城鎮職工醫療保險運行中存在的問題與對策

蔡宇 王碩

摘要：隨著我國社會經濟的迅速發展，為了能夠從根本上提高我國群眾的生活質量水平，各項保障措施也在不斷完善中，城鎮職工醫療保險的有效運行與自然投保人的個人權益有著密切關聯，因此需不斷提升我國醫療保險的整體運行水平，才能為群眾的合法權益提供有效保障。文章針對城鎮職工醫療保險運行中存在的問題進行了分析研究，并提出了幾點解決措施。

關鍵詞：城鎮職工;醫療保險;運行中;問題;對策

城鎮職工醫療保險作為保障群眾個人利益的基礎舉措之一，可有效保障城鎮職工的人身健康，使其能夠全身心投入在工作中，對工作效率及質量的提升也有積極促進作用，同時可有效推動當地城鎮的發展。但是根據實際情況來看，我國城鎮醫療保險在運行時還存在一定的弊端，各種制度及醫療保障體系不夠完善，無法有效的為城鎮職工個人利益提供保障，同時因部分群眾對醫療保險缺乏正確的認識，并未意識到醫療保險所起到的重要作用，常會為了眼前的利益出現冒用醫保卡或者是利用醫保卡買出醫療用品以外的日用商品，導致我國醫療保障金嚴重超支，給醫療機構帶來一定的經濟損失，這也是影響我國醫療保險穩定運行的重要因素。其次部分醫療機構因監管不嚴，出現騙保等問題，針對這些問題，相關部門需對此加強重視度，采用合適的方式進行解決處理，從而才能推動我國城鎮職工醫療保險的可持續發展，并為社會群眾提供有力保障。

一、城鎮職工醫療保險運行特征

城鎮職工醫療保險運行管理中，不僅包括各醫療保障開支，還需繳納相應的養老保險費用，這就需相關部門做好統籌管理工作，保證各環節的工作收支處于平衡狀態。現階段，我國社會也逐漸呈現出老齡化的趨勢，相比其他醫療環節而言，養老保險工作任務相對較為巨大，這也給我國醫療保險機構帶來一定的壓力。隨著我國社會經濟的迅速發展，且處于形式轉變階段，而城鎮職工醫療保險制度在保障我國社會穩定性有巨大貢獻，其作用價值不容小覷。但是因醫療費用的上漲，我國醫療機構的收支逐漸出現失衡的問題，逐漸形成了惡性循環。因此在針對此問題上，相關部門需進行嚴格徹查，并加大監督力度，保證各環節都處于穩定發展上升趨勢。同時還應做好總額預付結算控制工作，并根據實際情況制定相應的管理機制，摒棄傳統粗放式管理方式，從而才能從根本上提升我國社會經濟及群眾生活質量水平。

二、城鎮職工醫療保險運行中存在的問題

（一）總額預付結算制度存在弊端

總額預付制其本意是為了激勵醫院控制成本、減少醫療費用的不合理增長，以此來提升資源的利用率，但是據實際運行情況來看，因無法運用有效的手段來對相應的醫療機構進行檢驗，因此導致部分醫院會存在拒絕接待重病患、互相推諉問題的發生，以此來控制醫保額度，這不僅會影響群眾的權益，更會制約我國醫療保險的可持續發展。總額預付本身就是一把雙刃劍，雖然能夠將醫療費用控制在一定范圍內，但是容易導致醫院出現上述反彈操作，在雙方事件的博弈過程中，其實并不會給雙方帶來利益，因此需采用合適的方式來降低其所存在的弊端，制定一套較為精細的管理機制，以此來推動我國醫療制度平衡且穩定的發展。

（二）醫保個人賬戶存在局限性

為了能夠使得城鎮職工就醫更便捷，我國醫療保險機構會采用個人賬戶與統籌基金相結合的方式。但是這種方式也是一把雙刃劍，雖然能夠給職工就醫提供便利，但是也出現難以管理的形勢。據調查了解，當前部分醫療定點藥店中，會將日常生活用品劃為醫保范圍內，職工可直接用醫保卡進行購買，保健品、生活用品本就不屬于醫療范圍內，若直接用醫保卡進行購買，會造成醫保浪費的問題，給醫療保險機構帶來一定的經濟損失。同時因這些藥店并不會對持卡人員的信息進行核對，因此會出現冒用醫保卡買藥或者就醫的行為，以上問題不僅會影響醫療保險的保金使用的合理性，更會增加管理難度，不利于醫療保險結構的可持續發展。同時部分私立民營醫院還存在通過醫保漏洞進行騙保行為，導致我國醫療保險機構受到較大的經濟損失，這也著重看出了我國相關監管部門監管嚴重不利的問題。

（三）私立、民營醫院騙保問題嚴重

據調查了解，當前醫療保險定點私立、民營醫院，欺詐騙保問題極為嚴重，主要是因其受到利益的蠱惑，且缺乏相應的社會責任感，因此會引發以上鉆空問題的發生。超量售藥、虛假售藥、調換藥品、無住院虛記掛床、費用虛假等都是其主要手段，該行為嚴重影響了醫療的秩序性。醫療保險基金對醫療保險制度運轉有著至關重要的作用，若出現超支等問題，會逐漸削弱其實際保障功能，降低群眾的醫療保障質量，從而不利于醫療制度改革的穩步推進。根據實際情況來看，引起其騙保的主要原因是由于地方醫療機構對其核算環節的把控力度不足，只依賴單純的收據進行結算工作，未能深入實地進行考察，這也給騙保提供了有力條件。同時國家對此類行為的懲治力度不足，只是采取停止其醫療資格的行為，該粗放式的管理方式不僅起不到一針見血的作用，還會牽連無關行醫者及病號，因此若想降低此行為的發生率，需明確審查責任、改革監管模式，定期對醫院進行考察分析，并以法律手段“狠、準、穩”的懲戒其行為手段，進而才能提高我國醫療保險制度的穩定運行。

三、城鎮職工保險有效運行的相應對策

（一）完善總額預付結算制度與異地結算管理

上文中提出現階段總額預付制度在運行中還存在一定的弊端，部分醫院會根據國家政策制定相應的對策，因此導致患者的利益受到一定的損失，雖然我國各地的醫保部門對其加強了重視度，且著重強調醫院禁止拒收醫保患者，但是并未能有效的解決該問題，因此需加強醫保支付方式的改革力度，以此來起到制約且規范醫療機構操作行為的作用，最大程度的維護參保患者的權益。同時還應當運用科學手段制定合理的基礎預算方式，做好總量控制工作，并構建完善的協議定價機制，積極探索合理的支付方式，摒棄傳統粗放式管理方式，改為精細化的均值管理，提高醫院的服務質量，從而才能推動我國衛生事業的健康發展。其次，現階段異地結算網絡未實現全覆蓋，部分醫療機構未能全部納入結算范圍，導致醫療保險機構的工作量較大，這不僅會給參保患者的報銷帶來困難，而且可能會加大異地醫保基金管理風險，因此針對這些問題需制定合理的解決措施，如優化醫保經辦程序，擴大醫保網絡結算覆蓋面，提高異地結算的便捷度。