乳腺實性乳頭狀癌78例臨床病理特征

張沖沖，劉 健，陳鵬飛，邱建龍，李 智

實性乳頭狀癌(solid papillary carcinoma, SPC)為一種罕見的乳腺導管內乳頭狀病變，以往未被獨立分類、命名眾多。1985年Cross等[1]曾將SPC命名為內分泌型導管原位癌(endocrine ductal carcinoma in situ, E-DCIS)，并沿用多年。1994年Rosen等[2]在武裝部隊病理學研究所(Armed Forces Institute of Pathology, AFIP)乳腺分冊中首次稱其為乳頭狀癌實體變型。1995年Maluf等[3]提出SPC的命名，認為并非所有腫瘤均強表達神經內分泌標志物，其典型的組織學形態為實性乳頭狀結構。在WHO(2003)乳腺腫瘤分類中僅提出了導管內乳頭狀癌的實體變型，并未對本病作出明確命名和定義。WHO(2012)乳腺腫瘤分類正式將SPC分類為獨立的導管內乳頭狀病變[4]，具有神經內分泌特征的癌，分為原位SPC和SPC伴浸潤，同時明確了乳腺SPC的ICD疾病編碼：原位SPC(8509/2)、SPC伴浸潤(8509/3)，其主要組織學特征：腫瘤呈富于細胞的結節狀膨脹性生長、有纖細的纖維血管軸心，常伴有黏液分泌和神經內分泌分化。SPC發病率不足乳腺癌的1%[5]，基層臨床和病理醫師對其認識較少，易誤診、漏診。本文回顧性分析78例乳腺SPC的臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高對SPC的認識，為臨床治療及預后提供理論依據，避免誤診及過度治療。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014年3月～2019年3月廣東省人民醫院病理科確診的78例SPC。所有病理切片均由兩名高年資病理醫師復診，收集患者相關臨床資料及術前輔助檢查結果。除6例患者失訪，其余均定期隨訪。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片，行HE及免疫組化染色。免疫組化所用一抗包括：ER、PR購自上海羅氏公司，CK5/6、p63、CK14、E-cadherin、p120、Syn、CgA、Ki-67購自基因科技(上海)公司。ER、PR、CK14、E-cadherin、p120以乳腺癌/正常乳腺組織作為陽性對照，CK5/6、p63及Ki-67以扁桃體作為陽性對照，Syn、CgA以胰腺作為陽性對照。采用羅氏全自動免疫組化儀Ventana UltraView Universal DAB Detection Kit檢測試劑盒。操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

1.2.2FISH 石蠟標本4 μm厚切片，常規脫蠟、蛋白酶消化處理后，將10 μL變性的DNA探針混合物與樣本雜交，37 ℃濕盒中孵育14～18 h，洗滌封片后熒光顯微鏡下觀察。HER-2探針雜交熒光信號為紅色，17號染色體著絲粒(CEP17)信號為綠色，計數并計算兩者比值(HER-2/CEP17)。

1.3 結果判定CK5/6、CgA、Syn陽性定位于細胞質。ER、PR、p63和Ki-67陽性定位于細胞核。Ki-67增殖指數：隨機選取10個高倍視野(400×)，每個視野下計數100個腫瘤細胞，陽性細胞百分比的平均值即陽性指數[6-7]。HER-2(FISH)判斷標準[8]：HER-2/CEP17<2.0，且平均HER-2拷貝數/細胞<4.0時，為HER-2陰性；HER-2/CEP17<2.0，且平均HER-2拷貝數/細胞<6.0，但≥4.0時，為HER-2結果不確定；HER-2/CEP17≥2，或HER-2/CEP17<2.0而HER-2拷貝數/細胞≥6.0時，為HER-2陽性。

2 結果

2.1 臨床特征本組78例患者均為女性，發病年齡33～92歲，平均64.7歲，中位年齡67歲。發生于左側乳腺52例，右側乳腺26例。49例以乳腺腫塊為首發癥狀，29例以乳頭溢液為首發癥狀。9例行乳房改良根治術，51例行乳房單純切除+前哨淋巴結活檢術，18例行乳房腫物切除+前哨淋巴結活檢術。78例中45例為原位SPC，33例伴浸潤性癌，其中26例SPC伴浸潤，4例伴黏液癌，3例伴非特殊型浸潤性癌(表1)。本組中2例伴淋巴結轉移，其中1例有1枚淋巴結轉移，另1例有2枚淋巴結轉移，其余均未見淋巴結轉移(表2)，2例轉移灶均為非特殊型浸潤性癌。72例患者獲得隨訪，隨訪時間4～64個月，平均17.6個月，1例因主動脈夾層死亡，6例失訪，其余均無瘤生存，未見腫瘤復發及轉移。

表1 SPC伴浸潤性癌的鑒別要點

表2 78例乳腺SPC臨床病理特征[n(%)]

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 78例病變最大徑0.6～5.0 cm。大部分腫瘤境界較清楚，切面呈實性，棕黃色或灰紅色，質地中等；其中2例SPC伴浸潤的腫瘤呈多灶性分布，質地中等，境界欠清。

2.2.2鏡檢 78例均可見腫瘤呈多結節狀，腫瘤細胞呈實體膨脹性生長，卵圓形、圓形或不規則形，界限相對清楚，浸潤灶呈不規則巢片狀或鋸齒狀(圖1)。瘤細胞間可見纖細的纖維血管軸心，圍繞軸心的細胞呈柵欄狀或假菊形團排列。腫瘤細胞呈梭形、卵圓形、多角形或漿細胞樣，小～中等大小，呈鑲嵌排列，界限較清楚。細胞質多為中等量，呈嗜酸性、細顆粒狀(圖2)。細胞核為低～中核級，圓形或卵圓形，居中或偏位，染色質細膩，核仁不明顯，核分裂象2～8個/10 HPF。部分病例可見細胞內、外黏液(圖3)。合并黏液癌成分的癌細胞漂浮于黏液湖中，細胞呈簇狀或微乳頭狀結構排列，缺乏纖細的纖維血管軸心(圖4)。

圖1 腫瘤呈多結節狀，腫瘤細胞呈實體膨脹性生長，卵圓形、圓形或不規則形，界限相對清楚，纖維血管軸心周圍可見“人為裂隙”(箭頭) 圖2 瘤細胞間可見纖維血管軸心，圍繞軸心的細胞呈柵欄狀或假菊形團排列，腫瘤細胞呈梭形、卵圓形或漿細胞樣，細胞質嗜酸性、細顆粒狀；細胞核圓形或卵圓形，染色質細膩 圖3 細胞內、外見黏液 圖4 SPC伴黏液癌 圖5 癌細胞ER彌漫強陽性，Ventana法 圖6 癌細胞胞質Syn陽性，Ventana法

2.3 免疫表型78例SPC細胞E-cadherin、p120均為細胞膜陽性。ER(圖5)、PR均為細胞核強陽性。Ki-67增殖指數為1%～40%，其中原位SPC Ki-67增殖指數均<10%，僅16例SPC伴浸潤性癌Ki-67增殖指數在11%～40%，且浸潤癌區域增殖指數高于原位SPC區域。CK5/6、p63及CK14染色顯示肌上皮，44例顯示部分肌上皮缺失(其中11例原位SPC顯示周圍肌上皮缺失)，SPC細胞陰性。78例患者中，9例Syn、CgA均陰性，其余均不同程度陽性，CgA陽性率為46.2%(36/78)，Syn陽性率為82.1%(67/78)(圖6)。

2.4 FISH檢測78例HER-2基因檢測均無擴增。

3 討論

乳腺SPC是一種罕見的乳腺癌。好發于老年女性，國外文獻報道患者平均年齡72歲，本組患者平均年齡64.7歲，有4例年輕患者，確診年齡分別為33、35、38和41歲，有文獻報道1例32歲SPC患者[9]。亦偶有男性的病例報道[10-11]。多數患者以發現乳腺腫塊和(或)乳頭溢液就診。部分患者表現為界限清楚的腫塊，臨床難以與良性腫瘤相鑒別，老年女性若出現乳頭溢液，應高度重視。

SPC是一種具有明確臨床病理特征的低級別乳頭狀導管原位癌變異型，可以伴有神經內分泌分化的導管癌，因此還有一個名稱為內分泌型導管原位癌。其具有進展為其他類型乳腺浸潤性癌的潛能。關于SPC神經內分泌細胞的起源，目前尚無定論。大多數研究者在正常乳腺導管上皮中未檢測到嗜銀細胞，而在其他部位(如消化道、呼吸道)的正常上皮或良性上皮性腫瘤中均可檢測到嗜銀細胞?？梢酝茰ySPC神經內分泌癌細胞的組織來源是腫瘤細胞不同于正?；蚍菒盒阅[瘤細胞的一種神經內分泌分化。

SPC病理學特點：(1)SPC的組織學特征主要為：①腫瘤呈實性膨脹性生長；②可見纖細的纖維血管軸心，周圍細胞常呈柵欄狀或假菊形團排列，部分纖維血管軸心很難發現，有時纖維血管周圍可見“人為裂隙”[12]；③細胞界限較清楚，呈卵圓形、梭形或漿細胞樣，細胞質嗜酸性、細顆粒狀或透亮；④細胞核低～中核級，核分裂象少見；⑤常見細胞內、外黏液。可以合并其它類型的乳腺癌，如黏液癌、神經內分泌癌、非特殊型浸潤性癌等[13]。(2)免疫表型：①SPC具有導管癌的特點，E-cadherin和p120均為細胞膜陽性。②伴神經內分泌分化，SPC常表達神經內分泌標志物Syn、CgA，通常Syn比CgA陽性率高[5]，但并非所有SPC都表達神經內分泌標志物[3]，本組亦有9例Syn、CgA陰性，文獻報道[14]SPC中Syn、CgA陽性率約50%，易誤診。③ER、PR均陽性。④Ki-67增殖指數較低(1%～40%)，浸潤性癌區域增殖指數高于原位SPC區域。⑤肌上皮表達與否是SPC近年來研究的熱點，有報道[15-16]認為腫瘤周圍肌上皮表達不一，0～100%不等。當肌上皮完全缺乏時，SPC屬于原位癌還是浸潤性癌的爭議較大。WHO(2012)乳腺腫瘤分類指出當腫瘤周圍肌上皮標記陰性，明確區分原位癌和浸潤性癌較為困難。當SPC形態上癌和間質界限較清楚時，即使腫瘤中間部分肌上皮已經消失，通常也認為無浸潤，因為此類患者常表現為惰性臨床過程[17]。只有當結節周圍輪廓不規則，呈現地圖樣或鋸齒狀邊緣且肌上皮缺失時，才視為浸潤[4,15,18]。有作者將SPC的基膜[19]或纖維囊[20]作為評價浸潤的依據，只要癌灶基膜或纖維囊完整，即使肌上皮缺失，仍將其視為原位SPC。近年研究[21]發現碳酸酐酶Ⅸ的表達和基膜缺失有明顯的相關性，這可能為將來判斷是否為浸潤提供客觀依據。(3)分子特點：①FISH檢測HER-2基因均無擴增，SPC多為腔面A型或腔面B型。②SPC存在PI3KCA擴增[22]，而PI3KCA被認為是預后良好的指標，提示SPC預后良好。

乳腺SPC的鑒別診斷：(1)普通型導管增生(usual ductal hyperplasia, UDH)：UDH細胞也可呈實性巢狀生長，尤其是旺熾型UDH，細胞呈卵圓形或梭形，與SPC相似。然而UDH無纖維血管軸心，增生的上皮排列雜亂無章，不易查見細胞內、外黏液，且上皮表達CK5/6，神經內分泌標志物陰性。在術中冷凍病理檢查時出現類似結構，應注意結合臨床，若提示為老年女性乳頭溢液，除非有明確證據，不可輕易排除SPC的診斷。(2)低級別導管原位癌：呈篩狀或實性，低級別核，無纖維血管軸心及神經內分泌分化。(3)小葉原位癌：腫瘤細胞累及終末導管-小葉單位時，瘤細胞充滿腺泡，呈膨脹結節狀，與SPC混淆，但細胞松散失黏附性、無纖維血管軸心。免疫組化標記E-cadherin和β-catinin均陰性，p120胞質陽性，且無神經內分泌分化。(4)導管內乳頭狀腫瘤：其由增生上皮襯覆于纖維血管軸心表面形成的，具有乳頭狀、樹枝狀生長模式的乳腺病變，無SPC的膨脹性生長結構，且腫瘤細胞不表達神經內分泌標志物。(5)黏液癌：SPC與B型黏液癌均富含黏液且免疫表型相似，均可伴有神經內分泌分化，但黏液癌是一種浸潤性癌，不含纖維血管軸心是與SPC的主要鑒別點[14]。有研究[10-23]認為SPC可能是一些黏液癌的前驅病變，腫瘤細胞外翻、黏液外溢及黏液湖形成是其發展成黏液癌的關鍵步驟，兩者的關系值得進一步探究。(6)神經內分泌癌：缺少黏液和纖維血管軸心的乳頭。

SPC具有相對惰性的生物學行為，預后良好。罕有淋巴結轉移，伴有淋巴結轉移的病例通常僅出現在SPC伴浸潤性癌的患者中。目前無靶點藥物治療[24]，完整切除腫塊即可[16]，SPC伴浸潤可以行保留乳腺或乳腺單純切除+前哨淋巴結活檢術。術后可行內分泌治療，伴浸潤癌者按浸潤癌類型治療。