喉全切除術氣道管理質量評價指標體系的構建

馬莎莎 ，于儷超 ，陳曉琳 ，劉 莉 ，李明娥 ，陳立娥 ，蘇 瑩 ，許紅梅 *

1.濱州醫學院附屬醫院，山東 256600；2.濱州醫學院

喉全切除術是喉癌晚期主要的治療手段[1-3]。喉全切除術后病人解剖結構發生變化，頸部形成永久性氣管切口，空氣繞過了上呼吸道，阻礙了上呼吸道的生理調節作用，加之氣管套管的刺激，黏液分泌物增多，容易出現各種肺部并發癥。因此，術后長期氣道管理成為護理的重點[4]。氣道管理不良會增加感染、堵管、脫管等風險，造成病人康復延遲；良好的氣道管理可有效預防和減少氣道并發癥的發生，促進病人康復，加快床位周轉，減輕病人的經濟負擔。當前喉全切術后病人氣道管理研究關注點主要體現在氣道濕化方法及濕化液的選擇、氣道吸引時機及深度、不同類型氣管內套管消毒方法等。護理質量評價是改善護理工作質量的重要環節,評價指標體系的建立可以使護理工作質量評價更加規范，促進護理質量持續改進[5]。但是目前針對喉全切除術氣道管理尚未構建科學、標準的護理質量評價標準。因此，本研究基于文獻分析，采用專家函詢、層次分析法、百分權重法、乘積法構建了喉全切除術氣道管理質量評價指標體系，為改進臨床護理工作質量、制定相應對策提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 小組由護理分管院長1名、護理部主任1名、外科科護士長1名、耳鼻喉科護士長2名、耳鼻喉科主管護師1名、護理研究生2名組成。小組成員的任務包括檢索國內外數據庫中涉及喉癌術及氣管切開管理的循證證據、專家訪談、擬定護理質量評價指標、編制函詢問卷、發放和收回問卷、資料整理和統計分析。

1.2 制定條目池 檢索詞：“head and neck surgery OR laryngectomy，tracheotomy OR airway，care OR nursing OR management OR assessment”“頭 頸 部 手 術OR喉切除術，氣管切開OR人工氣道，管理OR護理OR評價”；檢索Cochrane Library、JBI Library、美國國立實踐指南數據庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、PubMed、加拿大安大略護理學會（RANO）官網、英國危重護理護士協會官網、英國頭頸癌護士協會和醫脈通臨床指南官網、萬方、知網等數據庫及網站的相關指南、證據總結等，閱讀文獻并篩選。參考氣管切開護理指南、成人氣管切開術或喉切除術的管理、耳鼻咽喉頭頸外科圍術期氣道管理專家共識[6-8]，結合耳鼻喉科近2年喉癌病人病歷資料綜合分析，經小組成員討論后初步擬定喉全切除術氣道管理質量評價指標條目，包括3個一級指標、10個二級指標、35個三級指標。

1.3 制定專家函詢問卷 在完成構建喉全切除術氣道管理質量評價指標體系基礎上制定專家函詢問卷。問卷包括3部分：①調查問卷填寫說明，包括調查目的及意義、填寫問卷的具體要求。②專家函詢表，包括3個一級指標、10個二級指標、35個三級指標；專家評價遵循FAME[9]屬性，即考慮指標可行性、適宜性、臨床意義及有效性，采用Likert 5級評分法，并設置“專家修改意見欄”供專家修改、補充意見。③專家情況調查表，包括一般情況及熟悉程度、判斷依據自評表。

1.4 專家函詢

1.4.1 遴選函詢專家 專家納入標準：本科及以上學歷，中級及以上職稱，在三級甲等醫院耳鼻喉科從事醫療、護理或管理工作≥5年且目前仍從事本專業工作，愿意參加該研究。本研究共選取山東省7所三級甲等醫院耳鼻喉科專家22名，其中護理人員18人；男3人，女19人；年齡31～51（40.32±6.27）歲；本科15人，碩士4人，博士3人；中級11人，副高級9人，正高級2人。1.4.2 發放問卷 函詢前與專家溝通，征得專家同意后由1名小組成員負責以微信形式發放問卷，2周內收回并于收回后3 d內核查問卷信息完整性。指標篩選采用界值法，均數和滿分頻率界值=均數-標準差，得分高于界值入選；變異系數界值=均數+標準差，得分低于界值入選；3項均不符合則刪除；有1項或2項不符合時由小組成員協商。根據統計結果、篩選標準及專家意見進行條目刪減、增加、合并，形成下一輪專家函詢問卷，同時附一級指標的層次分析法形成矩陣，專家判斷一級指標的相對重要性，專家意見趨于一致時結束函詢。

1.5 各指標權重計算 指標體系分一級（B層）、二級（C層）、三級（D層）3層，在專家論證、征集專家意見基礎上對一級指標構建判斷矩陣，采用層次分析法確定指標權重。二級、三級指標采用百分權重法確定，乘積法確定組合權重。

1.6 統計學分析 采用Excel和SPSS 22.0統計軟件進行分析，對兩輪專家函詢結果進行數據統計分析。專家積極性用函詢表應答率表示，專家權威程度用專家權威程度系數表示，專家意見協調程度用協調系數表示。

2 結果

2.1 專家積極性系數 本研究共進行了兩輪專家函詢，兩輪發放、收回問卷均為22份，回收率均為100%，問卷有效率均為100%，專家積極性較高。

2.2 專家權威程度 專家權威系數（Cr）為熟悉系數（Cs）和判斷系數（Ca）的算術平均值，計算公式為Cr=（Ca+Cs)/2[10]，第1輪專家權威系數為0.81，第2輪專家權威系數為0.83，結果較可靠。

2.3 專家意見協調程度（見表1）

表1 2輪函詢專家意見的協調程度

2.4 喉全切除術病人氣道管理質量評價指標體系專家函詢結果 第1輪專家函詢結果顯示，三級指標的“語音康復知識知曉率”“技能達標率”“工作情況落實率”“減少護理時間”均數均低于3.77分，滿分頻率界值均低于19.16%，變異系數界值均高于22.47%，刪除以上4個指標。結合專家意見，增加三級指標“復診依從性”“能級對應符合率”和“皮瓣護理規范率”；將二級指標的“結局指標”分為“病人結局”和“病人評價”。第2輪專家函詢結果顯示，三級指標的“能級對應符合率”“睡眠情況評估執行率”“皮瓣護理規范率”和“術后再吸煙率”均數均低于3.95分，滿分頻率界值均低于21.87%，變異系數界值均高于18.50%，刪除以上4個指標；將“護理專業技術培訓”改為“護理專業技術能力”。最終形成的喉全切除術氣道管理質量評價指標體系包括3個一級指標、10個二級指標和30個三級指標。見表2。

表2 喉全切除術病人氣道管理質量評價指標體系函詢結果

3 討論

3.1 建立喉全切除術氣道管理質量評價指標的必要性 喉全切除術手術切除范圍大，并發癥多，護理難度系數大，對護理人員的專業護理水平要求較高，對護理質量控制結果要求也較高[11-12]。研究發現，喉癌病人氣道相關短期及長期并發癥、花費與護理質量的高低有關[13]。然而，研究人員大多致力于研究常見的氣道并發癥及相應的護理對策，尚未形成一套科學、完整的喉全切除術氣道管理質量評價指標體系。科學、規范的護理質量評價指標體系可以客觀、真實地評價護理質量[14]，本研究以三維質量結構模型為基礎構建了喉全切除術氣道管理質量評價指標體系，幫助護理管理者進行科學、持續性的護理質量評價監測，有利于護士對氣道管理知識和技能的全面掌握，規范不同醫療機構護理人員對喉全切除術氣道的管理，提高氣道管理質量，切實滿足喉全切除術病人的氣道管理需求。

3.2 喉全切除術氣道管理質量評價指標確立的科學性

3.2.1 喉全切除術氣道管理質量評價指標內容的科學性和可靠性 曹文竹等[15]指出氣道管理是喉癌術后的重點，其構建的關于耳鼻喉科病房管理的指標體系中，在普通病房通用的指標基礎上增加了一條涉及氣道管理的指標，但是缺乏針對性，不能明確評價疾病專科護理，不能客觀反映喉全切除術氣道管理的情況。陳立娥等[16]對氣管切開相關的指標體系進行了研究，發現護理敏感指標可以更客觀的評價護理質量，其缺點是缺乏Donabedian的三維結構模型，指標的制定存在一定弊端。瞿穎華等[17]制定了一套主客觀相結合的針對氣管切開圍術期的護理敏感指標體系，但是缺乏循證依據，這也是我國護理敏感指標需要改進的地方。本研究經系統查閱文獻結合臨床病歷資料形成指標條目，經專家討論后形成函詢問卷，指標內容更具科學性；函詢專家來自三級甲等醫院從事耳鼻喉學科的醫療、護理級管理專家，理論、實踐經驗豐富。兩輪專家函詢問卷回收率、有效率均為100%，專家積極性較高；專家權威程度系數為0.81,0.83，協調系數為0.334，0.250，指標較可靠。

3.2.2 確定指標權重方法的科學性 層次分析法是將復雜決策問題系統分層，形成層次分析模型，建立兩兩比較判斷矩陣，逐層比較各種相關因素的重要性，通過一套定量計算方法確定每個因素的相對重要性/權重，為決策提供依據[18]。本研究中有3個一級指標，層次分析法建立的判斷矩陣可更直接地反映兩兩間關系，較好地克服了確定權重時的隨意性和模糊性[19]。百分權重法是某二級指標得分除以二級指標總分算出每個指標權重系數，同方法計算三級指標權重系數，三級指標組合權重采用乘積法即3個等級指標權重系數相乘，可避免不同指標間平均量化，提高數據客觀性。由于二級、三級指標數較多，考慮專家在兩兩比較時出現混淆指標間關系、不能反映專家真實意見的情況，本研究經專家打分的形式，應用百分權重法和乘積法計算專家分數，得出二級、三級指標權重及組合權重。

3.3 指標體系內容分析 本研究形成的喉全切除術氣道管理質量評價指標體系包括3個一級指標、10個二級指標和30個三級指標。一級指標過程指標權重系數為0.608，說明專家更注重護理的過程，而不再僅局限于對結果的評價，與以往研究結果[17]存在一定的差異，可能與所選的專家、工作領域不同等因素有關。提示護理管理者在進行護理質量控制時，不僅要追求護理服務結果，要更加側重環節質控及要素質量的改善，實現護理質量的前饋控制。二級指標評估的權重系數為0.109。評估是護理程序的基礎，也是最關鍵的步驟，貫穿整個護理程序過程中，評估結果將直接影響護理人員對病人病情的判斷和護理措施的制定。Billington等[20]研究發現，護士定期評估分泌物的顏色、數量和黏稠度等情況，可有效預防因氣管切開術引起的肺不張、肺炎等多種并發癥的發生。因此，護理人員對喉全切除術病人的評估是護理工作的重點，評估及時性、全面性是評判喉全切除術病人氣道管理質量的重要內容，護理人員在護理全喉切除術后病人時要及時發現氣道相關問題并及時處理或通知醫生協助處理。安全與護理和延伸服務權重系數均為0.107，安全與護理中排名前2位的是氣道緊急情況處理、套管護理。喉全切除術病人可出現套管脫出、堵管等意外情況，一旦發生就會危及病人生命，因此，氣道緊急處理占權重最大。實際臨床工作中氣道緊急處理能力也是反映護理質量的一項重要指標。套管護理是喉全切除術病人的一項重要護理工作，所占權重較大，在安全護理中同樣重要。在關注安全與護理的同時，也應重視病人的延伸服務。喉全切除術病人出院后需要長期帶管，他們往往缺乏套管護理的知識，增加了脫管、堵塞的風險。做好喉全切除術病人的延伸服務，使病人/家屬掌握自我管理能力，滿足其院外護理需要，提高病人的生活質量，這在降低意外風險中具有不可忽視的作用。人文照護權重系數為0.101，雖然權重值最低，但是人文關懷是護理的核心和精髓[21]，與護理工作質量和滿意度息息相關，也是目前護理敏感指標的共性特點。人文照護有益于減輕病人的心理和精神負擔，激發病人生活的熱情和信心[22]。因此，建議臨床護理人員根據病人的年齡、性別、心理狀況選擇適合病人的人文照護方式，緩解病人的焦慮、抑郁、自卑等不良情緒，從而提高病人的生活質量。

4 小結

本研究運用德爾菲法、層次分析法、百分權重法和乘積法構建了喉全切除術氣道管理質量評價指標體系，該體系包括43個指標，可以評價不同醫療機構喉全切除術氣道管理質量。課題組下一步的工作是將其應用于耳鼻喉科病房，檢驗其信效度和適用性，以進一步修訂完善并應用，促進耳鼻咽喉科氣道管理質量的持續改進與提高。