FTS-CIS護理聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對食管癌術后患者營養(yǎng)狀態(tài)與腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥的影響

張金鈴

食管癌是臨床常見消化道腫瘤，臨床治療常采用手術切除，但患者術后應激反應強烈，代謝旺盛，加上需禁食，造成營養(yǎng)素攝入、消化、吸收異常出現(xiàn)營養(yǎng)不良、腸黏膜萎縮等并發(fā)癥[1-2]。因此為避免患者代謝紊亂，確保正常營養(yǎng)需求，需要合理進行營養(yǎng)干預。腸內營養(yǎng)支持是通過胃腸道向機體輸送所需營養(yǎng)物質及營養(yǎng)素，維持正常營養(yǎng)水平的手段[3]。早期腸內營養(yǎng)有利于正常新陳代謝和能量供給，減少感染、消化道并發(fā)癥風險[4]。有研究表示，早期腸內營養(yǎng)結合有效護理，能夠為患者在接受營養(yǎng)支持提供屏障，加速胃腸功能恢復，提高免疫功能，有利于預后[5]。快速康復外科-集束干預策略（fast track surgery-cluster intervention strategy，F(xiàn)TSCIS）是近年來新型護理模式，其將快速康復外科與集束干預策略集于一體，在循證醫(yī)學基礎上發(fā)揮協(xié)同作用，常用于結直腸癌患者術后護理中。但在食管癌術后患者中應用鮮有報道，因此本研究重點探討FTS-CIS護理聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)對食管癌術后患者營養(yǎng)狀態(tài)與腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年2 月—2019 年1 月醫(yī)院收治的食管癌患者80例。納入條件：經(jīng)病理學確診為食管癌；年齡60～78 歲，胸部無其他腫瘤治療史；心血管及呼吸功能無異常；患者及家屬簽署知情同意書。排除條件：患有甲狀腺功能亢進癥、胃腸道疾病；存在酗酒或濫用藥物傾向；存在呼吸類、精神類疾病，肝腎功能嚴重損傷，藥物過敏史；意識不清楚。按照組間基線資料可比的原則分為觀察組和對照組，各40例。觀察組中男25例，女15例；年齡61～78歲，平均年齡66.43±4.95 歲；TNM 分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例，Ⅳ期5例。對照組中男27例，女13例；年齡62～78 歲，平均年齡66.73±4.75 歲；TNM 分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例，Ⅳ期3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予早期腸內營養(yǎng)和常規(guī)護理干預：①早期腸內營養(yǎng)。術中放置鼻腸管，便于術后腸內營養(yǎng)支持。術后4 h患者飲溫開水，起潤濕口腔作用；術后10 h，加熱0.9% 氯化鈉注射液（250 ml:2.25 g，國藥準字H33020615）500 ml，經(jīng)鼻腸管注入，適應腸道功能；術后24 h 第1 天，將腸內營養(yǎng)混懸液(SP)500 ml（國藥準字H20010285）經(jīng)腸內營養(yǎng)泵注入，起始速度40 ml/h，逐漸增加到80～100 ml/h，劑量由500 ml/d 逐漸增加到1000～1500 ml/d。②常規(guī)護理干預。嚴格觀察患者病情發(fā)展情況及生命體征；術后常規(guī)胃腸減壓、禁食，遵醫(yī)囑用藥，并進行抗感染、補液、防止壓瘡等措施；心理護理；排氣后去除胃管，術后2 d 去除導尿管，術后4 d去除引流管，1 周后逐漸下床活動。

1.2.2 觀察組 采用早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合FTS-CIS護理干預：

（1）早期腸內營養(yǎng)：采取與對照組相同的早期腸內營養(yǎng)方法。

（2）FTS-CIS護理干預：①建立FTS-CIS護理小組。由科室主任、護士長、科室醫(yī)生及科室護士組成，按照發(fā)現(xiàn)問題-查閱資料-分析問題-實施-結果評價進行，根據(jù)患者實際情況制定FTS-CIS護理方案。②實施FTS-CIS護理方案。置管前向患者采取心理干預和健康宣教，幫助患者了解和掌握早期腸內營養(yǎng)干預，消除患者負面心理，提高早期腸內營養(yǎng)治療依從性。對于煩躁不安患者適當給予約束帶，間隔15 min 左右放松；觀察鼻管處標識變化判斷導管移位情況；評估患者身體情況，合理調整患者營養(yǎng)液劑量、溫度、滲透濃度及速率，最大限度減少并發(fā)癥發(fā)生風險。連接輸液器前端過濾器和營養(yǎng)管，速率由慢到快；維持患者正常體位，預防誤吸，腸內營養(yǎng)支持起始為半臥位，床頭保持30°左右，結束時保持該體位30 min，避免體位較低發(fā)生逆流性食管炎而誤吸；當患者出現(xiàn)誤吸，應立即停止，改變患者體位為右側臥位，放低頭部，抽出胃內容物，及時清除呼吸道異物，避免反流、肺吸入。做好口腔護理工作，清水漱口每天3 次，避免發(fā)生感染。嚴格觀察患者是否發(fā)生腹瀉、嘔吐、食管反流、管腔堵塞等，每次腸內營養(yǎng)注入均需溫開水沖洗潤濕鼻管；術后1 周通過碘仿造影觀察吻合口外周是否存在滲液，若無滲液可拔出鼻管。觀察患者血糖情況，當患者發(fā)生高血糖癥狀，及時給予胰島素或低糖飲食干預。逐漸提高患者膳食濃度、數(shù)量，嚴格觀察血清電解質、尿素氮變化，做好相關記錄。③出院指導與康復護理。主要針對反流性食管炎、吻合口狹窄兩方面進行，叮囑患者飯后2 h 禁止平臥，睡覺將頭部保持30°，避免食物反流事件發(fā)生；半流飲食后可吃饅頭，將饅頭細化處理，細嚼慢咽。術后3 個月復查。

1.3 觀察指標

（1）手術指標及術后并發(fā)癥：手術相關指標包括首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間、住院時間；并發(fā)癥包括腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、堵管、脫管、肺炎等。

（2）營養(yǎng)指標檢測：干預前后采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，送至檢驗科分層。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），嚴格按照試劑盒說明書操作；采用皮褶厚度儀測量三角肌皮褶厚度。

（3）生活質量：干預前后采用健康調查簡表［the MOS item short from health survey，SF-36］[6]評估，本研究納入了生理機能（100 分）、生理職能（100分）、情感職能（100 分）三個維度，總分300 分，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（d）

2.2 兩組患者營養(yǎng)指標水平比較

干預前，兩組患者營養(yǎng)指標、三角肌皮褶厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組營養(yǎng)指標水平均改善，且觀察組TP、ALB、PA 水平高于對照組，三角肌皮褶厚度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標水平比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者生活質量比較

干預前，兩組生理機能、生理職能、情感職能比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組生理機能、生理職能、情感職能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量比較（分）

3 討論

手術治療是目前食管癌臨床首選方案，但該手術為有創(chuàng)治療，易破壞胃腸道功能[7-9]。食管癌主要表現(xiàn)為代謝異常、能量消耗大、缺乏蛋白質-熱量營養(yǎng)等，若未及時治療會引起嚴重并發(fā)癥。因此術后及時糾正患者不良營養(yǎng)狀態(tài)有利于改善胃腸道功能，為患者提供充足營養(yǎng)元素，維持營養(yǎng)平衡。臨床根據(jù)營養(yǎng)支持方式分為腸外營養(yǎng)支持和腸內營養(yǎng)支持兩種。腸外營養(yǎng)支持主要經(jīng)靜脈導管為患者提供營養(yǎng)液，營養(yǎng)液不會進入腸道，但長期使用腸外營養(yǎng)支持會導致胃腸黏膜屏障功能喪失，使胃腸道菌群紊亂，發(fā)生并發(fā)癥。腸內營養(yǎng)主要通過鼻腔建立腸導管為患者提供營養(yǎng)液，利用營養(yǎng)液刺激胃腸道黏膜屏障功能，恢復胃腸蠕動和消化道黏膜血運，維持腸道菌群穩(wěn)定性[10-12]。

FTS-CIS護理是在循證醫(yī)學基礎上提出的新型護理模式，主要體現(xiàn)在現(xiàn)狀調查、數(shù)據(jù)分析、制定護理方案等幾個方面，通過小組成員科學分析、臨床經(jīng)驗、患者需求結合相關循證依據(jù)得到科學化、系統(tǒng)化干預方案，為患者提供持續(xù)、優(yōu)化、科學的服務[13-14]。FTS-CIS護理囊括快速康復外科理念與集束干預策略所有優(yōu)勢，可提供有效質量保障，加速患者康復，減少住院費用，實現(xiàn)醫(yī)患共贏[15]。相關研究表示，F(xiàn)TS-CIS護理聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)在用于結直腸癌患者術后可有效減少并發(fā)癥，縮短住院時間，進而提高生活質量[16-17]。本研究結果顯示，觀察組手術指標均優(yōu)于對照組。提示FTS-CIS護理聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)可有效改善食管癌術后患者手術指標，加速患者康復。TP、ALB、PA 水平及三角肌皮褶厚度均是臨床用于評價營養(yǎng)狀況的客觀指標，上述指標值下降不利于患者預后[18]。本研究結果顯示，觀察組TP、ALB、PA 水平高于對照組，三角肌皮褶厚度大于對照組。提示早期腸內營養(yǎng)通過鼻管向患者注入營養(yǎng)液，刺激胃腸道黏膜屏障功能，促進胃腸蠕動和消化道黏膜血運，維持腸道菌群穩(wěn)定性，聯(lián)合FTS-CIS護理，通過控制營養(yǎng)液劑量、溫度、滲透濃度及速率，優(yōu)化了早期腸內營養(yǎng)干預，進而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。有研究表示，集束化護理干預措施可有效降低食管癌患者圍術期并發(fā)癥[19]。本研究結果表示，觀察組并發(fā)癥（腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、堵管、脫管、肺炎）總發(fā)生率低于對照組，生活質量優(yōu)于對照組。提示FTS-CIS護理通過嚴格觀察患者血糖情況，每次腸內營養(yǎng)注入均用溫開水沖洗潤濕鼻管，確保正常體位，口腔護理，出院后進行相應出院指導與康復護理，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高生活質量。

綜上所述，F(xiàn)TS-CIS護理聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)可有效改善食管癌術后患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質量，加速患者康復。