袋鼠式護理在低出生體重早產兒中的應用

曾秋月 梁臘梅 洪秀紅 譚開卷

隨著早產兒救治水平的不斷提高，低出生體重早產兒存活率明顯增加，臨床面臨的護理問題也日漸增多，早產兒護理對護士提出了新的挑戰，護士不僅要關注早產兒目前的生理狀況，還要考慮對其遠期生長發育的影響，在滿足患兒需求的同時，還需考慮滿足產婦及家庭的需求。因此，在當前以家庭為中心的護理理念逐漸發展的趨勢下，袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）作為一種有效的、低成本的降低早產兒患病率和病死率、提高其生存質量的護理干預方法，具有人性化、易操作、快速、高效、且無明顯不良反應的特點[1-3]，在臨床護理中逐漸被推廣應用。為進一步探討KMC 在低出生體重早產兒中的應用效果，以尋求促進早產兒發展的護理方法，解決KMC 在臨床實踐中的實際問題，本臨床研究對本院新生兒重癥監護室（NICU）住院的部分低出生體重早產兒實施KMC 的干預，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年10 月—2020 年12 月入院，出生時28 周<胎齡<37 周且900 g<體質量<2000 g，出生2 d 內轉入醫院NICU 治療，并排除存在重度窒息、患有先天性遺傳代謝性疾病、嚴重先天畸形（如食管/腸道閉鎖、腸梗阻、膈疝等）及嚴重先天性心臟病的且家屬全程配合治療的早產兒。住院期間如患兒體質量達2000 g 以上，達全腸內營養下完全經口喂養時吸吮、吞咽和呼吸功能協調，并在室溫下各項生命體征平穩[4]則可給予出院。在獲得家長知情同意下抽選符合條件的120例早產兒為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分成觀察組和對照組，各60例。觀察組中男37例，女23例；胎齡32.56±2.12 周；出生體質量 1452.43±344.51 g；出生身長39.72±3.23 cm；出生頭圍27.16 士2.21 cm；Apgar 評分8.97±0.63 分。對照組中男33例，女27例；胎齡32.09±1.48 周；出生體質量1541.10±257.02 g；出生身長39.17±3.05 cm；出生頭圍27.39±1.98 cm；Apgar 評分8.96±0.72 分。本研究獲得醫院倫理委員會批準，兩組患兒均在家屬知情同意簽署知情同意書后實施臨床研究。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 在給予綜合性支持治療，包括保暖、氧療、防感染、防止出血、監測血糖、維持水及電解質平衡、營養支持等對癥治療的基礎上，采用早產兒常規護理（包括基礎護理、體位護理、鳥巢護理、氣道護理等），并給予多功能監護儀監測心率、呼吸、血壓、經皮血氧飽和度。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予KMC。在實施KMC 前，護士需提前對袋鼠媽媽進行相關護理知識的培訓，待考核合格后，且早產兒體質量達1000 g 以上，自主呼吸較強且無威脅生命的疾病，經專業醫護人員評估后才可開始進行KMC。實施KMC 時，患兒母親首先躺在帶有扶手的可調節高度的坐椅上，早產兒穿戴好紙尿褲，頭部戴好帽子，全身裸露呈直立或60°角位置于母親胸前，與母親實現最大限度的皮膚接觸。母親一手托住患兒臀部，一手置于患兒背部，患兒頭部放于兩乳房間，頭偏向一側，毛毯覆蓋患兒軀干、背部以加強保暖。實施KMC 期間，指導母親與患兒輕聲交流，并適當進行肢體撫觸，并教會母親觀察患兒膚色、血氧飽和度等，醫護人員需定時觀察患兒狀況，若出現膚色改變、皮膚溫度下降、呼吸暫停、心電監護儀參數報警等改變時需及時處理。若早產兒出現尋乳反射，可在護士指導下進行母乳喂養。若體位不適及時調整，護理結束后立即將早產兒放回到暖箱中。首次實施KMC 以20～30 min 為宜，后期若生命體征平穩，可延長至每次1～2 h，每日實施1 次，可固定在上午或下午時間實施，持續至患兒出院。若母親無法進行，可由父親代替，實施前父母須處于最佳狀態（在2020 年新冠肺炎疫情防控期間父母還需持7 d 內新冠核酸檢測陰性報告才可以入室進行KMC）。

1.3 觀察指標

（1）早產兒生長發育指標：包括體質量、身長、頭圍等，病情穩定者每日測量體質量，每周測量身長、頭圍；比較兩組早產兒住院第14 天、住院第21 天、出院時的體質量、身長、頭圍的變化。

（2）早產兒相關并發癥：早產兒呼吸暫停(AOP)、支氣管肺發育不良(BPD)、顱內出血(IVH)、壞死性小腸結腸炎(NEC)、早產兒視網膜病變(ROP)等的發生率。

（3）機械通氣時間、氧療時間、達全量喂養時間、院內感染發生率、住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒住院期間生長發育相關指標比較

兩組患兒在住院第14 天、出院時的生長發育相關指標（體質量、身長、頭圍）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；在住院第21 天觀察組的體質量、身長、頭圍均較對照組明顯增長，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒住院期間生長發育指標比較

2.2 兩組患兒機械通氣時間、氧療時間、達全量喂養時間、住院時間比較

觀察組的機械通氣時間、氧療時間、達全量喂養時間、住院時間均比對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒機械通氣時間、氧療時間、達全量喂養時間、住院時間比較(d)

2.3 兩組患兒院內感染發生率、并發癥發生率比較

兩組患兒的院內感染發生率、NEC 及ROP 并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組AOP 發生率（6.67%）較對照組（20.00 %）明顯降低，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組均未發生BPD、IVH，見表3。

表3 兩組患兒院內感染發生率、并發癥發生率比較

3 討論

KMC 是20 世紀80 年代初，首先在哥倫比亞發展起來的，主要針對早期新生兒的一種護理模式，目前WHO 界定的KMC 包括袋鼠式體位、袋鼠式營養、袋鼠式出院三部分內容[5]。袋鼠式體位又稱皮膚接觸護理，主要指嬰兒出生早期即由母親懷抱進行持續的肌膚接觸；袋鼠式營養指的是純母乳喂養，雖然嬰兒出生初期可輔以其他方法補充營養所需，但最終目的是實現純母乳喂養；袋鼠式出院則要求嬰兒能夠及早出院回家，減少病房環境對嬰兒的不良刺激。

當前國內的臨床研究表明，KMC 是一種科學有效且人性化的新生兒護理模式，為早產/低出生體重兒及其母親帶來了積極的影響，促進了早產兒的生長發育和神經行為發育以及營養支持治療的實施，降低了住院期間相關并發癥的發生率，同時還能減輕新生兒母親的焦慮程度與家庭負擔，縮短住院時間，具有潛在較大的社會效益和經濟效益[6-8]。早在2003 年，WHO 就頒布了KMC 臨床實踐指南，指南建議KMC 推薦應用于所有體質量<2000 g 的新生兒[9]，目前歐美發達國家對KMC 越發重視，臨床研究也趨于成熟，KMC 已漸漸轉變為常規護理的一種，美國98%新生兒重癥監護病房已將KMC 作為早產兒常規護理模式。然而在發展中國家，醫護人員雖對KMC 有充分的肯定認識，但考慮到國情不同及醫院實際情況，臨床實際應用KMC 仍與國外有較大差距。目前我國KMC 研究尚處于初步探索階段，大部分臨床研究僅停留在皮膚接觸式護理上，研究的內容相對狹隘，也缺乏大規模多中心的臨床研究，需大力推廣KMC 的宣傳，加強醫護人員的規范化培訓，進一步進行大樣本、多中心的隨機對照研究，以指導制定適應我國國情的KMC護理程序和評價標準。

本臨床研究結果也顯示：觀察組實施KMC 后，在住院第21 天的體質量、身長、頭圍的增長較對照組明顯，且達全量喂養時間、機械通氣時間、氧療時間、住院時間也均比對照組明顯縮短，AOP 發生率（6.67%）也較對照組（20.00%）明顯降低，兩組比較差異有統計學意義（P 均<0.05）。充分說明了KMC能夠促進早產兒生長發育，改善患兒預后，縮短住院時間，提高危重早產兒的生存質量。研究表明[10-12]，在進行KMC 時，父母的說話聲、自然呼吸聲及心跳聲，適當地撫觸、包裹及懷抱，都為新生兒的聽覺及觸覺帶來了良性的刺激，所有這些良性刺激促使新生兒感到溫暖、舒適、安全，也有利于維持早產兒生命體征的穩定，增加早產兒深度睡眠時間，減少能量的消耗，從而促進體質量的增長。同時，KMC 可改善早產兒腦血流量，促進早產兒神經系統突觸的形成，還可影響早產兒的心肺活動，對激活中樞神經系統和大腦功能起積極的干預作用[13-14]，減少了早產兒呼吸暫停的發生，同時改善早產兒氧合情況，從而改善臨床癥狀，且實施KMC 可減輕父母的焦慮，促進母乳喂養，提高家屬滿意度[15-16]。需要注意的是：實施KMC護士需認真做好父母的KMC 健康教育，更加密切監測患兒生命體征及觀察病情變化，加強巡視和指導，防止早產兒受涼、窒息、嬰兒猝死綜合征等意外發生，確保患兒安全。在本臨床研究中，觀察組60例患兒均無出現上述意外，說明在臨床護理中實施KMC的安全性還是比較高的。但該研究只對60例早產兒實施KMC，樣本數量有限，且2020 年因受新冠肺炎疫情影響，重新擬定了適合疫情期間的KMC方案，KMC 的時長、頻率較前縮短，部分早產兒實施的KMC 并未延續至出院時，需要繼續改進方案，解決在臨床應用KMC 的實際問題，以促進KMC 在NICU 中的應用。

綜上所述，KMC 在低出生體重早產兒護理中應用起到積極的促進作用，更有效地改善臨床癥狀，促進早產兒生長發育，改善患兒預后，縮短住院時間，且實施過程無明顯不良反應，安全性較高，具有一定的臨床應用價值。