FTS-CIS護理聯合早期腸內營養對食管癌術后患者營養狀態與腸內營養相關并發癥的影響

張金鈴

食管癌是臨床常見消化道腫瘤，臨床治療常采用手術切除，但患者術后應激反應強烈，代謝旺盛，加上需禁食，造成營養素攝入、消化、吸收異常出現營養不良、腸黏膜萎縮等并發癥[1-2]。因此為避免患者代謝紊亂，確保正常營養需求，需要合理進行營養干預。腸內營養支持是通過胃腸道向機體輸送所需營養物質及營養素，維持正常營養水平的手段[3]。早期腸內營養有利于正常新陳代謝和能量供給，減少感染、消化道并發癥風險[4]。有研究表示，早期腸內營養結合有效護理，能夠為患者在接受營養支持提供屏障，加速胃腸功能恢復，提高免疫功能，有利于預后[5]?？焖倏祻屯饪?集束干預策略（fast track surgery-cluster intervention strategy，FTSCIS）是近年來新型護理模式，其將快速康復外科與集束干預策略集于一體，在循證醫學基礎上發揮協同作用，常用于結直腸癌患者術后護理中。但在食管癌術后患者中應用鮮有報道，因此本研究重點探討FTS-CIS護理聯合早期腸內營養對食管癌術后患者營養狀態與腸內營養相關并發癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年2 月—2019 年1 月醫院收治的食管癌患者80例。納入條件：經病理學確診為食管癌；年齡60～78 歲，胸部無其他腫瘤治療史；心血管及呼吸功能無異常；患者及家屬簽署知情同意書。排除條件：患有甲狀腺功能亢進癥、胃腸道疾病；存在酗酒或濫用藥物傾向；存在呼吸類、精神類疾病，肝腎功能嚴重損傷，藥物過敏史；意識不清楚。按照組間基線資料可比的原則分為觀察組和對照組，各40例。觀察組中男25例，女15例；年齡61～78歲，平均年齡66.43±4.95 歲；TNM 分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例，Ⅳ期5例。對照組中男27例，女13例；年齡62～78 歲，平均年齡66.73±4.75 歲；TNM 分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例，Ⅳ期3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予早期腸內營養和常規護理干預：①早期腸內營養。術中放置鼻腸管，便于術后腸內營養支持。術后4 h患者飲溫開水，起潤濕口腔作用；術后10 h，加熱0.9% 氯化鈉注射液（250 ml:2.25 g，國藥準字H33020615）500 ml，經鼻腸管注入，適應腸道功能；術后24 h 第1 天，將腸內營養混懸液(SP)500 ml（國藥準字H20010285）經腸內營養泵注入，起始速度40 ml/h，逐漸增加到80～100 ml/h，劑量由500 ml/d 逐漸增加到1000～1500 ml/d。②常規護理干預。嚴格觀察患者病情發展情況及生命體征；術后常規胃腸減壓、禁食，遵醫囑用藥，并進行抗感染、補液、防止壓瘡等措施；心理護理；排氣后去除胃管，術后2 d 去除導尿管，術后4 d去除引流管，1 周后逐漸下床活動。

1.2.2 觀察組 采用早期腸內營養聯合FTS-CIS護理干預：

（1）早期腸內營養：采取與對照組相同的早期腸內營養方法。

（2）FTS-CIS護理干預：①建立FTS-CIS護理小組。由科室主任、護士長、科室醫生及科室護士組成，按照發現問題-查閱資料-分析問題-實施-結果評價進行，根據患者實際情況制定FTS-CIS護理方案。②實施FTS-CIS護理方案。置管前向患者采取心理干預和健康宣教，幫助患者了解和掌握早期腸內營養干預，消除患者負面心理，提高早期腸內營養治療依從性。對于煩躁不安患者適當給予約束帶，間隔15 min 左右放松；觀察鼻管處標識變化判斷導管移位情況；評估患者身體情況，合理調整患者營養液劑量、溫度、滲透濃度及速率，最大限度減少并發癥發生風險。連接輸液器前端過濾器和營養管，速率由慢到快；維持患者正常體位，預防誤吸，腸內營養支持起始為半臥位，床頭保持30°左右，結束時保持該體位30 min，避免體位較低發生逆流性食管炎而誤吸；當患者出現誤吸，應立即停止，改變患者體位為右側臥位，放低頭部，抽出胃內容物，及時清除呼吸道異物，避免反流、肺吸入。做好口腔護理工作，清水漱口每天3 次，避免發生感染。嚴格觀察患者是否發生腹瀉、嘔吐、食管反流、管腔堵塞等，每次腸內營養注入均需溫開水沖洗潤濕鼻管；術后1 周通過碘仿造影觀察吻合口外周是否存在滲液，若無滲液可拔出鼻管。觀察患者血糖情況，當患者發生高血糖癥狀，及時給予胰島素或低糖飲食干預。逐漸提高患者膳食濃度、數量，嚴格觀察血清電解質、尿素氮變化，做好相關記錄。③出院指導與康復護理。主要針對反流性食管炎、吻合口狹窄兩方面進行，叮囑患者飯后2 h 禁止平臥，睡覺將頭部保持30°，避免食物反流事件發生；半流飲食后可吃饅頭，將饅頭細化處理，細嚼慢咽。術后3 個月復查。

1.3 觀察指標

（1）手術指標及術后并發癥：手術相關指標包括首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間、住院時間；并發癥包括腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、堵管、脫管、肺炎等。

（2）營養指標檢測：干預前后采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，送至檢驗科分層。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），嚴格按照試劑盒說明書操作；采用皮褶厚度儀測量三角肌皮褶厚度。

（3）生活質量：干預前后采用健康調查簡表［the MOS item short from health survey，SF-36］[6]評估，本研究納入了生理機能（100 分）、生理職能（100分）、情感職能（100 分）三個維度，總分300 分，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（d）

2.2 兩組患者營養指標水平比較

干預前，兩組患者營養指標、三角肌皮褶厚度比較差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組營養指標水平均改善，且觀察組TP、ALB、PA 水平高于對照組，三角肌皮褶厚度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者營養指標水平比較

2.3 兩組患者并發癥比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥比較

2.4 兩組患者生活質量比較

干預前，兩組生理機能、生理職能、情感職能比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組生理機能、生理職能、情感職能評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量比較（分）

3 討論

手術治療是目前食管癌臨床首選方案，但該手術為有創治療，易破壞胃腸道功能[7-9]。食管癌主要表現為代謝異常、能量消耗大、缺乏蛋白質-熱量營養等，若未及時治療會引起嚴重并發癥。因此術后及時糾正患者不良營養狀態有利于改善胃腸道功能，為患者提供充足營養元素，維持營養平衡。臨床根據營養支持方式分為腸外營養支持和腸內營養支持兩種。腸外營養支持主要經靜脈導管為患者提供營養液，營養液不會進入腸道，但長期使用腸外營養支持會導致胃腸黏膜屏障功能喪失，使胃腸道菌群紊亂，發生并發癥。腸內營養主要通過鼻腔建立腸導管為患者提供營養液，利用營養液刺激胃腸道黏膜屏障功能，恢復胃腸蠕動和消化道黏膜血運，維持腸道菌群穩定性[10-12]。

FTS-CIS護理是在循證醫學基礎上提出的新型護理模式，主要體現在現狀調查、數據分析、制定護理方案等幾個方面，通過小組成員科學分析、臨床經驗、患者需求結合相關循證依據得到科學化、系統化干預方案，為患者提供持續、優化、科學的服務[13-14]。FTS-CIS護理囊括快速康復外科理念與集束干預策略所有優勢，可提供有效質量保障，加速患者康復，減少住院費用，實現醫患共贏[15]。相關研究表示，FTS-CIS護理聯合早期腸內營養在用于結直腸癌患者術后可有效減少并發癥，縮短住院時間，進而提高生活質量[16-17]。本研究結果顯示，觀察組手術指標均優于對照組。提示FTS-CIS護理聯合早期腸內營養可有效改善食管癌術后患者手術指標，加速患者康復。TP、ALB、PA 水平及三角肌皮褶厚度均是臨床用于評價營養狀況的客觀指標，上述指標值下降不利于患者預后[18]。本研究結果顯示，觀察組TP、ALB、PA 水平高于對照組，三角肌皮褶厚度大于對照組。提示早期腸內營養通過鼻管向患者注入營養液，刺激胃腸道黏膜屏障功能，促進胃腸蠕動和消化道黏膜血運，維持腸道菌群穩定性，聯合FTS-CIS護理，通過控制營養液劑量、溫度、滲透濃度及速率，優化了早期腸內營養干預，進而改善患者營養狀態。有研究表示，集束化護理干預措施可有效降低食管癌患者圍術期并發癥[19]。本研究結果表示，觀察組并發癥（腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、堵管、脫管、肺炎）總發生率低于對照組，生活質量優于對照組。提示FTS-CIS護理通過嚴格觀察患者血糖情況，每次腸內營養注入均用溫開水沖洗潤濕鼻管，確保正常體位，口腔護理，出院后進行相應出院指導與康復護理，可有效降低并發癥發生風險，提高生活質量。

綜上所述，FTS-CIS護理聯合早期腸內營養可有效改善食管癌術后患者營養狀態，減少腸內營養相關并發癥發生，提高生活質量，加速患者康復。