老年慢性疼痛病人自我感受負擔、疼痛恐懼及自我管理行為的相關(guān)性

黃 雪 ，李辰瑤 ，鄭 萍

1.四川大學華西醫(yī)院，四川 610041；2.成都大學附屬醫(yī)院；3.成都市第一人民醫(yī)院

慢性疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理、心理復雜結(jié)合的主觀感受，是持續(xù)很長時間甚至在損傷愈合后仍存在的疾病[1]。據(jù)報道，2/3以上的老年人承受慢性疼痛，并嚴重影響其身心健康與生活質(zhì)量[2-3]。慢性疼痛已成為21世紀最普遍、花費最高的健康問題之一，并日益受到醫(yī)護人員及研究者的關(guān)注[4]。作為老年人最常見的慢性病之一，慢性疼痛的管理和防治很大程度上依賴于病人的自我管理行為[5]。提升老年慢性疼痛病人的自我管理能力，可顯著改善病人的健康狀況，減少住院天數(shù)和次數(shù)，降低醫(yī)療費用，提高病人生活質(zhì)量[6-7]。自我感受負擔（selfperceived burden,SPB）指的是病人在經(jīng)濟、照護、情感上依賴照顧者，并存在拖累他人，成為家庭負擔的心理感受[8]。自我感受負擔除了可導致病人出現(xiàn)內(nèi)疚、沮喪、抑郁等負性情緒外[9]，有研究者也提出自我感受負擔可能會影響病人對疾病的管理行為[10]。疼痛恐懼是病人對疼痛本身及與疼痛相關(guān)的疾病和軀體活動的恐懼感[11]。疼痛恐懼普遍存在于慢性疼痛病人中，恐懼感強化了病人對疼痛的預期，是加重疼痛感知的重要認知-行為因素[11]。研究已證實，恐懼感本身會影響個體對疼痛的應(yīng)對方式[12]，從而也可能影響病人對健康的管理行為。因此，本研究旨在探討自我感受負擔與疼痛恐懼對老年慢性疼痛病人自我管理行為的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 使用方便抽樣法，選取2019年9月—2020年6月四川大學華西醫(yī)院疼痛科住院治療的老年慢性疼痛病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②疼痛持續(xù)3個月以上，每天疼痛或幾乎每天疼痛[13]；③自愿參與本研究。排除標準：①溝通交流困難者；②惡性腫瘤病人；③既往精神病史。選取26例符合納入排除標準的慢性疼痛病人進行預實驗，其自我感受負擔、疼痛恐懼、自我管理行為的得分分別為（3.29±0.79）分、（3.02±0.73）分、（1.74±0.61）分。將數(shù)值代入樣本量計算公式，N=4Uα2S2/δ2[14]，其中α=0.05，容許誤差δ=0.2，計算得樣本量為240例，考慮到抽樣誤差，擴大10%樣本量，最終計算本研究的最小樣本量為264例。最終納入研究對象272例，年齡60～73（66.37±6.87）歲；慢性疼痛病程5個月至18年，中位數(shù)為3年。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行研制，包括人口統(tǒng)計學資料和疾病相關(guān)資料兩部分。①人口統(tǒng)計學資料：包括病人年齡、性別、居住地、是否獨居、婚姻狀況、子女數(shù)、體質(zhì)指數(shù)、文化程度、醫(yī)療付費方式、是否定期體檢、吸煙、飲酒等。②疾病相關(guān)資料：包括主要疾病診斷、病程、近1周的疼痛頻率、最近1次疼痛持續(xù)時間、近1周視覺模擬評分法（VAS）最重疼痛得分等。

1.2.2 自我感受負擔量表 該量表由Cousineau等[15]于2003年編制，用于評價慢性病病人自我感受負擔狀況。武燕燕等[16]于2010年翻譯、調(diào)試了該量表，并驗證了量表良好的信效度。包括身體因素維度（2個條目）、情感因素維度（6個條目）、經(jīng)濟因素維度（2個條目）3個維度，共10個條目，采用Likert 5級評分法，1分代表“從不考慮”，5分代表“總是考慮”。總分10～50分，得分越高代表受試者的自我感受負擔水平越嚴重。＜20分代表無明顯負擔；20～＜30分代表輕度負擔；30～＜40分代表中度負擔；≥40分代表重度負擔[17]。預試驗該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.91。

1.2.3 疼痛恐懼問卷 該問卷由McNeil等[18]于1998年編制，用于評價受試者的疼痛恐懼水平。楊周等[19]于2013年翻譯、調(diào)試了該量表，并驗證了量表良好的信效度。包括嚴重疼痛（10個條目）、輕微疼痛（10個條目）和醫(yī)療疼痛（10個條目）3個維度，共30個條目，采用Likert 5級評分法，1分代表“完全沒有恐懼”，5分代表“極度恐懼”。總分30～150分，得分越高代表受試者對疼痛的恐懼水平越高。該量表已在國內(nèi)外被廣泛使用于慢性疼痛病人[20]。預試驗該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.89。

1.2.4 慢性病自我管理行為量表 該量表由美國斯坦福大學Lorig等[21]于1996年編制，用于評價慢性病病人的自我健康管理行為。傅東波等[22]于2005年引進該量表，并已廣泛應(yīng)用于我國慢性病病人[23-24]。包括運動鍛煉（6個條目）、認知性癥狀管理實踐（6個條目）和與醫(yī)生的溝通（3個條目）3個維度，共15個條目，采用Likert 6級評分法，0分代表“從沒有”，5分代表“時刻會”。總分0～75分，得分越高代表受試者的慢性病自我管理能力越強。預試驗該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.87。

1.3 調(diào)查方法 研究者組織科室相關(guān)人員組成研究小組，并提前對研究對象獲取方式、知情同意、匿名原則、問卷發(fā)放和回收注意事項等進行統(tǒng)一培訓。問卷統(tǒng)一于發(fā)放后1 h回收，病人無法書寫時，由研究小組成員逐一閱讀問卷條目，與病人核對答案后代為填寫。本研究共發(fā)放問卷301份，回收有效問卷272份，有效回收率為90.4%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料使用頻數(shù)和百分比表示，定量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示。使用Pearson相關(guān)分析、t檢驗和方差分析進行老年慢性疼痛病人應(yīng)對方式影響因素的單因素分析，單因素有意義的變量進行多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性疼痛病人自我感受負擔、疼痛恐懼及自我管理行為得分（見表1）

表1 老年慢性疼痛病人的自我感受負擔、疼痛恐懼及自我管理行為得分（±s，n=272） 單位：分

表1 老年慢性疼痛病人的自我感受負擔、疼痛恐懼及自我管理行為得分（±s，n=272） 單位：分

量表自我感受負擔量表條目數(shù)10項目總分情感因素維度經(jīng)濟因素維度身體因素維度總分醫(yī)療疼痛嚴重疼痛輕微疼痛總分與醫(yī)生的溝通認知性癥狀管理實踐運動鍛煉622疼痛恐懼問卷慢性病自我管理行為量表30 10 10 10 15 366得分33.49±9.41 20.42±5.39 6.68±1.73 6.37±1.72 84.49±24.19 33.84±8.84 31.48±8.27 19.17±6.16 24.07±7.31 5.61±1.29 10.52±3.18 7.93±2.04條目均分3.35±0.94 3.40±0.90 3.34±0.87 3.19±0.86 2.82±0.81 3.38±0.88 3.15±0.83 1.92±0.62 1.60±0.49 1.87±0.43 1.75±0.53 1.32±0.34

2.2 老年慢性疼痛病人自我管理行為影響因素的單因素分析 不同性別、是否獨居、體質(zhì)指數(shù)、是否定期體檢、慢性病數(shù)量、病程、近1周最重疼痛得分的老年慢性疼痛病人自我管理行為得分有差異，詳見表2。老年慢性疼痛病人自我感受負擔、疼痛恐懼與自我管理行為總分的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.369，0.412（均P＜0.01）。

表2 老年慢性疼痛病人自我管理行為影響因素的單因素分析（±s，n=272） 單位：分

表2 老年慢性疼痛病人自我管理行為影響因素的單因素分析（±s，n=272） 單位：分

項目年齡P分類60～65歲66～70歲≥71歲統(tǒng)計值F=0.380＞0.05宗教信仰性別家庭人均月收入有無男女t=0.295 t=2.045＞0.05＜0.05≤1 000元1 001～2 999元3 000～4 999元≥5 000元農(nóng)村城市經(jīng)常偶爾從不例數(shù)107 119 46 31 241 123 149 41 78 96 57 104 168 31 96 145 34 238 217 55 29 101 142 18 170 84 86 74 47 65 41 163 68 167 105 204 41 27 62 164 46 174 98 35 55 84 98 95 68 69 40 39 76 85 72 25 173 74 84 188得分24.41±7.29 24.06±7.18 23.30±7.20 24.42±7.10 24.02±7.13 25.03±7.11 23.28±6.92 23.81±6.78 23.79±6.83 24.08±6.92 24.62±7.13 23.29±6.87 24.55±7.06 22.16±6.73 24.02±6.94 24.51±7.22 21.20±6.76 24.48±6.94 24.32±7.04 23.08±7.12 22.34±6.82 23.99±7.00 24.48±6.97 22.84±6.84 24.05±7.06 24.38±7.16 23.84±6.94 24.26±7.28 24.33±7.19 23.98±7.02 23.31±6.77 24.92±7.23 22.49±6.85 23.41±6.77 25.12±6.92 24.09±6.98 23.75±6.87 24.41±7.14 22.21±6.82 24.41±7.13 25.37±7.28 24.73±7.20 22.90±6.76 22.33±6.38 23.92±6.90 24.08±7.18 24.78±7.11 24.33±6.90 22.84±6.75 24.46±7.06 24.71±7.22 24.03±6.59 23.56±6.74 24.22±7.23 24.45±6.91 24.05±6.88 24.48±6.87 23.12±6.69 22.48±6.59 24.78±7.22 F=0.167＞0.05居住地近3個月吸煙t=-1.454＞0.05 F=1.536＞0.05是否獨居婚姻狀況近3個月飲酒是否已婚t=-2.638 t=1.156＜0.05＞0.05未婚/離異/喪偶經(jīng)常偶爾從不無1個≥2個骨質(zhì)疏松椎間盤突出三叉神經(jīng)痛其他＜18.5 kg/m2 18.5～25.0 kg/m2＞25.0 kg/m2 1種或2種≥3種醫(yī)保/新農(nóng)合公費自費＜1年1～5年＞5年F=1.211＞0.05子女數(shù)F=0.353＞0.05主要疾病診斷F=0.075＞0.05體質(zhì)指數(shù)F=3.652＜0.05慢性病數(shù)量醫(yī)療付費方式t=-2.001＜0.05 F=0.081＞0.05病程F=3.147＜0.05定期體檢近1周疼痛頻率是否t=2.093＜0.05≤1次2次或3次4～6次每天發(fā)作小學及以下初中高中/中專專科及以上＜2 h 2～6 h 7～23 h 24 h持續(xù)疼痛在職離退休無業(yè)4～6分7～10分F=1.150＞0.05文化程度F=0.938＞0.05最近1次疼痛持續(xù)時間F=0.251＞0.05職業(yè)F=1.030＞0.05近1周最重疼痛得分t=-2.581＜0.05

2.3 老年慢性疼痛病人自我管理行為影響因素的多因素分析 以單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量及疼痛恐懼、自我感受負擔得分作為自變量，以老年慢性疼痛病人自我管理行為得分為因變量，進行多元線性回歸分析，自變量賦值方式見表3，結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 老年慢性疼痛病人自我管理行為影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年慢性疼痛病人的自我感受負擔水平 本研究結(jié)果顯示，老年慢性疼痛病人的自我感受負擔得分為（33.49±9.41）分，處于中度負擔水平，高于相關(guān)文獻[25-26]中對老年慢性病病人的調(diào)查結(jié)果。可見，相較于其他慢性病病人，老年慢性疼痛病人有更嚴重的自我感受負擔。究其原因，可能是由于慢性疼痛能明顯對病人的情緒、認知、社交、飲食和睡眠等功能產(chǎn)生影響[2]，增加了病人的身體因素自我負擔感，另外，長期慢性疼痛可導致病人對照顧者的依賴性增加，從而加重了病人的情感因素自我負擔。在各維度中，得分最高的為情感因素維度，即老年慢性疼痛病人對自身現(xiàn)狀給照顧者造成的負擔感最強。因此，醫(yī)務(wù)工作者在臨床進行老年慢性疼痛病人的自我感受負擔干預時，應(yīng)同步對照顧者進行干預；不僅需要對照顧者進行健康指導和照護技能培訓，還應(yīng)加強照顧者的心理護理和溝通技巧培訓。良好的家庭支持和互動溝通，及時的情緒疏導，也是降低老年慢性疼痛病人自我感受負擔的重要措施之一。

3.2 老年慢性疼痛病人對醫(yī)療疼痛的恐懼 本研究結(jié)果顯示，老年慢性疼痛病人的疼痛恐懼得分為（84.49±24.19）分，醫(yī)療疼痛維度得分最高，與周飛[20]對慢性疼痛病人的調(diào)查結(jié)果一致。老年慢性疼痛病人在長期的疼痛經(jīng)歷后，對慢性疼痛所帶來的感受和后果存在明顯的情緒反應(yīng)，即恐懼感。根據(jù)恐懼-回避模型[27]，恐懼的特點是逃跑和回避，所以疼痛恐懼會導致病人活動減少，甚至產(chǎn)生肢體或系統(tǒng)的功能性障礙。而由恐懼感產(chǎn)生的身心反應(yīng)會讓病人對疼痛的忍耐力下降，并增加病人的痛苦經(jīng)驗[20]。此外，由于病人關(guān)注疼痛及相關(guān)威脅信號，導致其很難將注意力從疼痛中移除，從而影響日常的工作、學習和生活。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視長期疼痛給慢性疼痛病人帶來的恐懼感，幫助病人正確認識和應(yīng)對疼痛，指導病人進行正確的活動與鍛煉，并采取合適的干預措施[28]，如認知行為療法、接納與承諾療法等，降低病人的疼痛恐懼感。

3.3 老年慢性疼痛病人的自我管理行為水平 自我管理行為是老年慢性病病人為預防合并癥的發(fā)生和提升健康而采取的一系列行為。本研究結(jié)果顯示，老年慢性疼痛病人的自我管理行為得分為（24.07±7.31）分，運動鍛煉維度得分最低，低于相關(guān)文獻[23]對老年慢性病病人的調(diào)查結(jié)果。說明慢性疼痛會導致病人對身體活動或運動產(chǎn)生抵觸或恐懼感，從而降低其自我管理行為水平。研究表明，運動恐懼在慢性疼痛病人中普遍存在，可影響病人功能鍛煉的依從性，限制病人日常活動，引起不良情緒反應(yīng)，并嚴重影響病人的生活質(zhì)量[29-30]。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)幫助病人正確認識疼痛，指導病人采用減輕疼痛的正確方法及應(yīng)對疼痛的積極方式，積極配合治療和運動，樹立長期應(yīng)對疼痛的信心。

3.4 老年慢性疼痛病人自我管理行為的影響因素

3.4.1 疼痛恐懼 本研究結(jié)果顯示，疼痛恐懼水平越低，其自我管理行為水平越高。恐懼是個體感知到危險或威脅時產(chǎn)生的情緒反應(yīng)，并能促使個體做出相應(yīng)的行為來抵御或回避危險[20]。研究證實，疼痛恐懼水平低的個體，更容易產(chǎn)生對抗信念，包括積極情緒，不以控制疼痛為優(yōu)先，而以生活中其他目標（如工作、社交）優(yōu)先的信念等[31]。對抗信念能夠使慢性疼痛病人在疼痛中堅持積極行為，并加快病人的恢復。疼痛恐懼水平過高，會導致病人對疼痛傷害的易感性增強，產(chǎn)生認知偏差和感覺偏向[30,32]，使病人對癥狀管理和運動鍛煉的認知發(fā)生偏差，導致較低的自我管理行為水平。此外，長期的疼痛恐懼易讓病人對疼痛的發(fā)展、治療和預后喪失信心，并影響其與醫(yī)生的溝通交流。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)早期采取干預措施，降低病人的疼痛恐懼感，增強病人的疼痛對抗信念，提升病人的自我管理行為水平，改善其生活質(zhì)量。

3.4.2 獨居 本研究結(jié)果顯示，相較于獨居老年慢性疼痛病人，非獨居病人表現(xiàn)出了較高的自我管理行為水平。原因可能是：獨居老年病人缺乏照顧和陪伴，而非獨居老人有他人的照顧和督促，更容易實施健康相關(guān)行為。研究也證實，與家庭成員共同居住，且家庭成員支持病人配合相關(guān)干預措施，有利于慢性病病人重視并改善病情[33]。此外，獨居的老年慢性病病人有著更高的焦慮、抑郁水平，更易發(fā)生睡眠障礙，生活質(zhì)量也較差[34-35]。這些因素都有可能導致病人較低的自我管理效能感，從而影響其自我管理行為。因此，醫(yī)務(wù)工作者在對老年慢性疼痛病人進行健康教育與健康隨訪過程中，應(yīng)更關(guān)注獨居老人的現(xiàn)狀，聯(lián)系親屬，加強對獨居病人的支持與關(guān)懷；無親屬者，應(yīng)聯(lián)系相關(guān)社區(qū)人員定期上門服務(wù)與隨訪，鼓勵獨居病人參與社區(qū)活動，提升其自我管理行為水平。

3.4.3 自我感受負擔 本研究結(jié)果顯示，自我感受負擔低的老年慢性疼痛病人，其自我管理行為水平較高，與文獻報道結(jié)果[36]一致。原因可能是：自我感受負擔低的病人，更傾向于積極應(yīng)對疾病和負性生活事件[37]，并有較高的自我效能感[38]。因而更易于采取積極的應(yīng)對行為，具有較高的自我管理行為水平。而自我感受負擔重的病人，容易出現(xiàn)較高水平的不良情緒[36]，并有可能影響其健康行為的實施。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)及時獲取病人的真實想法和顧慮，并進行及時、有效地疏導，同時指導家屬呈現(xiàn)積極向上的一面給病人，降低其自我感受負擔，提高其自我管理行為水平與生活質(zhì)量。

3.4.4 性別 本研究結(jié)果顯示，相對于女性，男性病人的自我管理行為更佳。有研究表明，男性和女性對待負性生活事件的認知情緒調(diào)節(jié)策略存在顯著差異性[39]。女性更容易采取災(zāi)難化、自我責難等負性調(diào)節(jié)策略。這種認知情緒調(diào)節(jié)策略的偏好可能使女性病人在長期面對疼痛時，更容易產(chǎn)生焦慮抑郁等負性情緒，對生活的滿意度下降[40]，并導致消極行為的出現(xiàn)[41]。此外，雖然女性的預期壽命高于男性，但并不代表女性的生存質(zhì)量高于男性。現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果表明，老年女性在生理、心理健康方面都遠不如男性老年人，女性老年人生活不能自理、認知功能障礙、抑郁等發(fā)生率均顯著高于男性[42]。這些因素均可能導致女性病人對于疾病的保健、預后等方面理解能力不如男性，且難以堅持實施健康行為。醫(yī)務(wù)工作者采取健康行為干預措施時，應(yīng)關(guān)注老年女性疼痛病人的整體身心健康狀況，并使用多樣化的健康教育方式，確保老年女性疼痛病人完全了解疾病治療保健等相關(guān)注意事項，提高其自我管理行為水平。

4 小結(jié)

綜上所述，疼痛恐懼、是否獨居、自我感受負擔和性別可影響老年慢性疼痛病人的自我管理行為。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)早期采取干預措施，降低病人的疼痛恐懼感，增強病人的疼痛對抗信念；關(guān)注獨居及女性老年病人的身心狀況；及時獲取病人的真實想法和顧慮，并進行有效疏導，降低其自我感受負擔，提高其自我管理行為水平與生活質(zhì)量。由于研究者時間、精力有限，本研究只選擇了1所醫(yī)院進行調(diào)查，可能會對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定影響。后續(xù)研究應(yīng)通過更為科學的研究設(shè)計，增加樣本獲取途徑，并建立符合老年慢性疼痛病人特點的自我管理行為干預措施。