基于循證護理的急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復過程敏感指標的應用效果

蔣碧微 蔡敏慧

卒中是臨床最為常見的心腦血管疾病，卒中會引起肢體或面部癱瘓，據統計，腦卒中患者吞咽障礙發生率可高達42%～85%，尤其在急性期最為常見，可造成一定程度的進食困難[1]。持續時間可達6 個月，且期間會導致機體水分、營養及熱量攝入減少，誘發營養不良、電解質紊亂及脫水現象，嚴重者會導致吸入性肺炎、急性氣道阻塞及支氣管肺部感染等不良后果[2]，由此引發孤立、焦慮、抑郁及羞恥感等負性心理，增加病死率，延長住院時間，影響康復效果和預后[3]。有研究顯示[4]，卒中發病24 h內早期康復，可減少深靜脈血栓、肺炎、壓瘡等不良并發癥，促進神經功能恢復，減輕殘疾，提高生活自理能力及預后。目前臨床主要注重吞咽障礙的管理與識別，尚未形成科學、操作性規范、循證依據明確、有價值的相關標準或共識，缺乏患者認知、肌力與吞咽護理評估的敏感質量指標[5]。基于此，本研究采用循證護理，結合關鍵節點，構建急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復的護理過程敏感指標，為臨床提供可參考的理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年9 月—2020 年9 月我院收治的192例急性腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，經醫院倫理委員會審核批準，經患者及其家屬知情同意。納入條件：經CT 與MRI 等臨床檢查確診為急性腦卒中患者；標準吞咽功能評定量表（SSA）篩查結果異常；具備正常溝通交流能力，能配合完成吞咽功能評估與護理。排除條件：伴有嚴重器官功能障礙，無法耐受康復訓練；其他原因致吞咽困難；肺炎患者。按照基本資料匹配的原則分為觀察組和對照組各96例。觀察組中男53例，女43例；年齡36～75歲，平均57.82±10.09 歲；病種：腦梗死62例，腦出血34例；居住地址：城市41例，農村55例。對照組中男57例，女39例；年齡39～77 歲，平均53.67±12.13 歲；病種：腦梗死59例，腦出血37例；居住地址：城市37例，農村59例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規篩查與護理。由神經內科醫生、康復/營養師及護士進行多學科吞咽障礙康復訓練；篩查、評估吞咽障礙患者的風險因素、嚴重程度。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上遵循循證依據，篩查、獲取吞咽障礙早期康復的護理過程敏感指標，具體操作如下：

1.2.2.1 建立循證護理干預小組 由本院專業主任醫師、護士長與護理部質量管理委員會組織等7名護理骨干建立干預小組，組內成員均持有本科及以上學歷，同時擁有豐富臨床經驗，且統一參與相關護理專家講座培訓。以“急性腦卒中、吞咽障礙、早期康復、評價指標”為關鍵詞，在中國生物醫學文獻數據庫、JBI 循證衛生保健數據庫、OVID 循證數據庫進行全面檢索后[6]，以PICO 模式[7]進行循證護理，包括：吞咽障礙后的癥狀表現；如何評估和及時有效地康復訓練/管理；系統評價與專家共識等問題進行探討。每周以會議交流形式，結合本院患者個體情況與問題，總結歸納最佳針對性護理干預。

1.2.2.2 指標建立 由2 名具有10 年以上臨床經驗的專科研究人員，以互盲形式對文獻中指標內涵進行嚴格、清晰的獨立納入分析、篩選和提取。對納入敏感指標有意見沖突時由第3 名研究員裁決，以達成一致想法。應用臨床指南研究與評估系統Ⅱ（AGREE Ⅱ）[8]對臨床實踐指南進行質量評價，初步制訂吞咽障礙早期康復護理質量敏感指標，經專家訪談審核與臨床預實驗后篩選其中權威系數高、質量優質、系統評價文獻具備真實性的5 項可反映吞咽障礙早期康復的護理過程敏感指標，見表1。

表1 吞咽障礙早期康復護理質量過程敏感指標與內容

1.2.2.3 統計分析與持續改進 由質控員每月定期匯總質量監測期間吞咽障礙患者例數、不良事件發生例數等情況，并以柱狀圖比較每項過程指標核查情況，根據柏拉圖二八原則找出需重點質控的指標。同時采取折線圖將各個過程指標的每月核查情況進行縱向比較，重點觀察下降指標并制定改善方案，每月護士會上反饋改善結果，對急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復護理進行質量持續改進。

1.3 觀察指標

（1）吞咽功能改善有效率：利用才藤氏吞咽障礙7 級評價法[9]評估，其評價法依次為1～7 級，未愈表示患者吞咽功能仍停留于初次評估的結果，甚至更差；有效則說明患者情況好轉和痊愈，相較于初評估結果已上升≥1 級的級別，評分達到＞2級表示痊愈。即評價等級越高表示患者吞咽功能改善效果越明顯，總改善有效率＝（治愈＋好轉）/總例數×100%。

（2）不良事件：統計兩組患者吸入性肺炎、癇性發作、心律失常與皮膚潮紅不良事件發生率，總發生率＝（吸入性肺炎＋癇性發作＋心律失常＋皮膚潮紅）/總例數×100%。

（3）護理滿意度：患者出院時發放護理滿意度調查表，量表內容包含護理內容、態度與效果，對比兩組患者護理滿意程度，以100 分為滿分，>90 分為非常滿意，70～90 分為滿意，60～69 分為基本滿意，≤59 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能改善情況比較

觀察組患者吞咽功能改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者吞咽功能改善情況比較

2.2 兩組患者不良事件發生率比較

觀察組患者不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件發生率比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較

出院時，觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

吞咽障礙以37%～74%高發生率成為急性腦卒中患者中的常見并發癥，且通常引發43%～54%的誤吸率，使肺炎發生率上升至3 倍左右[10]，其原因是由于中樞神經細胞的時常損傷，引發神經核團與丘腦下部遭受多途徑的影響，而導致增加血兒茶酚胺分泌與交感神經系統興奮性，在肺循環與體循環血管的收縮下，對個體內臟器官神經血管功能運行造成影響，最終致使肺毛細血管內皮細胞受損，進而發展為肺水腫[11]。為降低急性腦卒中患者殘疾發生率，系統化的早期康復訓練可增強患者神經可塑性，據有關研究表明[12]，76%的運動障礙、75%的抑郁及57%的認知障礙均與是否采取早期康復訓練有關。本研究在查閱大量相關文獻與指南后發現，據澳大利亞指南表明[13]，在患者入院4 h 內采取及時、準確規范、科學有效的早期評估篩查，對后續治療與臨床提供的早期護理方案伴有重要與關鍵作用。良好的認知與態度可促進其健康行為的產生，提高康復治療的積極參與性及依從性，然而有關研究發現[14]，除患者學歷、年齡等客觀因素，護士、患者及家屬的知信行均為影響早期康復治療效果的影響因素。因此，為推進腦卒中吞咽障礙早期康復護理質量與管理方面的良好成效，本研究采用循證護理，構建護理敏感質量過程指標。

才藤氏7 級評價法以便捷的檢查可將吞咽障礙與早期康復治療措施相結合，對降低急性腦血管病的致殘率至關重要[15]。對急性腦卒中吞咽障礙患者進行早期針對性的康復訓練，可有效清除其咽部殘留物[16]，以防止因痰液等因素致使的吸入性肺炎發生，故本研究建立吞咽障礙評估的執行率，使臨床護士在康復護理過程中及時采取吞咽功能評估，確保患者得到最佳康復時機。通過建立護士對有關知識的知曉率與康復護理措施的正確率，分別給予患者早期心理疏導、進食訓練等循序漸進的早期康復護理，以減輕其易怒、煩躁等負面情緒，且強化患者咀嚼鍛煉，避免下肌群出現廢用性萎縮現象[17]。同時在具備監護條件的情況下，及時糾正患者良肢位擺放、借助器械完成步行、站立等各項功能的康復訓練，避免康復訓練期間不良事件發生，促進患者病情早日好轉。護理風險評估預警傳報可提高護士風險管理意識與防范能力[18]，且考慮該病癥伴有病程長且病情重特點，患者通常接受長期的治療過程，為更好地督促其做好自我疾病管理，減少病癥復發再次住院，本研究建立了患者與照顧者對康復訓練的知曉率和患者康復預警的執行率。為了對急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復護理進行持續改進，本研究找出需重點質控的指標，在不斷反饋改善中實時監控護理質量[19]。本研究結果顯示，應用基于循證護理的急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復護理過程敏感指標，觀察組患者護理滿意度高于對照組(P<0.05)；觀察組患者吞咽功能改善有效率高于對照組(P<0.05)；觀察組患者不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。

急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復中采取護理過程敏感指標管理，可幫助臨床從各環節評價護理行為，明確持續改進方向，在客觀評價中提高急性腦卒中患者吞咽障礙早期康復的護理質量。期間嚴格監控護理質量完成進度，可有效降低患者不良事件發生率，提高患者預后生存質量。