集束化護理在無抗凝和有抗凝下連續腎臟替代療法治療中的應用

汪紅杰 陳彩花 姚志軍 熊梅鳳 陳興旺

連續腎臟替代療法（CRRT）是一種通過緩慢的血液流速以及透析液流速，以彌散或者對流的方式進行溶質交換以及水分清除血液凈化手段[1]。最初CRRT 被用于腎功能衰竭，近年來，已逐漸運用于危重癥患者的急救當中，多數患者需要接受抗凝治療，但部分患者因為合并活動性出血、高危出血傾向或者凝血功能障礙等，治療時不添加抗凝劑，導致出現各種并發癥，使濾器或者管路的血流不通暢，延長了治療時間，因此，在CRRT 治療的途中給予有效的護理方式極為重要[2-4]。集束化護理是以循證醫學為基礎的護理措施，為患者提供高質量的護理，進而改善患者結局，但目前運用于CRRT的護理上仍較少[5]。本研究探討ICU患者集束化護理在無抗凝和有抗凝下CRRT 治療中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年11 月—2020 年1 月ICU 90例接受CRRT 治療的患者作為研究對象。納入條件：均接收CRRT 治療；身體機能能夠耐受連續CRRT 治療；年齡＞18 歲。排除條件：接收CRRT 治療不足24 h；存在嚴重精神性疾病；無法構建血管通道；臨床資料不完整。按照組間基本特征具有可比性的原則分為A 組（抗凝觀察組）25例、B 組（抗凝對照組）23例、C 組（非抗凝觀察組）20例和D 組（非抗凝對照組）22例。A 組中男12例，女13例；年齡28～84 歲，平均55.25±10.52 歲；急性重癥胰腺炎12例，腎衰竭13例。B 組中男12例，女11例；年齡28～83 歲，平均55.09±10.34 歲；急性重癥胰腺炎12例，腎衰竭11例。C 組中男11例，女9例；年齡28～85 歲，平均55.04±10.51 歲；急性重癥胰腺炎10例，腎衰竭10例。D 組中男12例，女10例；年齡28～84 歲，平均55.75±10.64 歲；急性重癥胰腺炎12例，腎衰竭10例。四組患者性別、年齡等一般資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 B 組、D 組患者均接收常規護理，醫護人員定時評估患者的血管通路狀態，密切監測患者的并發癥發生情況，并保證通路暢通；密切觀察患者心理狀況，如果出現焦躁時，需要進行心理干預；治療前，定時對濾器和管路進行沖洗，并設置好血流速度；在治療過程中，醫護人員應該密切關注機器使用情況。

1.2.2 A 組、C 組 在此基礎上接受集束化護理措施：①科室內創建CRRT 體外循環護理小組，根據每一位患者的病情構建相應的個性化護理手段，要求小組醫護人員掌握體外循環凝血的危險因素和解決方式，提高護理質量；②對患者進行健康教育，讓患者了解CRRT 治療的方式和意義，在患者身體允許的情況下與患者進行交流，消除其焦慮和抑郁的心理；③治療前，醫護人員應當掌握醫療器材的使用手段，快速對于CRRT 報警等緊急事件進行處理；④醫護人員在治療前，應該采用生理鹽水和肝素浸泡濾器和管路，并定時進行清潔工作。

1.3 觀察指標

（1）濾器濾管凝血時間、24 h 內濾器使用個數：由相關護士詳細記錄并對比濾器濾管凝血時間、24 h 內濾器使用個數。

（2）并發癥發生率：由相關護士詳細記錄護理期間四組患者出現的穿刺點感染、穿刺點出血、濾器凝血等并發癥，并發癥發生率=（穿刺點感染+穿刺點出血+濾器凝血）例數/總例數×100%。

（3）體外血管通路通暢率：由相關護士詳細記錄并對比，24 h 內使用1 個過濾器則判定為通暢。

（4）患者護理滿意度：在患者出院時，由相關護士向患者進行調查，包括完全滿意、一般滿意和不滿意3 個維度，滿意度=（完全滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，多樣本組間均數比較采用方差分析；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者濾器濾管凝血時間、24 h 內濾器使用個數比較

四組間濾器濾管凝血時間、24 h 內濾器使用個數的比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中A 組和C 組濾器濾管凝血時間長于B 組和D 組，24 h 內濾器使用個數低于B 組和D 組，表明集束化護理措施在有無抗凝下均優于對照組。見表1。

表1 四組患者濾器濾管凝血時間、24 h 內濾器使用個數比較

2.2 四組患者護理期間并發癥發生率比較

A 組和C 組并發癥發生率均低于B 組和D 組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明集束化護理措施在有無抗凝下均優于對照組，見表2。

表2 四組患者護理期間并發癥發生率比較

2.3 四組患者體外血管通路通暢率比較

A 和C 組體外血管通路通暢率均高于B 組和D組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明集束化護理措施在有無抗凝下均優于對照組，見表3。

表3 四組患者體外血管通路通暢率比較

2.4 四組患者滿意率比較

A 和C 組患者滿意率均高于B 組和D 組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明集束化護理措施在有無抗凝下均優于對照組，見表4。

表4 四組患者滿意率比較

3 討論

CRRT 已被廣泛運用于臨床的救治當中，CRRT技術的運用不僅提高ICU患者的救治成功率，還使患者的生存質量得到進一步的提高[6-7]。多數接受CRRT 治療的患者均需接受抗凝治療，但是少數存在高危出血傾向或者活動性出血的患者無法接受抗凝治療，這樣會引起濾器和管路血流受阻，對血流凈化的治療產生了較大影響，使治療周期明顯延長[8-10]。因此在CRRT 治療期間采取合理有效的護理措施是很重要的[11]。本次研究首次將集束化護理措施運用于CRRT 治療上，為臨床的護理提供一定指導。

CRRT 所使用的血液凈化器、導管以及濾器均是人工材料，這些材料與患者的血液相接觸，會對患者的凝血系統進行刺激，進而出現濾器和血管堵塞的風險[11-14]。臨床上常規護理模式尚缺乏條理性，導致護理時容易出現疏漏。集束化護理措施需要醫護團隊熟練掌握醫療設備的使用方法，并密切關注醫療設備的使用情況[15]。本研究結果顯示，相比于B 組和D 組，A 組和C 組濾器濾管凝血時間明顯更長、24 h 內濾器使用個數明顯更低（P<0.05）。表明集束化護理措施對于接受抗凝或未接受抗凝治療的患者來說，均能夠提高濾器濾管使用壽命。每一位醫護人員需掌握較高的專業知識，同時在護理前清潔濾器和管路，并與患者積極交流，消除其抑郁、焦慮心理，促進患者積極接受治療[16-17]。本研究結果顯示，A 組和C 組并發癥發生率均明顯低于B 組和D 組（P<0.05）。提示集束化護理措施能夠明顯降低CRRT患者的并發癥發生率。集束化護理措施為每一位患者制訂個性化護理措施，并且要求醫護人員掌握體外循環凝血危險因素以及其處理方式，提高了外周血管的通暢率[18]。本研究結果顯示，A 組和C 組體外血管通路通暢率均明顯高于B 組和D 組（P<0.05）。據Violo 等[19]人研究顯示，集束化護理措施明顯提高患者的護理滿意度。這與本研究結果相符合。本次研究將集束化護理措施運用于CRRT 治療上，并根據是否接受抗凝治療進行分組得出，集束化護理措施對于是否接受抗凝治療均具有較高的護理效果。但本次研究可能因為收集病例較少，存在一定的偏差。

綜上所述，集束化護理措施對于是否接受抗凝治療的患者均具有較高的護理效果，使濾器濾管使用時間延長，外周血通暢率明顯升高，同時并發癥發生率明顯降低，護理滿意度較高。