維持性血液透析患者動靜脈內瘺栓塞形成影響因素分析

冼建珍 林月群 廖彬容 李鳳娟 黃婷婷

維持性血液透析之所以能夠有效治療尿毒癥、慢性腎衰患者，是因為有良好的血管通路支持[1]。現階段，臨床比較多見人造血管、中心靜脈導管、動靜脈內瘺等血管通路，尤其是動靜脈內瘺血管通路，因為并發癥少、安全性高、應用時間長等優勢而在臨床中得到了廣泛應用[2]。血管通路質量優劣會直接影響到維持性血液透析患者臨床治療效果，甚至威脅到患者生命安全[3]。栓塞是動靜脈內瘺手術中比較多見的一種并發癥，會導致動靜脈內瘺功能喪失[4]。基于此，深入探討動靜脈內瘺栓塞形成原因，制訂相應的防護對策來保護動靜脈內瘺，顯得至關重要。故而本研究以188例維持性血液透析患者為例，重點分析了動靜脈內瘺栓塞形成因素，為防治其栓塞提供有效參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2019 年3 月—2020 年3 月在醫院接受維持性血液透析患者為研究對象。選擇動靜脈內瘺有栓塞形成的94例患者為栓塞組（病例組），選擇無栓塞形成的94例患者為非栓塞組（對照組）。納入條件：均實施動靜脈內瘺術且均為初次造瘺；能夠接受門診長期隨訪；排除不愿意隨訪、臨床資料缺失、精神異常、無法正常溝通交流的患者。栓塞組包括男50例，女44例；年齡25～78歲，均齡59.5±11.2 歲；血透時間3～105 個月，平均61.3±2.8 個月；34例糖尿病腎病，52例慢性腎小球腎炎，6例尿毒癥，2例其他。非栓塞組男52例，女42例；年齡26～79 歲，均齡49.7±11.5 歲；血透時間5～111 個月，平均61.6±2.9 個月；14例糖尿病腎病，62例慢性腎小球腎炎，10例尿毒癥，8例其他。動靜脈內瘺栓塞診斷標準：經過觸診，發現動脈內瘺無震顫、無雜音，血管表現為條索狀，或通過彩超觀察內瘺直徑<2.7 mm 或血透過程中血流量每分鐘低于200 ml[5]。

1.2 資料收集

包括患者原發病類型、年齡、血清蛋白水平、動靜脈內瘺指標（血透中血流量、吻合口直徑等）。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0 軟件對研究數據進行統計。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料組間構成比較行χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較

栓塞組患者年齡、原發病、血透后血壓、血液狀態、血清蛋白水平與非栓塞組差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組內瘺指標比較

非栓塞組內瘺血流量更高，且血透后發生血腫壓迫的概率更低、壓迫時間更短，與栓塞組比較差異有統計學意義（P<0.05）。在內瘺感染率、吻合口直徑、內瘺應用時間等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組內瘺指標比較

2.3 動靜脈內瘺栓塞影響因素Logistic 回歸分析

動靜脈內瘺栓塞形成與血透后壓迫時間、血腫形成、血液高凝、年齡呈正相關，與血透中血流量、血透后低血壓呈負相關（P<0.05）。見表3。

表3 動靜脈內瘺栓塞影響因素分析

3 討論

良好的動靜脈內瘺是保證維持性血液透析患者順利治療的關鍵。但事實上，多數維持性血液透析患者動靜脈內瘺極易引起諸多并發癥，比如血腫形成、栓塞形成、血流量減低、管腔變窄等，進而影響患者血透療效而導致嚴重的不良結局，這與患者自身血管情況、醫務工作者操作不當具有密切的關系[6]。基于此，臨床應當高度重視維持性血液透析患者的動靜脈內瘺防護措施，提高醫務工作者專業技能，以免引起相關并發癥。

此次研究分析發現維持性血液透析患者動靜脈內瘺發生栓塞的原因與年齡≥60 歲、血液高凝、血腫壓迫、血透后壓迫時間≥30 min、血透中血流量異常、血透后血壓≤110/60 mmHg（1mmHg=0.133kPa）等因素有關。原因分析：年齡≥60 歲的老年患者，特別是伴有糖尿病的老年患者，血管彈性減弱、血管內膜厚度增大，加之長時間應用含鈣磷結合劑，導致內膜明顯鈣化，長期頻繁穿刺極易損傷血管內膜而發生栓塞[7]。動靜脈內瘺術實施期間發現多數患者血管腔較窄、內腔直徑小，具有明顯的動脈粥樣硬化表現。這樣一來，必然會縮短內瘺血管應用時間，建議臨床采用他汀類藥物對患者進行治療。維持性血液透析患者治療后，血壓水平過低也是導致患者動靜脈內瘺形成栓塞的主因，由于患者長時間應用血壓控制藥物，加之血透實施前體質量過多的增長，血透之后容易使得血壓一過性降低而導致內瘺血流量異常，最終使得動靜脈內瘺功能喪失[8]。這就需要臨床嚴控患者每日飲水量，將血透中超濾量盡量減少，血透實施前禁止采用血壓控制類藥物。常規血透前通過凝血功能檢查，便能夠準確掌握患者血液狀況，判斷患者有無高凝血[9]。血透期間，通常會因為透析器、管路凝血而響起報警聲，而且血液高凝不利于血液循環，導致血透中血流量異常改變，進而形成內瘺栓塞[10]。

規范穿刺、血透后正確按壓操作，能夠有效預防動靜脈內瘺栓塞。錯誤的穿刺方法、血透后壓迫點不合理、穿刺部位血管滲血滲液，極易在穿刺點形成血腫，進而壓迫血管，導致動靜脈內瘺功能喪失[11]。另外，動靜脈內瘺栓塞形成初期主要與患者伴發糖尿病、血液高凝有關；動靜脈內瘺栓塞形成后期主要與血管內膜受損、血管內膜厚度增加、血透后血壓過低以及與血腫的發生有密切的關系。

防護對策：動靜脈內瘺栓塞形成與臨床護理工作具有密切的關系。對維持性血液透析患者進行針對性科學防護，加強健康教育，重點說明科學防護對降低動靜脈內瘺栓塞發生率的重要性，讓患者引起重視[12]。指導患者正確按壓穿刺部位，血透之后囑咐患者不得長時間壓迫穿刺點，以15～20 min 為宜，止血之后立即停止壓迫；以通俗的語言，將動靜脈內瘺術后相關注意要點、瘺口護理、體質量控制、降壓藥物的合理應用等知識，詳細告知于患者及其家屬；嚴控患者一日3 餐，多攝入大豆、胡蘿卜、油菜等食物，禁止患者抽煙喝酒；同時叮囑患者臥床休息時保持正確舒適的體位，以免穿刺一側肢體受壓，不得在穿刺一側的肢體進行血壓檢測、靜脈輸注、采血等操作；科學合理指導患者鍛煉穿刺一側肢體，比如擠壓橡皮球，改善內瘺血流量，以防動靜脈內瘺栓塞形成；每日密切觀察患者動靜脈內瘺實際運行情況，觸診血管有無震顫，聽診聞及血管有無雜音，一旦發現異常情況，立刻反饋給主治醫師，第一時間對癥處理。安排操作能力強、實踐經驗豐富、風險意識強的護理人員科學護理維持性血液透析患者，預處理動靜脈內瘺失功風險因素，以此來達到保護內瘺目的。

總而言之，維持性血液透析患者動靜脈內瘺發生栓塞的原因涉及多方面，這就需要引起臨床醫務工作者的高度重視，圍繞患者實際情況，加強全方位觀察，完善相應的防護對策，提高內瘺管理質量，以防動靜脈內瘺栓塞形成，確保患者順利完成血液透析治療。