護理人力資源投入與病人護理安全結局的相關性分析

董婷婷，王 思，楊 昆

首都醫科大學宣武醫院，北京 100053

護理人員是醫療服務體系的重要組成部分，是最貼近病人、與病人接觸時間最長的群體。近年來，有研究關注護士人力資源和病人結局之間的關系，指出降低護士的工作負荷、提升護士素質等對改善病人結局有積極作用，包括降低住院病人死亡率和搶救失敗率等[1-8]。2007年，美國學者在一篇系統綜述中對28項關于護理人力資源與病人結局之間相關性的不同研究設計和結果進行分析，指出注冊護士配備增加與醫院相關死亡率和病人不良事件發生率較低相關[1]。國內對護理人力資源投入和護理不良事件數據采集的關注起步較晚，對兩者之間關系的研究較少。2016年，國家衛計委醫院管理研究所護理中心提出床護比、護患比、住院病人跌倒發生率等13個護理質量敏感指標，并在全國72所醫院試點開展監測與報送[9]。護理工作涉及面較廣，尤其是與病人健康結局相關的指標，因此，很難用單一的指標去全面反映其關聯性。典型相關分析（canonical correlation analysis）是利用兩個綜合變量之間的相關關系反映兩組指標之間的整體相關性，為探討一組護理人力資源投入變量與另一組病人護理安全結局變量之間的關系提供了方法學依據。本研究基于北京市某三級甲等醫院自2007年起實施的非懲罰性不良事件報告制度和自2011年起建立的移動護理、護理管理[10-11]、決策支持平臺[12]等信息系統進行數據的采集、過濾、挖掘，旨在揭示護理人力資源投入對病人護理安全結局的影響，為改善住院病人護理安全指標提供基礎數據和參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇北京市某三級甲等醫院的全部住院病人和全部注冊護士為研究對象，共開放床位1 147張。

1.2 數據收集方法 收集2011年—2018年我院所有注冊護士數據和住院病人發生的1 551起護理不良事件數據。應用典型相關分析方法，實證研究護士人力資源投入和病人護理安全結局之間的定量關系。從護理管理系統中的人力資源管理模塊提取護士人力資源投入指標數據（以每年1月1日為準），包括人員數量、學歷、職稱、編制、專科培養等。從移動護理和決策支持平臺提取醫院床位數、平均住院日、床位使用率、出院人數等。從護理管理系統不良事件管理模塊提取不良事件數量、損害程度和轉歸等。

選取的護士人力資源投入指標群共9個指標，包括反映工作負荷的床護比（實際開放床位數/執業護士人數[9]，X1）、平均每日護患比（同期開放床日數×床位使用率×3/統計周期內每天各班次責任護士數之和[9]，X2）、每例住院病人24 h平均護理時數（同期執業護士實際上班小時數/實際占用床日數[9]，X3），反映素質能力結構的專科護士比例（專科護士人數/執業護士人數，X4）、中級及以上職稱護士比例（中級及以上職稱護士人數/執業護士人數，X5）、本科及以上學歷護士比例（本科及以上學歷護士人數/執業護士人數，X6）、工作年限5年及以上護士比例（工作年限5年及以上護士人數/執業護士人數，X7）、派遣護士比例（派遣護士人數/執業護士人數，X8），以及反映人力資源流動狀況的護士離職率[護士離職人數/（統計周期末護士在職+統計周期內護士離職人數[9]），X9]。

病人護理安全結局指標群選擇指標共8個，包括年不良事件發生率（不良事件數量/住院病人人數，Y1）、壓瘡/跌倒/非計劃性拔管/用藥錯誤發生率（壓瘡/跌倒/非計劃性拔管/用藥錯誤發生數量/住院病人人數，Y2～Y5）、不良事件傷害率（不良事件傷害例次數/不良事件數量，Y6）、非計劃性拔管再插率（24 h內重新置管例數/非計劃性拔管發生數量，Y7）[13-14]、跌倒傷害率（發生傷害的跌倒例數/跌倒發生例數，Y8）。

1.3 質量控制 整個數據收集過程即系統上線使用過程，在系統上線后每名使用者均須接受醫院信息中心和護理部的使用培訓。人力資源數據和不良事件數據由護士本人填寫，護士長、科護士長、護理部專人負責數據的審核，確保填報數據的準確性。2015年醫院信息系統已順利通過美國醫療信息與管理系統學會（HIMSS）授予的7級水平，說明各系統具備良好的穩定性。

1.4 統計學方法 采用SAS軟件實現數據分析。采用頻數、率、均數±標準差（±s）等進行描述性統計，定性資料比較使用χ2檢驗。基于本研究選擇的護士人力資源配置與病人護理安全指標均為多指標群，因此在研究兩者相關性時選擇典型相關分析法進行分析[15]，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2011年—2018年護士人力資源投入指標及病人護理安全結局指標情況（見表1）

表1 2011年—2018年護士人力資源投入指標及病人護理安全結局指標情況

2.2 典型相關系數及其顯著性檢驗 典型相關分析顯示，共形成8對典型相關系數，對護士人力資源投入指標組和病人護理安全結局指標組的典型相關系數及顯著性檢驗結果見表2。

表2 典型相關系數及顯著性檢驗結果

2.3 典型相關模型線性組合 典型相關模型的建立用來初步分析護士人力資源投入和病人護理安全結局的各自重要因素，因原始變量的計量單位不同，選擇標準化的典型相關系數進行分析。典型相關模型見表3。

表3 典型相關模型

2.4 典型結構分析（見表4、表5）

表4 人力資源投入指標及其對應的典型變量之間的相關性（r值）

表5 護理安全結局指標及其對應的典型變量之間的相關性（r值）

2.5 典型冗余度分析 人力資源投入指標變量組的變異有20.83%被其變量U1解釋，變量U2解釋了79.94%，同時被變量V1解釋19.08%的變差，變量V2解釋49.46%的變差。護理安全結局指標變量組變異有4.09%被其變量V1解釋，變量V2解釋了6.54%。

3 討論

3.1 護士人力資源投入與病人護理安全結局現狀

醫院管理者一方面追求最節省的人力資源，另一方面希望達到最優質、最安全的醫療質量，構建評價人力資源和質量指標就是用于揭示兩者之間的關系，便于找出規律，實現組織目標。人力資源投入是醫院運營成本的重要組成部分，本研究結果顯示，2011年—2018年醫院護士人力資源投入逐漸增加，人力資源的數量投入呈上升趨勢，護士在病人身邊提供直接護理服務的時間增加。病人能否獲得與其病情相適應的規范的護理服務，取決于有多少一線護理人員能夠為病人提供服務[16]，納入的3個指標均反映護士相對數量，也是國家衛健委《護理專業醫療質量控制指標（2020年版）》中的重要指標。另一方面表現為人力資源素質能力的提升，其中專科護士比例由7.89%上升至17.84%，本科及以上學歷護士比例由13.36%上升至60.33%，護理隊伍的整體素質得到提升，而護理不良事件的發生率和不良事件傷害率顯著下降，說明隨著護士數量和素質能力的不斷提高，病人安全得以充分改善。

3.2 護士人力資源投入與病人護理安全結局的關系

3.2.1 護士人力資源投入和病人護理安全結局存在相關性 本研究結果顯示，對護士人力資源投入指標組和病人護理安全結局指標組指標進行簡單的相關矩陣分析，第一典型相關系數為0.957，第二典型相關系數為0.915，均P＜0.05，說明護士人力資源投入和病人護理安全結局存在相關性,與李振香等[17]研究結果相近。典型冗余度分析是通過方差對典型變量的解釋百分比反映所得典型相關模型解釋能力的分析結果，人力資源投入組被其組內變量和對立變量的解釋比例均較高，說明人力資源投入組指標對人力資源投入和病人護理安全結局均具有較好的預測和解釋能力，與國內外相關文獻報道[18-20]結論一致。

3.2.2 護士人力資源配備數量投入影響不良事件發生率 本研究結果顯示，護士人力資源數量投入與病人護理安全結局相關，表現為數量投入越高，不良事件總體發生率和傷害率均越低。本研究選取的人力資源數量投入的指標包括床護比、護患比和每例住院病人24 h平均護理時數3個指標。長期以來，床護比幾乎是我國衛生行政部門指導醫療機構配置人力資來源的唯一一個量化指標，但床護比忽略了床位使用率對護理需求的影響,也沒有考慮非護理工作所占人員的比例。護患比和每例住院病人24 h平均護理時數反映護理服務的有效人力投入，將床位使用率或實際占用床日數考慮其中。病人能否獲得與其病情相適應的護理服務，取決于一線護士能夠為病人提供服務的人數，若數量不夠，服務質量會大打折扣，繼而有損病人的安全和護理結局，Aiken等[21]2002年對賓夕法尼亞州168所醫院的調查發現，當護患比從1∶4降低到1∶8的時候，病人死亡率上升7%。因此，護理管理者應監測床護比、護患比和每例住院病人24 h平均護理時數3個指標，基于病人的護理需要配置人力，從病人安全角度適時調整在崗護士數量。

3.2.3 提高護士的素質可減少不良事件對病人的傷害程度 配置的護士數量越多，病人的護理質量和安全越能夠得到保障，但節省人力資源成本也是管理者追求的組織目標。有研究表明，在執業環境良好、本科學歷護士占比高的醫院，即使護士人均負責病人數增加，病人的死亡率和搶救失敗率也不會增加，而在執業環境不良、護士人均負責病人數增加的醫院，病人的死亡率和搶救失敗率均會增加[22]。提示護理管理者除了關注護理人力資源數量，還應關注護理團隊的素質能力結構。本研究結果顯示，在第1典型相關模型中，本科及以上學歷護士比例與第1典型變量的相關性最高，其次為專科護士比例，說明在護理人力資源投入中占主導地位的是素質能力結構指標，并與病人安全結局中不良事件造成的病人傷害率相關，表現為素質結構指標越強，傷害率越低，說明護士學歷提升和專科護士培養對病人安全結局的影響大于人員數量增加。有報道顯示，本科及以上學歷護士在評判性思維、臨床決策、綜合分析、教育咨詢等方面具有明顯優勢[23],本研究同時證實，除了不良事件發生數量，護士學歷提升同樣能減少不良事件的傷害率。而專科護士是指在某一特殊或專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士[24]，專科護士可以有效改善病人的健康狀況，縮短住院時間，減少病人再入院率[25]。近年來，中華護理學會及各地方學會培養了大批以臨床實踐技能提升為核心的專科護士，提高了專科護理服務的質量和水平，如重癥專科護士、傷口造口失禁專科護士、糖尿病專科護士、老年專科護士等，他們在壓力性損傷的預防和處理、老年病人的安全管理、重癥病人護理技能等方面發揮了重要作用。因此，在護士人力資源投入中，不僅包含“量”的投入，還應重視“質”的提升，同時要將護士的能力與崗位有效匹配，做到人盡其才。結合典型相關模型分析顯示，典型結構分析與典型相關模型具有結構一致性，同時也證明了本研究所得的典型相關分析結果具有較高的可信度。但結果中也反映出病人安全護理結局指標的自身組內解釋比例較低，說明對病人安全護理結局指標的選擇還不夠理想，還需要進一步挖掘能夠反映病人護理安全結局的相關指標。

4 小結

護士人力資源投入與病人護理安全結局之間具有顯著相關性，包括數量投入和能力素質結構指標。因此，在制定護士人力資源投入策略時，應著重考慮以下幾方面：一是人力資源投入應向素質和能力提升引導，通過優化內部結構，提升優質人力資源比例，實現效率提升，將對數量增長帶來的成本投入轉移到人員培養；二是在考慮提升病人安全、減少不良事件發生率的同時，還應積極采取措施減少不良事件造成的傷害程度。護理管理者應積極發揮專科護士、高學歷護士優勢，開展務實的病人安全教育，尤其是自我防范和自我保護能力，提升不良事件發生后的應急和處理能力，對改善護理安全、減少不良事件造成的傷害具有重要意義。