醫療服務供給主體聲譽機制研究進展與評述

周小梅　田小麗

摘 要：面對醫患間較嚴重的信息不對稱問題，醫療服務業改革的關鍵在于如何降低醫療服務市場上的信息成本以激勵和約束醫療服務供給主體行為。梳理不同制度安排對醫療服務供給主體聲譽機制形成的影響。部分學者強調通過市場競爭促進醫療服務信息的傳播，借助市場聲譽機制激勵與約束醫療服務供給行為。還有部分學者認為可通過政府管制機構獲取信息以控制醫療服務供給方的道德風險。不少學者指出市場聲譽和政府管制都是激勵和約束醫療服務供給行為的制度安排，兩者間存在交互作用，但過度管制會“擠出”市場聲譽發揮作用的空間，并會影響聲譽體系的建立和發展。在梳理和評述文獻的基礎上對該領域研究方向進行了展望。

關鍵詞：醫療服務;供給主體;聲譽機制;市場競爭;管制

近年來，我國政府不斷推出促進公立醫療機構產權改革，引入民間資本及管制體系改革等政策。目前醫改主要存在的問題是，醫療服務信息傳播慢，市場聲譽機制在短期內較難發揮作用促使政府強化管制，但政府管制導致醫療服務領域缺乏競爭，信息傳播受阻，抑制了市場自發秩序形成的聲譽機制有效配置醫療服務資源的功能。因此，亟需研究政府放松進入和價格管制后，在競爭環境下，如何通過提高醫療服務信息傳播效率，借助市場自發秩序形成的聲譽機制，實現在抑制醫療費用上漲趨勢的同時提升醫療服務質量的目標，并需進一步探討有助于發揮聲譽機制功能的管制機制改革等問題。由于醫療服務領域較嚴重信息不對稱和不確定性導致交易的復雜性，大量文獻基于信息經濟理論研究醫療服務業治理模式。

一、信息經濟理論在醫療服務領域應用的研究

與一般產品或服務不同，醫療服務是由醫療機構及從業人員（醫務人員）提供具有高度專業性和異質性的服務。Nelson（1970）根據消費者在購買前后擁有信息不同將產品和服務分為搜尋品、經驗品和信用品[1]。在醫療服務市場中，對患者而言，醫院等級規模等屬于搜尋品（就醫前就了解），醫生服務態度等屬于經驗品（就醫后才了解），而診療方案等屬于信用品（就醫后也很難了解）。由于醫療服務供給有較強專業性，醫療服務存在較嚴重信息不對稱，即部分醫療服務信息表現為信用品屬性。這一特征也使得信息經濟理論廣泛運用于醫療服務領域的研究。醫療市場與其他市場間的差異在于醫療服務的不確定性，以及醫療服務提供者與消費者、提供者與保險公司（或政府）間普遍的信息不對稱等問題。國內學者也認識到醫療市場上存在廣泛信息不對稱，馮邦彥和李建國（2007）對醫療服務領域中信息不對稱進行細分，即主要是醫療機構與政府部門、醫生與患者、醫生與醫院以及醫保機構與醫療其他相關者間存在信息不對稱[2]。

由于供求雙方是醫療服務交易的核心環節，部分學者就醫院、醫生與患者間的信息不對稱以及由此產生的道德風險問題展開研究。醫患間信息不對稱主要是作為代理人的醫生擁有絕對多的醫療專業技術信息，而作為委托人的患者往往對醫療信息極其匱乏。醫療服務領域信息不對稱產生的道德風險主要表現在，一方面是在公費醫療制度下，患者存在過度醫療需求;另一方面是醫生和醫院為提高收入，利用信息優勢向患者提供不必要的診療服務，如開大處方、大檢查和延長住院時間等（呂國營，2004）[3]。根據盧洪友等（2011）的測算，醫患雙方憑借各自掌握信息程度議價最終形成交易價格高出相對公正基準價格26%[4]。另外，由于缺乏真實醫療信息且搜尋信息成本高，患者可能直接去相對規范的大醫院，而不選擇最便利、最有效且節省成本的小醫院，這導致醫療資源配置低效率（范超和沈丹平，2015）[5]。

學界對醫療服務交易中存在信息不對稱和不確定性基本達成共識。因此，醫療服務業改革的關鍵在于如何降低醫療服務市場上的信息成本。而降低信息成本，一是在市場競爭環境下醫療服務需求方傳播信息，借助市場聲譽機制激勵與約束醫療服務供給行為;二是通過政府管制機構獲取信息以控制醫療服務供給方的道德風險。部分文獻從這兩方面展開研究。

二、市場聲譽機制激勵與約束醫療服務供給主體研究

（一）市場聲譽激勵機制及其對產品和服務質量的影響

Fama（1980）提出聲譽激勵的思想，認為在競爭性代理人市場上，代理人市場價值取決于市場期望，而這種市場期望由觀測到的過去業績水平決定。聲譽激勵下代理人會自覺地付出努力，改進代理人市場上的聲譽評價，以提高長期收益[6]。Holmstrom（1999）建立聲譽模型，進一步證明聲譽隱性激勵機制的存在[7]。

部分學者采用信息經濟理論研究市場聲譽機制與產品服務質量間的關系。Akerlof（1970）對劣質產品市場問題的經典分析證明，建立品牌聲譽為消費者提供質量擔保可解決信息不對稱，克服“次品”問題。部分學者研究認為，市場聲譽機制可調節產品質量，產品售價反映其質量，消費者更愿意購買聲譽良好企業的產品，企業聲譽是產品質量隱性特征，企業聲譽越好，買者對其產品質量認可度越強[8]。因此，市場聲譽是一種隱性契約，具有資產屬性，且有信號顯示效應和溢價效應，產品市場存在信息不對稱時，良好聲譽能使產品溢價，而溢價又促使經濟主體長期維護良好聲譽，聲譽機制作用下不需政府對產品質量進行干預（Davies et al.，2004）[9]。就信用品屬性產品質量而言，消費者根據賣方聲譽判斷產品質量，而消費者重復購買可提升企業聲譽，提供足夠產品和服務質量信息，聲譽機制在信用品市場起作用，關鍵是如何建立可靠的聲譽機制（Goldsmith，2001）[10]。Clay（1997）提出可設立中介組織（如商會、行業協會等）維系聲譽傳遞，促進交易進行[11]。

國內學者中，張維迎（2002）指出重復博弈、市場主體機會主義行為能被及時發現且受到足夠懲罰，以及經濟主體要有足夠耐心和長遠預期是市場聲譽起作用的條件[12]。而聲譽懲罰機制的啟動需要跨越信息鴻溝，促進質量信息流動，解決信息不對稱、不完備問題（吳元元，2012）[13]。張耀輝（2006）認為市場聲譽提升產品和服務質量的內在機制在于消費者重復購買給企業帶來額外利潤即質量酬金，聲譽是質量酬金的一部分，聲譽機制越發達，越抑制低質量[14]。值得注意的是，競爭市場下的價格包含質量信息，購買時消費者通過品牌聲譽對產品質量進行鑒別從而做出消費選擇（周燕，2016）[15]。通過與法律和管制等機制進行比較，楊居正等（2008）強調聲譽機制是一種作用范圍廣泛且成本更低的機制。中國缺乏高聲譽品牌的原因在于市場機制不完善和市場競爭不充分[16]。蔡洪濱等（2006）則從動態角度考察重復博弈均衡，發現低信任與低質量相互作用使得中國企業信譽陷入低效率陷阱，但長期看，中國市場經濟會經歷從低效率均衡向高效率均衡演變，但演變時間長短與初始信念、信息清晰度、信譽溢價、提升產品質量的相對成本及政府改革力度有關[17]。

近年來，伴隨網絡交易市場的快速發展，部分學者開始研究網絡交易平臺市場聲譽與產品和服務質量間的關系。聲譽很大程度上影響消費者對網絡平臺的信任（曾小春，2007）[18]，消費者愿意為信用度高、聲譽好的商家支付較高價格，且進行多次交易，而賣家個人聲譽可增加商品銷量并獲得聲譽“溢價”（李維安等，2007）[19]。在網絡交易環境下，聲譽通過口碑表現，而口碑即消費者在電子商務交易平臺信用評價系統的反饋評分，信用評價系統匯集商家聲譽、賣方商品售價及銷量等方面數據，消費者查看評價以了解商家聲譽（Dellarocas，2003）[20]。為維護聲譽，網絡交易平臺通過第三方支付、信用評價、商盟制度和消費者保障等建立信任機制（王小寧和李琪，2009）[21]。特別是網絡交易平臺大數據使商品銷售進入全渠道信息傳播時代，網購是信息流轉過程，消費者可瀏覽、搜索、分析及傳播信息，消費者購物時首先在意電商平臺的可靠性及網絡信息真實性，消費者感知風險程度決定其購買決策（朱光婷，2014）[22]。網絡平臺信用評級決定信譽高低，從而決定市場優勝劣汰。政府監管部門可利用網絡平臺大數據形成的信用評級促進聲譽激勵約束機制的運行。因此，網絡交易平臺信任機制的私人秩序對效率低下的公共秩序有一定的替代作用（章向東，2014）[23]。

綜上，聲譽機制的隱性契約性質有助于降低具有信用品屬性產品和服務的交易成本。聲譽機制不僅可引導消費者的購買選擇，還可激勵企業提供具有良好品質的產品和服務。誠然，市場聲譽機制的有效運作取決于相關制度設計。值得關注的是，網絡交易平臺上建立的第三方支付、商家信用評價、商盟制度和消費者保障等制度為市場聲譽機制的運作提供了有效的支撐，而互聯網大數據信息傳播效率提升對于發揮市場聲譽機制的功能具有重要的意義。顯然，網絡交易平臺設計的相關制度是市場自發秩序形成聲譽機制的關鍵。

（二）醫療服務市場競爭環境下的聲譽激勵機制

關于市場競爭環境下聲譽機制是否有助于激勵與約束醫療服務供給行為方面存在爭議。爭議核心在于醫療服務市場與一般產品服務市場的差異。理論及經驗分析證實了這種分歧。理論的復雜性主要產生于醫療服務市場的不完備性（Arrow，1963）[24]。面對醫療服務市場的不完備性，為降低醫療服務供給方道德風險，醫療服務市場由非營利性醫院占主導地位（Gaynor & Haas-Wilson，1998）[25]。“非營利性”向市場傳播一種信息，即醫院提供醫療服務不以營利為目的，以此獲取患者信任。然而，關于哪種產權性質在經濟上更有效率，研究結論存在沖突。部分研究發現營利性醫院運營成本更低（Rundall & Lambert，1984）[26]，但也有研究結論認為營利性醫院成本更高（Ettner，2001）[27]。還有部分研究發現，非營利性和營利性醫院成本沒有差異（Sloan et al.，2001）[28]。許多研究考察了醫院產權對患者健康結果的影響。其中，部分研究發現營利性醫院提供更低質量服務（Hartz et al.，1989）[29]，而更多研究卻發現，在營利性和非營利性醫院間，醫療服務質量沒有差異（Budetti et al.，2002）[30]。綜合這些研究發現，“營利性”與“非營利性”向市場傳播的聲譽信息對相應醫院的激勵和約束作用存在爭議。

自20世紀80年代開始實施改革開放政策，我國向醫療服務領域不斷引入民營醫療機構。但伴隨民營醫療機構發展，爭論始終未停止。基于醫療服務市場的特殊性，部分學者認為，醫療服務市場的競爭未必能帶來效率提高和成本降低，強調醫療服務應以非營利性公立醫療機構為主導運營模式。而部分學者認為，民營醫療機構參與市場競爭，市場聲譽的激勵和約束可提高醫療服務供給效率，降低服務成本，因此政府應制定政策鼓勵民營醫療機構和公立醫療機構在相同環境下平等競爭。李文中（2008）提出，為控制醫方道德風險，可通過引入市場競爭以及發揮聲譽機制的激勵和約束作用[31]。而建立聲譽機制的關鍵在于信息有效傳播，應由政府相關部門建立專門醫療服務信息平臺，搜集并處理各家醫院醫療服務價格和質量信息，并向社會公眾公布（孫洛平，2008）[32]。鑒于此，應加快轉變政府職能，建立第三方醫療質量評估中介，對醫療機構進行聲譽評價，為公眾選擇醫療機構就醫提供參考。面對醫患間存在嚴重談判權不對稱問題，唐要家和王廣鳳（2008）強調政府管制并不能從根本上改變這種談判權不對稱分布帶來的醫生機會主義行為，醫患合約設計的核心應當是形成有效的醫生聲譽激勵機制[33]。而醫療服務需求的不確定性導致缺少重復消費以淘汰不合格醫院或醫生，促使醫療機構行為趨于短期化而不是著眼于長期聲譽的維護（周小梅，2009）[34]。事實上，私立醫療機構一旦建立起聲譽機制，能夠逐漸獲得市場認可（王箐和魏建，2012）[35]。在我國醫院聲譽社會評價缺失情況下，高山和石建偉（2011）提出建立以患者參與為基礎的“自下而上”聲譽評價體系，除了對以醫療服務為核心的醫療技術評價外，還對醫院內部管理、外部承擔的社會責任以及未來發展創新等進行綜合評價，以期評價反饋最終回歸于為患者就醫提供客觀有效的信息[36]。針對目前我國政府主導醫院聲譽評價的現實，周小梅和劉建玲（2018）認為政府應鼓勵發展第三方醫院聲譽評價機構，從而使公眾擁有更多的信息獲取渠道，做出最優的就醫選擇[37]。

近年來，隨著移動互聯網技術發展，部分學者對互聯網與傳統醫療服務業的結合展開研究。研究發現，搜索引擎是最主要互聯網健康信息獲取工具，“互聯網+醫療”正通過變革就診流程、醫院協同模式、健康管理方式、藥品服務形式等重構醫療生態，但公眾對來自網絡的醫療信息不能進行有效鑒定，依賴程度相對較低（孔維琛，2015）[38]。張浩辰（2016）指出基于互聯網技術的智慧醫療體系將通過兩個機制解決現行醫療模式缺陷：一是通過引入網絡聲譽評價體系，最大程度降低醫患間信息不對稱;二是推動醫療信息資源共享共用，優化醫療資源配置[39]。基于三家醫療機構實地調研，王安其和鄭雪倩（2016）發現移動互聯網技術運用于醫療服務已基本成熟，能夠顯著降低醫療成本，提升醫療服務效率，促進醫療資源合理配置[40]。

現有研究成果證明，市場聲譽機制在一般產品和服務市場上對引導資源有效配置起到很好的激勵和約束作用。盡管醫療服務信息不完備和不確定性問題較為突出，但長期看，通過向醫療服務領域引入民營醫療機構，促進競爭，可有效提高信息傳播效率，讓市場聲譽機制在激勵和約束醫療服務供給主體行為方面發揮應有的功能。值得關注的是，互聯網醫療的出現和發展，提高了醫療服務信息傳播效率，降低了就醫者獲取信息的成本，這有助于市場聲譽機制在醫療服務領域發揮作用。盡管目前國內外學者對于市場聲譽機制在引導醫療服務資源配置方面的研究成果頗豐，但全面系統研究放松管制等醫改政策推進過程中，如何通過促進醫療服務領域的競爭提高信息傳播效率，并借此發揮市場聲譽機制在配置醫療服務資源方面作用的研究尚顯欠缺。

三、醫療服務政府管制、放松管制與市場聲譽間關系研究

多數學者認同政府管制是為克服醫療服務市場中的不完備性，但對于政府管制內容也存在爭議。對管制機制設計問題上，Kumaranayake（1997）認為管制制度不完善會導致管制失靈。因此，管制制度的設計和管制能力提升是關鍵。且這種政府干預將隨著不同制度以及管制能力的變化而調整[41]。Justin Waring et al.（2010）以英國醫療服務管制體系為研究對象，分析英國在對醫療服務業進行市場化和公共管理改革過程中，行業自律管制不斷削弱，而政府管制得到強化。改變了控制和引導醫生行為和績效的機制，同時也重構了醫療行業、政府、公眾和患者間的關系[42]。發達國家醫改實踐說明，在通過市場聲譽激勵和約束醫療服務供給主體行為的同時，實施相應管制約束，對醫療服務業有序發展產生一定引導作用。然而，由于管制不同程度上會限制醫院發展，且管制過程本身也會發生相應交易成本。管制導致醫療服務出現短缺。因此，對醫院進行管制的方法在許多國家已開始遭到質疑，出現了從管制約束方法轉向以市場激勵為基礎的改革。在美國，20世紀90年代后期，醫療服務業管制效果不斷減弱，最終導致放松管制。根據Robin Allen & Paul Gertler（1991）的研究結論，多年管制實踐說明，在醫院生產能力和醫療服務費率管制背后存在著使醫院成本快速膨脹的驅動力。費率管制對醫療服務支出沒有很大影響[43]。在20世紀80年代初期實施管制后，醫院成本膨脹與通貨膨脹間的缺口沒有太大變化。這是因為，醫療服務業管制存在著與其他被管制產業一樣的激勵問題。為此，美國開始向醫療服務市場引入競爭以加強醫院的成本意識。競爭性進入迫使低效率醫院改變運營模式、出售或關閉。鑒于政府管制失靈，不少發達國家政府在醫療服務領域開始實施放松管制政策。

面對醫療費用和服務質量控制等問題，我國部分學者就管制內容和手段等展開研究。鑒于醫療服務支付體系的特殊性，謝子遠等（2005）通過分析醫療服務產品的異質性、不可逆轉性及服務過程中嚴重信息不對稱，認為醫療服務市場需引入“第三方購買”以解決信息不對稱問題[44]。而李永強和朱宏（2014）指出信息不對稱下個體消費者處于弱勢，政府對醫療衛生服務和藥品價格管制有其必要性[45]。為避免管制失靈，劉穎和楊健（2016）從監管合法性和民主性角度提出政府監管機構必須與醫療機構實現“管辦分離”，才能保證監管機構及其從業人員保持獨立性，防止“管制俘獲”[46]。而基于醫療服務領域各方利益主體間的關系主要借助契約進行約束，費太安（2013）以不完全契約理論作為分析框架，提出針對契約不完全程度分領域分層次劃分政府與市場的邊界[47]。

觀察管制政策實施效果發現，盡管政府對醫療服務業實施管制是為矯正市場失靈，但多年來“看病難，看病貴”等醫療領域的突出問題讓部分學者開始反思政府管制必要性和科學性，提出醫療服務業應實施放松管制政策。

研究發現，市場聲譽和管制都是維持市場經濟秩序的基本手段，兩者間存在交互作用。但過多管制會“擠出”市場聲譽發揮作用的空間，甚至會影響聲譽體系的建立和發展（楊居正等，2008）[16]。李鵬飛等（2006）的分析表明，當存在醫療服務價格管制時，若管制機構無法完全約束醫生收取其他相關費用，則必定會導致“以藥養醫”等規避價格管制行為[48]。因此，“以藥養醫”體制改革需同時放松對醫療服務價格管制。從政府與市場關系角度，龔秀全（2010）提出醫療服務領域中只有政府與市場合作協調，才能在發揮市場配置資源效率的基礎上盡可能減少市場失靈和政府失靈，但促進政府與市場合作協調需要相應的機制保障[49]。朱恒鵬（2010）強調我國要走出“看病貴”困境，應實施放松管制政策，取消價格管制、消除公立醫療機構壟斷以實現醫療服務市場的充分競爭[50]。就政府各種控制醫療費用失效的事實，姚宇（2014）認為根本原因在于醫療服務提供方和費用支付方都沒有控費的動力和壓力，應構建以患者為主體的有效控費機制，在向醫療服務領域引入競爭情況下，政府相關部門不再對醫院控制醫療費用水平提出無效要求[51]。薛大東（2015）認為在政府主導的醫療服務供給體制中，醫療機構聲譽并非市場自發秩序形成，這在很大程度上會阻礙聲譽機制的激勵約束功能。為更好地發揮市場聲譽機制，必須重構醫療服務供給體制[52]。

近年來，互聯網醫療發展成為政府管制“真空”地帶。誠然，互聯網醫療一方面反映新技術突破政府進入管制壁壘，為醫療服務供求方創造市場機會，但另一方面互聯網醫療對政府管制提出挑戰，為維護平臺聲譽尚需行業自律管制和政府干預的協同作用（Bruce Merlin Fried et al.，2000）[53]。David & Atul（2000）分析互聯網對醫療質量信息傳播的積極作用，認為互聯網提供了低成本、標準化平臺，打破了收集有用質量信息并向患者及相關群體傳播的壁壘[54]。但醫療服務質量信息的復雜性及互聯網突破地域限制，對醫療服務質量管制提出新的挑戰。目前互聯網醫療管制機制尚未建立，患者面臨一定風險（趙大仁等，2016）[55]。張山、馬騁宇、鄭云珩（2019）提出，互聯網醫療平臺對患者就醫起到引導作用，為確保線上醫療信息的真實性，政府應加強在線醫療服務信息管制[56]。

部分研究表明，我國醫療服務業仍存在政府過度干預，醫療服務供給壟斷性限制了患者選擇;醫療服務價格管制抑制了供給方追求長期收益的動力;“管辦不分”的政府管制機制阻礙信息高效傳播，抑制市場聲譽機制的激勵和約束功能。我國醫改實踐表明，直接經濟管制未從根本上改變醫療供給方激勵機制。這一方面導致管制低效率，另一方面也扭曲了市場聲譽機制。因此，研究如何通過放松管制，優化我國現有醫療服務管制機制，在提高管制效率的同時，更好地發揮市場聲譽機制對醫療供給方的激勵和約束作用顯得尤為重要。

四、研究評述

綜上分析，盡管國內外大量成果圍繞醫改及醫療服務市場聲譽和管制機制展開研究，但仍存在值得進一步探討的領域。

其一，國外學者主要從醫療機構產權性質、市場競爭及管制機制的激勵作用等角度研究醫改問題。從研究結論看，醫療服務交易的復雜性導致部分研究結論存在分歧。這反映醫改研究具有一定挑戰性。國內學者就醫改政策也不乏各種爭議，焦點主要集中在：醫療服務業是否適合引入民營醫療機構？醫療服務業引入競爭是否有助于控制醫療費用及改善服務質量？政府是否需對醫療服務實施管制？如果管制機制是維護醫療服務供給主體聲譽不可或缺的制度安排，如何優化管制機制？等等。這些研究成果為我國醫改方向提供了很好的思路。誠然，發達國家醫改經驗值得借鑒，但對轉型期我國醫療服務業而言，有其特殊的制度和政策背景。因此，研究我國醫改政策取向可為深化醫改提供參考。

其二，聲譽機制功能發揮需要相關信息的有效傳播，且聲譽機制在一般產品和服務市場中對供給主體產生較強的激勵和約束作用。鑒于醫療服務業的信息不對稱和不確定等特征，較多成果認同政府對醫療服務業實施管制可彌補市場失靈。然而，國內外醫改實踐證明，醫療服務管制一定程度降低了相關信息傳播效率，抑制了市場聲譽機制本應發揮的功能。且受資源及政府執政能力約束導致管制效率低下。鑒于此，研究放松管制下聲譽機制對醫療服務供給主體的激勵和約束尤為重要。國外不少學者對市場聲譽機制的激勵和約束功能有較深入研究，尤其是發達國家市場經濟發展歷史較長，在較成熟市場環境下，供給主體較注重良好聲譽的建立和維護。但就醫療服務市場自發秩序形成聲譽機制與管制機制間互補和替代關系的研究尚較少。從國內研究現狀看，較多成果研究引入市場競爭對醫療服務業效率和質量提升的積極作用，但就醫改背景下政府放松管制對醫療服務信息傳播效率的影響，以及信息傳播如何促進市場聲譽機制功能的發揮，繼而激勵和約束醫療服務供給主體，目前尚缺乏系統研究。

其三，國內外學者已開始關注互聯網醫療發展趨勢，并提出這種跨區域醫療服務提供方式一方面改變了醫療服務組織形式，另一方面可能給政府管制帶來新課題。結合互聯網醫療信息傳播對聲譽機制功能發揮的作用，研究互聯網醫療聲譽機制形成機理以及相應管制機制改革是有待開拓的研究領域。

其四，從國內研究現狀看，雖有學者以省（自治區）或市的醫療服務業為研究對象，跟蹤研究醫療服務業改革。但針對不同市場和管制制度環境研究醫療服務供給主體聲譽機制尚不多見。

綜上，國內外學者關于公立與私立醫療機構、競爭與管制等醫改政策效果的研究均有豐富成果，但研究結論尚有爭議。我國經濟處于轉型期，政府管制主導下醫療服務市場聲譽機制尚不成熟，地域差異大，且醫改歷時短。在此背景下，研究激勵和約束醫療服務供給主體聲譽機制更具復雜性和探索性。

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