研究，尚缺乏系統、全面、科學的癥狀管理方案研究[23]。因此，本研究以循證護理為基石，汲取國內外最新研究成果，形成慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案，以期為護理人員和臨床病人在癥狀管理方面提供最佳證據選擇，給予科學合理的指導。

3.2 慢性心力衰竭非藥物癥狀管理方案具有科學性和可靠性 本研究以循證護理為基礎，全面檢索國內外相關文獻，并嚴格按照文獻“5S”等級進行質量評價，篩選出高質量的文獻，該研究主要納入4篇中文指南[23-26]、6篇英文指南[27-32]，指南主要涉及預防、診斷和管理、飲食與營養等方面。共納入6篇專家共識，包含心力衰竭的全面管理[33]、風險評估和管理[34-35]、容量管理[36]、運動康復[37-38]。本研究納入文獻的類型豐富，且嚴格按照循證標準進行質量評價。不論從納入文獻的數量上，還是從文獻的質量上，都有充分的證據支撐所形成的癥狀管理方案。此外，本研究不僅對心力衰竭病人常見軀體癥狀的處理進行證據綜合，而且把心理癥狀和日常生活管理的內容也納入進來，包括焦慮與抑郁的應對、飲食與營養的建議、運動訓練的指導等。

3.3 慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案具有臨床可行性 以往對于心力衰竭病人的癥狀管理多針對單一癥狀，如對軀體癥狀中的呼吸困難和疲乏進行呼吸訓練[39-41]和運動訓練干預[42-44]；或對心理癥狀的焦慮進行放松療法和音樂療法干預[45]；或對心理癥狀進行運動干預[46-47]和認知行為療法干預[48-49]。由于研究類型局限性導致以上研究雖有很好的效果，但缺乏足夠多的證據支撐，使臨床推廣的價值和影響受限。本研究在遴選專家方面，選擇的是來自心內科的高年資醫生及護士；從專業領域的專業性上和工作經驗的權威性上都能更好地反映臨床問題，符合臨床實際情境，因此對方案提出的修改意見也值得采納。本研究方案考慮到臨床病人使用的便利性，將復雜的實施策略進行細致的量化，可操作性強，以幫助病人更快地掌握和使用該方案。

4 小結

慢性心力衰竭病人非藥物癥狀管理方案基于循證及專家會議法，具有一定的科學性、可靠性和實用性，但由于研究小組的時間與精力有限，研究經驗和臨床知識的不足，文獻檢索可能仍有局限，且該方案沒有進行實證研究，后續研究將會把該方案應用于臨床并進一步驗證其臨床效果，進一步探究方案的不足，明確實施過程中的阻礙因素，更好地完善和推行該方案。