運動聯合營養干預在老年衰弱病人中的應用效果

張 佟，王 濤，李 耘，寇京莉，岳 敏

首都醫科大學宣武醫院，國家老年疾病臨床醫學研究中心,北京 100053

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國老年人的比例逐年上升，老年人衰弱的問題逐漸突出。衰弱是指由于個體脆弱性增加，保持自我內在平衡能力下降所產生的臨床綜合征，表現為機體儲備能力和抵御能力下降，對不良結局的易感性增加[1-2]。目前，針對衰弱的干預主要包括藥物和非藥物兩種方法，而藥物干預的效果并不確切，且存在諸多不良反應，給予衰弱病人適當的運動康復訓練以及營養支持可以改善預后，延長壽命，提高生活質量[3]。本研究旨在通過指導老年衰弱病人進行運動康復及營養支持，觀察其對病人的預后有無積極的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年10月在我院老年醫學科住院的老年衰弱病人250例。納入標準：年齡≥60歲；衰弱評估量表評分≥3分。排除標準：惡性腫瘤終末期、嚴重癡呆不能交流、急性心肌缺血或心力衰竭發作、紐約心臟病學會心功能分級Ⅳ級、急性上消化道出血、外傷骨折不宜運動、存在新鮮下肢深靜脈血栓的病人。將入選病人隨機分為對照組119例和觀察組131例，對照組男83例，女36例；觀察組男87例，女44例。

1.2 干預方法 對照組給予常規治療，觀察組在常規治療的基礎上，由護理人員給予病人及家屬康復運動及營養支持指導。

1.2.1 康復運動 指導病人進行康復鍛煉。規律的運動可以提高肌肉的形態、力量和功能，使有氧代謝和平衡能力得到提高。先從靈活性和平衡性訓練開始，繼而進行抗阻力和耐力訓練，循序漸進。針對每例老年病人不同的情況，選擇病人能耐受的運動方式，如散步、快走、慢跑、騎自行車、打太極拳、瑜伽、廣場舞等。對于不能自行活動的臥床病人，給予床上被動活動。堅持每周3次運動，每次30～45 min。

1.2.2 營養支持 針對衰弱老年人營養干預的指導建議包括調整膳食結構、增加營養補充劑、糾正不良的飲食習慣等。營養補充劑是指在正常膳食之外所增加的一類以補充膳食不足或特別需要的制品，亦稱膳食補充劑[4]，如維生素D、類胡蘿卜素、肌酸、氨基酸等。為營養風險篩查（NRS2002）≥3分的病人制定營養支持方案，必要時請營養專科會診，向病人及家屬講解營養支持的目的和方法。

1.3 觀察指標

1.3.1 病人一般資料 比較兩組病人的性別、年齡、體質指數（BMI）、NRS2002評分、跌倒風險評分、壓瘡風險評分、日常生活能力（ADL）評分、衰弱評分及血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及血紅蛋白含量。NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的住院病人營養風險篩查方法，所有住院病人入院時采用NRS2002對病人進行營養風險篩查，NRS2002≥3分的病人表示存在營養風險，結合臨床制定營養支持方案。跌倒風險評分采用約翰霍普金斯跌倒風險評估量表對所有病人進行跌倒風險評估，0～5分為低風險；6～13分為中度風險；＞13分為高度風險。壓瘡風險評分采用Braden壓瘡風險評估量表對病人進行評估，15～18分為輕度危險；13～14分為中度危險；10～12分為高度危險；≤9分為極度危險。ADL評分采用Barthel指數評分量表，總分為0～100分。衰弱采用衰弱評估量表，從疲乏、阻力增加/耐力減退、自由活動下降、疾病情況、體重下降5個維度進行評定，每個維度計1分，無以上癥狀提示無衰弱，具有其中任意1或2條提示處于衰弱前期；任意3條及以上提示病人存在衰弱[5]。1.3.2 不良事件 記錄兩組病人出院6個月內不良事件的發生率，不良事件包括各種臨床心腦血管急癥（如急性腦血管病、急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、心律失常）、肺炎、消化道出血、跌倒、需要急診搶救的各項疾病以及再住院、死亡情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組病人一般情況的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組病人不良事件發生率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般情況比較（見表1）

表1 兩組病人一般情況比較（±s）

表1 兩組病人一般情況比較（±s）

項目年齡（歲）BMI（kg/m2）NRS2002評分（分）跌倒風險評分（分）Braden壓瘡評分（分）ADL評分（分）衰弱評分（分）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）三酰甘油（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）血紅蛋白（g/L）對照組（n=119）85.38±8.32 22.81±3.93 2.34±1.46 17.21±6.91 17.74±3.31 48.10±26.95 3.57±0.67 62.12±6.52 34.67±4.58 174.62±83.58 1.38±0.92 3.49±1.05 1.16±0.45 2.26±1.03 115.30±23.29觀察組（n=131）83.64±8.62 22.72±3.90 2.15±1.33 18.55±6.27 18.06±3.54 51.03±27.52 3.48±0.69 62.20±6.09 34.34±4.76 171.12±73.78 1.36±0.93 3.47±1.02 1.07±0.38 2.10±0.88 114.72±22.19 t值1.610 0.173 1.059-1.589-0.733-0.846 0.996-0.091 0.547 0.349 0.130 0.160 1.767 1.290 0.200 P 0.109 0.863 0.291 0.113 0.464 0.399 0.320 0.928 0.585 0.727 0.897 0.873 0.078 0.198 0.841

2.2 兩組病人出院6個月后衰弱評分比較（見表2）

表2 兩組病人出院6個月后衰弱評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人出院6個月后衰弱評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t值P例數119 131入院時3.57±0.67 3.48±0.69 0.996 0.320出院6個月后2.98±0.86 2.57±0.91 3.567＜0.001 t值11.177 15.878 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人不良事件發生率比較 兩組病人不良事件發生率比較見表3。

表3 兩組病人出院6個月內不良事件發生率比較

3 討論

隨著我國人口的逐漸老齡化，老年醫學逐漸成為一門新興學科，逐漸引起人們的重視，老年慢性病、老年綜合征、共病等概念逐漸被引入。老年衰弱是老年失能的前期階段，早期識別老年衰弱病人并進行積極干預，可以減少失能及各種合并癥、并發癥的發生，改善生活質量及預后。由于衰弱受到多種因素的影響，包括運動、行為治療、營養干預和認知訓練等干預措施均已被各地研究者測試及驗證。研究表明，運動干預和營養干預的混合干預用于改善老年衰弱狀態已被證明有效[6]。多種非藥物干預被嘗試用于改善社區老年人衰弱狀況，部分干預措施的有效性得到了研究證實[7]。

國內外多項研究表明，適當合理的運動可以改善衰弱老年人的預后，美國運動醫學協會推薦衰弱老年人采用運動處方（如抗阻力運動和平衡訓練）[8]。研究發現，運動能提高老年人的日常生活能力，改善軀體功能，預防、治療和逆轉衰弱。Clegg等[9]發現經過12周的針對日常生活活動（如起床、站立、行走、如廁等），所使用的核心肌肉群進行漸進性肌肉力量加強鍛煉，其“起立-行走”計時測試得分明顯提高。Chandler等[10]研究發現，對存在輕度功能障礙的社區老年人在家中接受漸進性的下肢力量訓練10周后下肢行動能力方面（如起立行走、步速）顯著優于對照組。Irving等[11]研究表明，抗阻力運動聯合有氧耐力訓練可明顯改善身體成分、神經功能、心肺健康和骨骼肌力量，這種多元化鍛煉被認為是衰弱老年人最有效的運動方式。研究證實，在老年衰弱人群中，即使最衰弱的老年人也可以從任何可耐受的體力活動中獲益[12]，衰弱老年人每周應鍛煉3次,每次30～45 min[13]。臨床醫師應根據不同病人實際基線運動能力、衰弱狀況、年齡情況相應地調整運動時間及強度。

有效的營養支持對衰弱老年人同樣有幫助，因此更多的研究是在運動干預的同時聯合進行營養干預，以更好地達到預期干預目標。與營養相關的衰弱危險因素包括了不良飲食習慣（偏食肉類，缺乏蔬菜水果）、過量飲酒、膳食營養素缺乏（如硒、鋅、類胡蘿卜素、維生素D和維生素E）等。各種氨基酸的攝入在老年人骨骼肌健康中發揮了重要作用，補充氨基酸可改善衰弱[14]。維生素D聯合鈣劑有助于提高老年人平衡能力，減少老年人跌倒的次數，減少骨折的發生[7]。Trivedi等[15]研究顯示，口服維生素D3后，5年間干預組發生骨折的風險降低20%，發生骨質疏松部位骨折的風險降低30%。針對60歲以上人群蛋白質攝入量建議為男性每日65 g，女性每日55 g[16]。另外，衰弱的老年人血清類胡蘿卜素含量顯著低于非衰弱的老年人[17]。體內類胡蘿卜素含量低與握力下降、關節活動范圍小關系密切[18]。孟麗等[19]薈萃分析表明，運動對衰弱老年人的膝關節伸展力量有改善作用，補充蛋白質特別是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物可以增加肌容量進而改善衰弱狀態。同時,將營養和運動混合干預將比單純營養干預更有效果。

制定個體化的康復營養計劃是改善老年人衰弱狀態及預防不良事件的有效措施，且提倡在疾病早期及時開展康復治療，以最大限度地提高病人的生存質量，減少不必要的醫療消費[20]。研究表明，康復運動聯合營養干預對衰弱的逆轉率為35.6%～47.8%[21]。Liao等[22]分析了運動和蛋白添加對衰弱病人身體成分和身體功能的影響，發現蛋白添加和運動提高了瘦體重四肢肌肉量，但對脂肪量的影響不統一；運動和營養干預提高了衰弱老年人腿部力量和步速，減少了計時起立行走測試的時間。本研究通過入院前對老年病人進行多項評分，了解病人的生理和身體狀況，早期發現衰弱病人，早期給予積極干預，指導其進行早期康復運動和營養支持，可以有效降低不良事件的發生率。通過對老年衰弱病人的運動和營養的指導可以改善預后，提高生活質量。本研究亦存在不足之處，觀察時間尚短，未能評價其長期效果。

綜上所述，聯合運動和營養支持能夠改善老年衰弱病人的預后。老年綜合評估是一種多學科、多領域診斷過程，用于判斷衰弱老年人醫療、心理和功能的儲備能力，以便為病人制定一個協調、綜合的治療、康復、照護計劃和長期隨訪計劃[23]。而在老年綜合評估過程中，護理干預是必不可少的，綜合護理干預是針對衰弱的主要癥狀，整合多學科資源，將多種非藥物干預措施結合起來，同時用于延緩或者逆轉老年人的衰弱狀況。區別于老年綜合評估，綜合護理干預的內容對于衰弱的針對性更強，將多種非藥物干預的方法，如運動干預、營養支持等進行整合，不同干預相互促進和補充，最終的干預效果疊加，可取得較好的結局。