多學科協作品管圈在腦出血患者防誤吸中的應用效果觀察

婁艷華 胡惠賢 文彩鳳 甘建森 楊招娣 朱敏芳

誤吸是指殘留于咽部的物質如唾液、鼻咽分泌物、細菌、有毒物質和胃內容物等隨呼吸進入氣管，影響呼吸功能，甚至造成吸入性肺炎、呼吸困難、呼吸循環衰竭等嚴重后果[1]。吞咽障礙是腦血管病患者的常見并發癥,占腦血管病患者的51%～73%[2]，此類患者極易發生誤吸。另外，腦損傷患者普遍伴隨的意識障礙狀態及鼻飼管留置、氣管插管/切開等治療措施的使用均易導致誤吸發生[3]。目前，國內尚無明確的針對腦出血患者誤吸管理的標準化體系。盡早創建一套適用于腦出血患者的有效防誤吸體系并切實付諸臨床應用顯得尤為重要。

品管圈(quality control circle,QCC)是一個步驟規范、易操作、短期見效、可持續開展的質量管理工具[4]。品管圈活動類型分為問題解決型品管圈和課題達成型品管圈。對于涉及服務流程改造，或涉及面較廣、需要多部門合作的主題多采用課題達成型品管圈[5]。2019 年4—9 月由我院護理部牽頭，聯合神經外科、康復科、營養科共同組成了品管圈，旨在構建一套住院患者防誤吸標準化流程，為臨床護士提供臨床指導，為患者減少誤吸及吸入性肺炎的發生提供技術保障，縮短住院時間，促進患者早日康復，降低住院費用。品管圈活動經過6 個月的持續改進，取得了初步的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院神經外科住院的腦出血患者為研究對象，其中2018 年10 月—2019 年3 月（品管圈活動前）住院95例患者為對照組，男50例，女45例；平均年齡47.18±11.76 歲。2019 年 4—9 月（品管圈活動后）住院95例患者為觀察組，男48例，女47例；平均年齡46.13±10.79 歲。排除條件：COPD 急性加重期患者；心功能極差者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已通過我院倫理委員會審查。

1.2 品管圈實施方法

1.2.1 成立品管圈小組 本次活動涉及多科室多部門，在組圈的過程中遵循自愿原則。小組成員13名，設顧問2 名（分別由康復科和營養科主任擔任），圈長1 名，由專業能力強、溝通協調能力好的科室歷屆品管圈圈長擔任，輔導員2 名（由神經外科一區及二區護士長擔任），其余8 名圈員由神經外科一區及二區的責任心強、積極上進的護士組成。確定圈名為護神圈，意為“醫護一起，共同守護患者的安全”。制作圈徽，圈徽為一圓形圖案，上半圓內寫“SAFE SWALLOING”，下半圓是一雙綠色的手，呈捧起狀，中間是兩個大寫的“S”。正式開展品管圈活動前，開展多次圈內培訓，培訓內容包括品管圈知識、品管圈開展的過程、特點、活動原則以及方法等。

1.2.2 主題選定及活動計劃擬定 運用頭腦風暴法提出3 個問題，用“1、3、5”主題評價法，根據上級政策、重要性、迫切性和圈能力進行評分，最終將基于證據多學科合作構建防誤吸標準化體系在腦出血患者中的應用作為急需解決的問題。通過課題查新、QC-STORY 判定表確定本次品管圈為課題達成型品管圈。活動總體遵循計劃-執行-檢查-行動（PDCA）循環，嚴格按照主題選定、計劃擬定、課題明確化、目標設定、對策擬定、最適對策研究、最適對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進的課題達成型品管圈十大步驟進行[6]。并運用甘特圖制定詳細活動計劃表，甘特圖打印出來2 份，分別張貼在2 名輔導員的辦公室，實時監督和督促活動進展。

1.2.3 課題明確化 首先運用現況把握系統圖梳理腦出血患者誤吸風險的管理流程（醫生評定吞咽功能障礙→責任護士執行醫囑→測試通過→經口進食，測試不通過→遵醫囑留置胃管→防誤吸健康宣教→醫囑停止留置胃管→護士予拔除胃管→經口進食→出院評估→出院指導），通過人員、制度、方法、材料、環境現狀水平分析，發掘攻堅點，計算望差值，從有效性、圈能力、可行性打分，根據二八定律（80/20 原則）選出攻堅點。最終整合成 6 個攻堅點（見表1）。應用六何分析法（5W1H），采用查檢表，針對品管圈前神經外科住院的腦出血患者誤吸篩查率及誤吸發生率進行數據收集，共收集95例。對患者誤吸篩查率進行統計，誤吸風險篩查率=誤吸風險評估例數/住院患者例數×100%，計算得出患者誤吸篩查率現況值為71.58%；對患者誤吸發生率進行統計，誤吸發生率=住院患者誤吸例數/住院患者例數×100%，計算得出誤吸發生率現況值為14.74%。

1.2.4 目標設定 ①建立神經外科住院腦出血患者防誤吸標準化體系。②住院患者誤吸風險篩查率達93.34%，依據：根據QC 方法的目標值設定公式：目標值=現況值+改善值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力=71.58%+（1-71.58%）×78.67%×80.00%=89.47%，即目標值為89.47%。③住院患者誤吸發生率降至5.3%。依據：根據QC方法的目標值設定公式，目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=14.74%-（14.74%×80.39%×80.00%）=5.26%。

1.2.5 對策擬定及最適對策研究 針對評選出的6個合并攻堅點，采用系統圖法，分別細化，依次展開。分別是：構建神經外科住院腦出血患者防誤吸標準化體系；構建以護士為主導模式；吞咽障礙患者及時得到康復鍛煉；吞咽障礙伴營養不良患者及時得到營養支持。最終構建神經外科住院腦出血患者防誤吸標準化體系，見圖 1。

圖1 證據下多學科合作神經外科住院腦出血患者防誤吸標準化體系

1.2.6 最適對策實施 ①提高護士防誤吸理論知識水平：活動前采用問卷星形式對本科室54 名護士關于神經外科住院腦出血患者誤吸理論知識水平摸底，結果顯示平均分為80.95 分；活動中設置了一次理論講座，由我院神經內外科及康復科資深醫生講解關于吞咽功能及誤吸評估方面的理論知識，課后再次進行問卷星理論考核，結果顯示平均分為99.5 分，大大提高了理論水平。②選擇篩查工具：通過循證選擇標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment,SSA)作為住院患者誤吸風險篩查工具。SSA 評估量表分3 步[7]，第1 步檢查患者意識水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟鄂運動、喉功能、咽反射、自主咳嗽。如上述指標均無異常，進入第2 步飲水試驗，依次吞咽5 ml水3 次，觀察患者吞咽水中或后有無水流出，吞咽中或后有無有效喉運動，有無重復吞咽，吞咽時有無吞咽時喘鳴，吞咽后喉的功能情況，如有2 次及以上正常，進行第3 步，患者自行飲水60 ml，觀察患者能否完成飲水60 ml，吞咽中或后有無咳嗽，吞咽中或后有無吞咽喘鳴，吞咽后喉的功能是否正常，誤咽是否存在。如患者在上述評估過程中出現任意一項異常，即終止檢查，認為患者SSA 篩查為陽性，提示可能存在誤吸。如上述檢查項目均無異常，則認為SSA 篩查為陰性，不存在誤吸。該量表總分值18～46 分，評分為18 分,說明通過 SSA 評定過程,判定為誤吸風險Ⅰ級；評分19～25 分,說明未通過60 ml 吞水試驗,判定為誤吸風險Ⅱ級；評分 26～31 分,說明未通過5 ml 吞水試驗,判定為誤吸風險Ⅲ級；評分32～46 分,說明初步臨床檢查存在異常,判定為誤吸風險Ⅳ級。評估分值越高,表明誤吸風險等級越高,發生誤吸的可能性越大。③容積-黏度吞咽測試（V-VST）：吞咽功能障礙的患者，同時符合生命體征平穩，能配合完成評估操作，咽喉部有后上抬能力、呼吸道有自我保護能力者，可以進行V-VST[8]。通過改變食物粘稠度和一口量來降低誤吸風險，但以下為禁忌人群：意識障礙、認知功能障礙癥狀，注意力不集中及無耐力等因素無法配合完成評估操作[9]。因此，SSA 評定為誤吸風險Ⅱ級以上的患者且符合V-VST 測試適應證的患者，可以進行V-VST 測試，根據測試結果判斷患者經口安全進食一口量及食物粘稠度，并由責任護士定時跟蹤患者吞咽功能情況。④喂養方式與功能康復：SSA 評定為誤吸風險Ⅱ級以上的患者，伴神志不清或有人工氣道者不能行V-VST 測試，遵醫囑留置胃管或腸管管飼喂養。做好防誤吸護理。同時由責任護士與主管醫生協商請康復科會診，進行吞咽功能康復訓練。⑤營養管理：定期對管飼患者進行營養評估，營養不良者責任護士及時與主管醫生溝通，請營養科介入，進行營養指導。

1.3 誤吸發生標準

①經口進食過程中出現嗆咳、憋喘、呼吸急促、口唇發紺、血氧飽和度下降3%～5%等；②鼻飼患者鼻飼過程中出現上述癥狀；③鼻飼患者從呼吸道吸出鼻飼液或者胃內容物，出現上述癥狀之一。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 19.0 統計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者誤吸風險篩查率比較

觀察組誤吸風險篩查率89.47%，與對照組篩查率（71.58%）相比，差異有統計學意義（P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者誤吸風險篩查率比較

2.2 兩組患者誤吸發生率比較

觀察組患者誤吸發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者誤吸發生率比較

2.3 無形成果

該項目通過在我院神經外科試點，對比項目實施前后，項目組成員的自信心、積極性、團隊凝聚力、PDCA 循環的熟練應用、對誤吸風險管理相關知識的掌握、與醫院相關部門及患者家屬之間的溝通協調能力均有所提高，見圖2。

圖2 品管圈活動前后圈員能力雷達圖

3 討論

品管圈是在相同工作場所的個體，為解決問題，提高效率，而自愿形成的小團體，通過輕松愉快的現場管理，持續地對工作方法進行改進，是一種自下而上的管理方法[10]。品管圈活動的開展，有利于護理質量得到持續改進和提升。因此，近年來品管圈活動在國內醫療機構得到迅速發展，極大地推動醫療質量的改善[11]。

2019 年3 月對我院49 個臨床科室護士進行問卷調查，結果顯示有82.33%的護士表示在臨床科室中患者曾發生誤吸，但只有17.65%的護士認為目前我院的吞水吞糊試驗可以完全篩選出誤吸高風險患者，有15.43%的護士表示目前吞咽護理單不能指導臨床護士進行護理，對于留置胃管的患者進行每周動態評估1 次的只有29.41%。調查結果顯示100%的護士表示可以在管理誤吸高風險患者中發揮重要作用。目前，關于誤吸風險篩查工具和方法多種多樣，各有利弊，防誤吸的護理措施較為零散。因此，構建一套住院患者防誤吸體系意義重大。我院護理部在神經外科試點通過品管圈活動構建了一整套防誤吸標準化體系，已期該套標準化體系在全院開展使用。

品管圈活動建立的防誤吸標準化體系對患者而言，使住院患者中誤吸高風險人群得到更加及時、準確的誤吸風險篩查，降低誤吸發生率及吸入性肺炎的發生率，減少住院天數，減輕住院經濟負擔，減少患者痛苦，提高住院滿意度；對醫護人員而言，運用團隊資源構建完整體系，提高團隊凝聚力，提高了相關各科室之間的學科聯系，相互促進，提高專科能力，同時無形中提高了全體成員的個人綜合能力；對護患關系而言，提升了患者及其家屬對護理人員工作的滿意度，加深了護理工作者以患者為中心的護理服務理念，增強了護理工作者主動服務的意識，使護患關系更加和諧；對醫院而言，能提高住院患者誤吸風險的管理水平，降低患者的誤吸及吸入性肺炎發生率，提高患者的住院滿意度，提升醫院的社會聲譽，創造無形價值。

雖然該體系主要針對神經外科住院的腦出血患者疾病特點創建，但其他臨床科室可根據專科疾病特點借鑒使用，選擇疾病相關的誤吸高風險人群進行使用，讓更多的患者受益。