品管圈活動對降低經橈動脈PCI術后患者肢體腫脹發生率的影響

王新霞 侯永娜 王麗娜 薄靜靜 陳梅

經橈動脈PCI 是以橈動脈為路徑，使用心導管技術，疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法[1]。經橈動脈PCI 是目前PCI 治療中最常用的血管通路，該穿刺方法創傷小，術后體位活動不受限制，并發癥少，易被醫生和患者認可[2]，而經橈動脈PCI術后因壓迫器壓迫止血，患者腕部局部受壓造成靜脈血液回流受阻，術側肢體腫脹的發生率21.7%～68.9%[3]，加劇患者的痛苦，延長住院天數，加重患者經濟負擔[4]。品管圈(QCC)指在相同或相似工作場所的人員自動自愿組成的小團體，按照規定的活動步驟來解決工作現場、管理、文化等方面的問題[5]。2019 年10 月我科開始實施品管圈活動，在降低經橈動脈PCI術后患者肢體腫脹發生率方面取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院心血管內科住院并行經橈動脈PCI患者為研究對象，其中2019 年10 月15 日—11 月30日（QCC 活動前）的104例為對照組；2020 年3 月1 日—4 月30 日（QCC 活動后）的104例為觀察組。對照組中男60例，女44例；年齡33～72 歲，平均56.99±9.15 歲；學歷：初中44例，高中32例，大專20例，本科8例。觀察組中男58例，女46例；年齡38～74 歲，平均56.02±10.14 歲；學歷：初中53例，高中28例，大專18例，本科5例；納入條件：符合經橈動脈PCI術指征，術前行Allen 試驗結果為陰性；術后意識清楚，語言表達清晰；術后病情穩定，無肝臟、腎臟、腦等重要臟器的功能障礙；術后統一采用TR-Band型號橈動脈壓迫器壓迫止血；術后使用三聯抗凝藥，未使用強效抗凝藥物如比伐盧定、替羅非班。排除條件：術前穿刺側上肢有畸形；術前穿刺側上肢有明顯腫脹；認知功能缺陷的患者。兩組性別、年齡、受教育程度及病情方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

組織科室醫護人員學習QCC 相關知識，根據自愿的原則成立QCC 小組，共有11 名圈員組成，其中包括2 名醫生，9 名護士。圈名為“匯心圈”，圈徽由手形的葉子，心形及心電圖曲線構成。心電圖曲線代表著活力與希望，手形的葉子托起心形代表著作為健康守護者的我們，竭盡全力保護患者的心臟，為患者的健康保駕護航。匯心圈圈員職稱：主任醫師1 名，住院醫師1 名，主管護師6 名，護師3 名。圈員學歷：研究生2 名，本科9 名。科室護士長擔任本次QCC 的輔導員，1 名心內科專科護士擔任圈長。具體措施如下：

1.2.1 主題選定 全體圈員結合平時的臨床工作展開頭腦風暴，找出科室現存的質量問題，共征集到6 個待選主題，采用加權投票法，再按照上級重視程度、可行性、迫切性、圈能力4 個維度進行“5，3，1”權重打分，經統計，降低經橈動脈PCI術后患者肢體腫脹發生得分最高，確定為本次活動的主題。其計算公式為周期內經橈動脈PCI術后患者肢體腫脹發生例數與周期內經橈動脈PCI患者總例數的比值×100%。

1.2.2 活動計劃的擬定 嚴格按照品管圈的活動步驟制定活動計劃并繪制甘特圖，活動時間為2019年10 月—2020 年5 月，共29 周。品管圈的十大步驟均有專人負責記錄和整理，確保活動能有序進行。

1.2.3 現狀把握 2019 年10 月15 日—2019 年11月30 日，采用自制的查檢表，對104例經橈動脈PCI術后患者進行查檢，經統計，80例發生上肢末端腫脹，腫脹發生率為76.92%。匯總數據并繪制柏拉圖，見圖1。根據80/20原則，其中手指活動不規范，肢體抬高不規范，壓迫器氣囊松氣不及時三項因素在所有的原因中占80.23%，列為本次活動的改善重點。

圖1 經橈動脈PCI術后患者肢體腫脹改善前柏拉圖

1.2.4 目標設定 圈員對本圈的圈能力進行“5，3，1”打分，根據圈能力=平均分/最高分×100%，得出本圈的圈能力為71%，根據公式目標值=現狀值 -（現狀值×改善重點×圈能力），計算出經橈動脈PCI術后患者肢體腫脹發生率的目標值為33.10%。

1.2.5 原因分析 針對手指活動不規范，肢體抬高不規范，壓迫器氣囊松氣不及時3 項改善重點，11 名圈員通過頭腦風暴分別分析原因，并逐一繪制魚骨圖，見圖2、圖3、圖4。繪制特性要因評價表，全體圈員對末端因素進行“5，3，1”打分，選擇排名前7 位的因素為要因，根據三現原則進行真因驗證，根據查檢結果，做出相應統計并繪制柏拉圖，確認了患者手指活動無規范動作，術后肢體抬高無器具約束，壓迫器松氣時間無標準3 項真因。

圖2 經橈動脈PCI術后患者手指活動不規范魚骨圖

圖3 經橈動脈PCI術后患者肢體抬高不規范魚骨圖

圖4 經橈動脈PCI術后患者壓迫器氣囊不及時松氣魚骨圖

1.2.6 對策擬定 全體圈員利用頭腦風暴，對3項真因展開分析，從多個角度、多方面擬定對策，分別從可行性、經濟性、圈能力3個維度按照“5，3，1”進行權重打分，根據80/20 原則，總分>132 分的為施行對策，經整合共擬定三項對策。

1.2.7 對策實施與檢討 ①改良經橈動脈PCI術后手指操，規范術后手指活動，促進手指及手掌靜脈血液回流，降低肢體腫脹發生率。圈員們經查閱相關文獻，臨床上以郭金鵬等[6]設計五步手指操應用最為廣泛，但該手指操“按指”這一步驟在實施中存在著一定的缺陷，我們對其手指操進行了改良，改良后的“按指”方法為用健側拇指、示指揉捏術側每一根手指，從指尖到指根，再從指根到指尖，每指15～20 s；用健側手指按摩術側手掌，從指根到掌根，再從掌根到指根，每次15～20 s，此步驟是手指及手掌的被動活動，可以使手指關節得到充分伸展，以利于患者進行下一步的主動活動，避免主動活動出現疼痛加重。改良后的按指可以使患者手部的自主活動和被動按摩相結合，更充分得促進手部的血液循環，其余步驟與郭金鵬等[6]設計五步手指操一致。為了方便護士宣教和患者學習，我們制作了宣教圖片，并錄制成視頻，使操作更加直觀和可視化，并嵌入移動護理車，根據不同患者的特點選擇合適的宣教材料。制定手指操操作規范，并加強科室護士對手指操的培訓，做到人人熟練，人人過關。②制定壓迫器氣囊松氣標準與流程：提高醫護人員的責任心，學會換位思考，組織醫護人員集體體驗壓迫器使用方法，感受適當的壓迫力度，體驗壓迫器氣囊過度加壓給患者帶來的痛苦，學會同理心。改良經橈動脈PCI術后壓迫器氣囊松氣標準和流程。經橈動脈PCI術后，穿刺側應用橈動脈壓迫器壓迫止血，穿刺點的遠端仍可觸摸到橈動脈搏動，但較術前減弱，由此可知，拇指的血氧飽和度可以反映橈動脈血液流動變化[7]。患者返回病房，應用脈氧儀測量穿刺側拇指的血氧飽和度，對患者施行個體化的松氣措施,若脈搏血氧儀顯示血氧飽和度正常≥95%，每隔1h 監測1 次，使血氧飽和度穩定在正常水平，并分別于術后2 h、術后4 h、術后6 h 各放氣1 次，每次3 ml,第12 h 撤除橈動脈壓迫器；若脈搏血氧儀監測血氧飽和度低于＜95%，立即將壓迫器氣囊減壓松氣，直到血氧飽和度正常（≥95%），每隔1 h 監測1 次，維持血氧飽和度正常，并分別于術后2 h、術后4 h、術后6 h 各放氣1 次，每次3 ml,第12 小時撤除橈動脈壓迫器。③設計經橈動脈PC術后上肢抬高墊。梅潔等[8]報道經橈動脈PCI術后抬高患肢30°～60°均能減輕肢體腫脹。組織全體圈員感受不同坡度（30°、45°、60°）的上肢墊，感受其舒適度，設計出坡度為45°，長度為40 cm 的上肢墊。上肢墊坡度為45°，高于心臟水平，既促進上肢血液回流，減輕腫脹，又增加患者舒適度；抬高墊中間為凹槽設計，能夠很好的固定肢體，不易滑脫和移位。經橈動脈PCI術后患者均立即使用上肢墊抬高肢體，術后6 h撤除。

1.3 觀察指標

（1）比較QCC 活動前后經橈動脈PCI患者上肢腫脹的發生率。上肢周徑的測量方法[9]：掌圍：手指全部并攏，由拇指第二指關節起始，水平繞手掌1 周的長度；腕圍：手指伸直與前臂呈直線，測量點位于腕橫紋水平。腫脹值=術后6 h 的掌圍（腕圍）-術前掌圍（腕圍）。無腫脹：腫脹值<0.5 cm，輕度腫脹：腫脹值0.5～1.5 cm，中度腫脹：腫脹值1.6～2.5 cm，重度腫脹：腫脹值>2.5 cm[10]。

（2）比較QCC 活動前后圈員的解決問題能力、溝通協調的能力、自信心的養成、團隊的凝聚力。采取圈員自評的方式，最高分5 分，最低分1 分，計算平均分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

QCC 實施后再次對104例經橈動脈PCI術后患者進行查檢，其中28例發生肢體腫脹，肢體腫脹發生率由76.92%降至26.92%，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后肢體腫脹發生率的比較

2.2 無形成果

實施品管圈活動后，圈員在解決問題的能力、溝通協調的能力、自信心的養成、團隊的凝聚力方面均有不同程度的提高，尤其是在自信心和品管手法的運用方面提高最明顯，見圖5。

圖5 無形成果雷達圖

3 討論

隨著我國人民生活質量的提高及生活方式的改變，近年來冠心病的發病率逐年上升且發病越來越年輕化[11]。心血管疾病約67.12%患者因冠心病死亡[12]，嚴重危害人類健康。PCI 是現階段冠心病治療的常用手段之一[13]，據統計，2017 年PCI 治療平均置入支架數為1.47 枚，經橈動脈進行介入手術占90.89%[14]。經橈動脈PCI術后因壓迫器壓迫止血導致腕部局部受壓造成靜脈回流受阻，術側肢體腫脹的發生率21.7%～68.9%[3]。品管圈是一種科學的管理方法，全體圈員運用頭腦風暴，發動群策群力，共同解決工作中出現的問題，從而提高工作質量和效率。在本次品管圈活動中，圈員針對經橈動脈PCI術后患者肢體腫脹原因自制查檢表展開調查并統計數據，繪制柏拉圖，根據80/20 原則將術后手指活動不規范、術后肢體抬高不規范、術后壓迫器氣囊松氣時間不及時3 項確定為本次品管圈活動的改善重點。在解析階段對以上改善重點分別繪制魚骨圖確定要因并據三現原則進行真因驗證，制定了切實可行的對策并實施。通過此次品管圈活動，經橈動脈PCI術后患者肢體腫脹的發生率由76.92%降至26.92%，達到預期目標。結果可見，觀察組患者肢體腫脹的發生率低于對照組（P<0.05)，這與吳秀花[15]研究結果一致。

通過此次品管活動，全體圈員及時查找臨床工作中存在的問題并及時與臨床醫生溝通，學會使用品管手法解決問題[16]，從傳統被動的護理轉換為積極主動護理，大大提升圈員們的溝通協調能力及參與積極性。此次活動的每個階段由圈員開展頭腦風暴，積極參與，集思廣益共同討論而成[17]，有效提升圈員們的凝聚力。在此次活動中圈員將多樣化質量管理工具如甘特圖、魚骨圖、柏拉圖、雷達圖等靈活使用，提高了自信心及品質管理的能力。

綜上所述，此次品圈圈活動降低了經橈動脈PCI術后患者肢體腫脹的發生率，在臨床上具有良好的應用效果。同時，全體圈員的各項綜合能力得到明顯提升，使質量管理更加科學化和系統化。