臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)-信念-行為作用機(jī)制研究

郭汝蘭，萬(wàn) 青，謝 潔，黃俊珺，丁小萍

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022

胰島素規(guī)范注射行為是胰島素治療實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要環(huán)節(jié)[1]。護(hù)士對(duì)胰島素規(guī)范注射行為直接影響著病人治療依從性、治療效果、治療達(dá)標(biāo)率，進(jìn)而影響病人的生活質(zhì)量，影響公共衛(wèi)生資源的合理使用[2]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)、信念、行為的研究眾多，但大多為知信行現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素的分析[3-7]。知信行理論認(rèn)為，知識(shí)、信念、個(gè)人行為和群體行為的轉(zhuǎn)變是一個(gè)既復(fù)雜又困難的過(guò)程，知識(shí)的轉(zhuǎn)變比較容易達(dá)到，信念比知識(shí)轉(zhuǎn)變歷時(shí)長(zhǎng)些也困難些，個(gè)人行為的轉(zhuǎn)變則更費(fèi)時(shí)、更困難，而群體行為的改變尤其最難達(dá)到，并費(fèi)時(shí)最久[8]。因此，如何在有限的時(shí)間、精力下，以臨床需求為導(dǎo)向，開(kāi)展針對(duì)性的胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)，提高臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射操作行為是研究重點(diǎn)。知識(shí)、信念和行為三者之間存在著因果關(guān)系，但不存在必然關(guān)系，三者之間的關(guān)系還會(huì)因?yàn)槿巳旱牟煌兴煌栽谶M(jìn)行群體行為分析時(shí)，也要考慮人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素，區(qū)分不同個(gè)人特征對(duì)群體行為的影響[9]。本研究在對(duì)臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)-信念-行為假設(shè)模型進(jìn)行整體分析的基礎(chǔ)上，以人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素作為調(diào)節(jié)變量進(jìn)行多群組的結(jié)構(gòu)方程模型分析，為開(kāi)展臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)提供參考。

1 模型的理論基礎(chǔ)和研究假設(shè)

知信行理論是改變?nèi)祟?lèi)健康相關(guān)行為的模式之一，它將人類(lèi)行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念和形成行為3個(gè)連續(xù)過(guò)程，其中“知”是對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解，“信”是正確的信念和積極的態(tài)度，“行”是行動(dòng)。該理論提出了知識(shí)、信念和行為之間的遞進(jìn)關(guān)系，知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，信念和態(tài)度是行為改變的動(dòng)力。知識(shí)可以通過(guò)信念間接影響（中介效應(yīng)）行為，同時(shí)知識(shí)也可以直接影響（直接效應(yīng)）行為[8,10]。因此，本研究以知信行理論為研究基礎(chǔ)，以知識(shí)為自變量，信念為中介變量，行為作為因變量建立結(jié)構(gòu)方程模型，同時(shí)還設(shè)置了醫(yī)院級(jí)別、學(xué)歷、職稱(chēng)、是否為糖尿病小組成員、是否有胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)需求、近1年內(nèi)參加胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)次數(shù)、每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)、是否發(fā)生過(guò)胰島素注射針刺傷8個(gè)調(diào)節(jié)變量，提出如下假說(shuō)：

假說(shuō)1（H 1）：臨床護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)正向影響胰島素規(guī)范注射相關(guān)信念；

假說(shuō)2（H 2）：臨床護(hù)士胰島素注射相關(guān)信念正向影響胰島素規(guī)范注射相關(guān)行為；

假說(shuō)3（H 3）：臨床護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)正向影響胰島素規(guī)范注射相關(guān)行為；

假說(shuō)4（H 4）：醫(yī)院級(jí)別、學(xué)歷、職稱(chēng)、是否為糖尿病小組成員、是否有胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)需求、近1年內(nèi)參加胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)次數(shù)、每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)、是否發(fā)生過(guò)胰島素注射針刺傷8個(gè)調(diào)節(jié)變量均調(diào)節(jié)路徑H 1～H 3。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象 根據(jù)湖北省統(tǒng)計(jì)局公布的《分等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況（2018）》中三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院的總數(shù)（三級(jí)綜合醫(yī)院66所，二級(jí)綜合醫(yī)院157所）[11]，按照1∶1的比例，采用分層-目標(biāo)抽樣法，抽取湖北省10所三級(jí)綜合醫(yī)院、24所二級(jí)綜合醫(yī)院的具有1年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。

2.2 調(diào)查工具 基于知信行理論框架自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括臨床護(hù)士的社會(huì)人口學(xué)特征及臨床護(hù)士胰島素注射相關(guān)知識(shí)（16個(gè)條目）、胰島素注射相關(guān)信念（12個(gè)條目）、胰島素注射相關(guān)行為（13個(gè)條目）3個(gè)維度（共41個(gè)條目），內(nèi)容涉及胰島素注射藥物、胰島素注射裝置、胰島素注射技術(shù)、皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥、醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)、注射前的心理準(zhǔn)備等。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，知識(shí)部分分為很不熟悉、不熟悉、知道一點(diǎn)、掌握、完全掌握；信念部分分為非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意；行為部分分為從來(lái)沒(méi)有、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是[12]。前期抽取湖北省34所二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院的3 018名具有1年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，檢驗(yàn)問(wèn)卷的信度及效度，量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.963，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.945～0.965；經(jīng)驗(yàn)證性因子分析，胰島素注射相關(guān)知識(shí)、信念及行為3個(gè)維度的組合信度依次為0.96，0.97，0.95，均高于0.6，聚合效度依次為0.59，0.70，0.57，均高于0.5，區(qū)分效度結(jié)果中聚合效度＞相關(guān)系數(shù)的平方，全部結(jié)果顯示問(wèn)卷信效度良好，可以用于實(shí)際考察和數(shù)據(jù)分析。

2.3 資料收集方法 本研究依托專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷工具問(wèn)卷星進(jìn)行線上問(wèn)卷調(diào)查，于2019年10月—2019年12月在湖北省范圍內(nèi)開(kāi)展電子問(wèn)卷發(fā)放，每所醫(yī)院安排1名問(wèn)卷調(diào)查員，調(diào)查開(kāi)始前對(duì)34名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證資料收集的真實(shí)性和客觀性。調(diào)查前由調(diào)查員向各醫(yī)院科室護(hù)士長(zhǎng)介紹調(diào)查的目的、意義和步驟，再發(fā)放問(wèn)卷星二維碼至科室工作群，規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行提交，最終7 505人完成調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷6 807份，有效回收率為90.70%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將問(wèn)卷星后臺(tái)數(shù)據(jù)導(dǎo)出建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 23.0和AMOS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查對(duì)象的基本情況采用構(gòu)成比(%)進(jìn)行描述，臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)、信念、行為量表得分情況采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述。臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)-信念-行為作用機(jī)制研究采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行分析；臨床護(hù)士人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量對(duì)胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)-信念-行為假設(shè)模型的調(diào)節(jié)作用采用多群組結(jié)構(gòu)方程模型中的極大似然法計(jì)算回歸系數(shù)及效應(yīng)量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床護(hù)士一般資料 6 807名護(hù)士中，二級(jí)醫(yī)院2 395人（35.18%），三級(jí)醫(yī)院4 412人（64.82%）；中專(zhuān)65人（0.95%），專(zhuān)科1 509人（22.17%），本科5 200人（76.39%），碩士及以上33人（0.48%）；護(hù)士1 765人（25.92%），護(hù)師3 259人（47.88%），主管護(hù)師1 467人（21.56%），副主任護(hù)師及以上316人（4.64%）；糖尿病小組成員745人（10.94%），非糖尿病小組成員6 062人（89.06%）；胰島素規(guī)范注射技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)：有培訓(xùn)需求5 717人（83.99%），沒(méi)有培訓(xùn)需求1 090人（16.01%）；近1年內(nèi)參加胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)次數(shù)：從 來(lái) 沒(méi) 有2 179人（32.01%），1～3次3 892人（57.18%），4次或5次379人（5.57%），6次及以上357人（5.24%）；認(rèn)為胰島素規(guī)范注射操作培訓(xùn)的最佳途徑：國(guó)家級(jí)培訓(xùn)768人（11.28%），省級(jí)培訓(xùn)293人（4.30%），院級(jí)培訓(xùn)1 405人（20.64%），科級(jí)培訓(xùn)751人（11.04%），糖尿病護(hù)理小組培訓(xùn)3 590人（52.74%）；平均每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)：幾乎沒(méi)有2 287人（33.60%），1～10次4 070人（59.79%），11～20次192人（2.82%），20次以上258人（3.79%）；胰島素注射針刺傷經(jīng)歷876人（12.87%）。

3.2 臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)、信念、行為量表得分情況 本組臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)-信念-行為問(wèn)卷總分為（164.12±22.05）分，知識(shí)維度得分為（56.77±11.76）分，信念維度得分為（52.25±6.46）分，行為維度得分為（55.11±9.07）分。

3.3 模型檢驗(yàn)結(jié)果 以知識(shí)為自變量，信念為中介變量，行為作為因變量建立結(jié)構(gòu)方程模型，將6 807份數(shù)據(jù)代入結(jié)構(gòu)方程模型中進(jìn)行運(yùn)算，通過(guò)建立殘差項(xiàng)之間的相關(guān)關(guān)系對(duì)模型進(jìn)行修正，最終路徑系數(shù)圖擬合指標(biāo)良好，見(jiàn)圖1、表1。說(shuō)明臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)可以直接影響行為，直接效應(yīng)為0.40（P＜0.05），知識(shí)通過(guò)信念對(duì)行為的中介效應(yīng)顯著，中介效應(yīng)為0.13（P＜0.05），意味著知識(shí)可以通過(guò)信念間接正向影響行為。

圖1 臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)-信念-行為作用機(jī)制的路徑系數(shù)圖

表1 臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)-信念-行為作用機(jī)制的路徑擬合指標(biāo)

3.4 基于人口統(tǒng)計(jì)特征的多群組分析

3.4.1 多群組分析估計(jì)結(jié)果 知識(shí)、信念、行為之間的關(guān)系會(huì)因?yàn)槿巳旱牟煌煌枰獙?duì)被試對(duì)象進(jìn)行群組劃分，進(jìn)一步研究某一個(gè)特定群體下知識(shí)、信念和行為之間的具體關(guān)系，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 多群組分析估計(jì)結(jié)果

3.4.2 調(diào)節(jié)變量對(duì)知識(shí)、信念和行為之間的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)以及總效應(yīng) 為更加直觀了解結(jié)構(gòu)模型中各調(diào)節(jié)變量對(duì)知識(shí)、信念和行為之間的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)以及總效應(yīng)，將計(jì)算結(jié)果按總效應(yīng)降序排列，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 調(diào)節(jié)變量對(duì)知識(shí)、信念和行為之間的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)以及總效應(yīng)

4 討論

4.1 臨床護(hù)士基本情況分析 本研究中6 807名護(hù)士中糖尿病小組成員占10.94%，而52.74%的護(hù)士認(rèn)為胰島素規(guī)范注射操作培訓(xùn)的最佳途徑是以糖尿病小組培訓(xùn)的形式開(kāi)展。糖尿病護(hù)理小組成員具備全面扎實(shí)的糖尿病專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)和技能，近年來(lái)，隨著我國(guó)糖尿病患病率的不斷升高，糖尿病病人分布于醫(yī)院的各個(gè)科室，非內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)護(hù)士由于專(zhuān)業(yè)局限等原因，成立糖尿病小組可為糖尿病病人提供同質(zhì)的糖尿病專(zhuān)科護(hù)理，同時(shí)為非內(nèi)分泌科護(hù)士提供專(zhuān)科知識(shí)或操作技能的培訓(xùn)，已越來(lái)越受臨床護(hù)理工作者的重視[13-17],但總體而言，糖尿病小組成員在整個(gè)護(hù)士群體中所占比例仍然較低。近1年內(nèi)接受過(guò)3次以上胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)的護(hù)士占10.81%，而83.99%的護(hù)士有胰島素規(guī)范注射的培訓(xùn)需求，可見(jiàn)臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射的培訓(xùn)需求雖較高，但接受培訓(xùn)的次數(shù)卻較低，或許是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于如何規(guī)范胰島素注射認(rèn)知不足的重要原因之一[18-19]。＞50%的護(hù)士未掌握關(guān)于各種劑型胰島素的起效高峰、持續(xù)時(shí)間與進(jìn)餐間的關(guān)系，不同劑型胰島素適宜注射的不同部位，臨床常用胰島素注射裝置的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)以及使用不同長(zhǎng)度針頭注射時(shí)的合適角度等相關(guān)知識(shí)，提示在對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這類(lèi)知識(shí)的培訓(xùn)。

此外，在減緩糖尿病病人對(duì)注射胰島素焦慮和恐懼的方法以及糖尿病病人對(duì)胰島素注射出現(xiàn)的常見(jiàn)心理障礙等知識(shí)有一半以上的護(hù)士未掌握，這與我國(guó)的醫(yī)護(hù)工作者在臨床工作時(shí)較少關(guān)注病人的心理健康問(wèn)題的現(xiàn)狀有關(guān)[20]。糖尿病病人會(huì)對(duì)胰島素注射存在一定程度的心理障礙，如焦慮、恐懼等，尤其在胰島素注射初期，多數(shù)糖尿病病人對(duì)胰島素注射有焦慮情緒，縱然是長(zhǎng)時(shí)間接受胰島素注射的糖尿病病人，也會(huì)出現(xiàn)厭惡和反感情緒，心理性胰島素抵抗日益成為關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題[21-26]。研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)醫(yī)護(hù)工作者在臨床檢查時(shí)較少關(guān)注糖尿病病人的心理健康[27]。因此，護(hù)士在指導(dǎo)病人如何規(guī)范注射胰島素時(shí)，尤其在注射前，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，幫助病人緩解心理障礙。

4.2 臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)-信念-行為作用機(jī)制 本研究以知識(shí)為自變量，信念為中介變量，行為作為因變量建立結(jié)構(gòu)方程模型，結(jié)果顯示，臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)可以通過(guò)信念間接正向影響行為，也可以直接正向影響行為，直接效應(yīng)大于間接效應(yīng)。因此，建議管理者在開(kāi)展臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)-信念-行為的培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)更加重視對(duì)護(hù)士胰島素規(guī)范注射知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)。此外，醫(yī)院級(jí)別、學(xué)歷、職稱(chēng)、是否為糖尿病小組成員、是否有胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)需求、近1年內(nèi)參加胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)次數(shù)、每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)、是否發(fā)生過(guò)胰島素注射針刺傷8個(gè)調(diào)節(jié)變量均從路徑H1～H3調(diào)節(jié)知識(shí)、信念和行為之間的關(guān)系，表明臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)、信念、行為三者之間的關(guān)系會(huì)因?yàn)槿丝谔卣鞯牟煌P(guān)系大小不同。①臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)行為在每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)10次以上、是糖尿病小組成員、發(fā)生過(guò)胰島素注射針刺傷的護(hù)士群體中表現(xiàn)更為突出。②臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)行為在無(wú)胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)需求、本科以下學(xué)歷、主管護(hù)師及以上職稱(chēng)、二級(jí)醫(yī)院、近1年內(nèi)參加胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)次數(shù)3次及以下護(hù)士群體中表現(xiàn)最為落后。③在知識(shí)、信念和行為之間的作用機(jī)制中，近1年內(nèi)參加胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)次數(shù)3次以上的護(hù)士群體中，知識(shí)通過(guò)信念對(duì)行為的間接正向效應(yīng)大于知識(shí)對(duì)行為的直接正向效應(yīng)。因此，建議醫(yī)院應(yīng)加大投入，提高糖尿病小組成員在整個(gè)護(hù)士群體中所占的比例，充分發(fā)揮糖尿病小組成員的積極作用；在有限的時(shí)間、精力情況下，管理者應(yīng)強(qiáng)化護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)，充分發(fā)揮知識(shí)對(duì)行為的直接正向效應(yīng)。

5 小結(jié)

本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型統(tǒng)計(jì)方法，通過(guò)對(duì)湖北省34所二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院6 807名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，對(duì)臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)、信念、行為假設(shè)模型進(jìn)行驗(yàn)證，建議管理者在今后的臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)、信念、行為的培訓(xùn)中，以臨床需求為導(dǎo)向，臨床護(hù)士胰島素規(guī)范注射相關(guān)知識(shí)、信念、行為量表為評(píng)估工具，根據(jù)臨床護(hù)士個(gè)體特點(diǎn)，開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)，提高臨床工作效率，規(guī)范臨床護(hù)士胰島素注射操作行為，從而為胰島素注射病人提供良好的護(hù)理與指導(dǎo)。