子宮頸小細胞神經內分泌癌34例臨床病理特征及預后分析

羅 丹，黃海建，許存寶，范大鉻，鄭智勇，李仔峰，楊 直，陳小巖

子宮頸小細胞神經內分泌癌(small cell neuroendocrine carcinomas, SCNEC)是原發于子宮頸的高級別神經內分泌腫瘤，具有高度侵襲性，5年生存率明顯低于其他子宮頸腫瘤。SCNEC活檢組織形態學與子宮頸其他小圓細胞腫瘤有重疊，易誤診。本文回顧性分析34例SCNEC的臨床病理特征并復習相關文獻，探討其免疫表型、鑒別診斷、預后因素，旨在提高臨床與病理醫師對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年1月～2020年9月組織學確診的34例SCNEC，其中福建省立醫院17例、中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○○醫院8例、福建醫科大學附屬第二醫院6例、福建省晉江市醫院2例、福建省人民醫院1例。所有組織病理學診斷結果均由各醫院病理科兩位高年資病理醫師閱片，診斷標準參考WHO(2014)女性生殖系統腫瘤分類[1]。采用電話進行隨訪，截至2020年9月30日，生存期定義為從確診到死亡的時間或隨訪截止。

1.2 方法所有標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水、石蠟包埋、HE染色。連續4 μm厚切片，二甲苯脫蠟和梯度乙醇水化，免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括CKpan、Syn、CgA、CD56、p16、CK5/6、p63、CK7、TTF-1、CD117、Ki-67，均購自福州邁新公司。PBS代替一抗作陰性對照。具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統計學分析采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法統計各組患者的總生存期及累積生存率，Log-rank檢驗比較各組生存時間及差異。多因素分析采用Cox回歸模型，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征患者年齡27～72歲，中位年齡47歲；最常見臨床表現是陰道不規則流血。23例患者確診后行廣泛性全子宮+雙側附件切除+盆腔淋巴結清掃術，根據2018年國際婦產科聯盟(FIGO)子宮頸癌分期標準進行，其中ⅠB期14例，ⅡB期1例，Ⅲ C1p期2例。19例患者在術前或術后進行輔助治療(包括新輔助化療、化療或聯合放、化療)，化療方案采用以鉑類藥物為基礎的聯合化療。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤可見明顯腫塊，腫塊最大徑0.8～8.5 cm，中位直徑3 cm。27例為單純性SCNEC，7例合并其他類型癌或癌前病變，其中3例伴中分化鱗狀細胞癌(圖1)，1例伴子宮頸鱗狀上皮高級別上皮內病變，2例伴子宮頸普通型中分化腺癌(圖2)，1例伴少量癌肉瘤成分。

圖1 混合性小細胞癌-中分化鱗狀細胞癌 圖2 混合性小細胞癌-中分化腺癌 圖3 瘤細胞呈圓形、卵圓形，胞質少，椒鹽樣染色質，核仁不明顯 圖4 腫瘤細胞Syn彌漫陽性，EnVision兩步法 圖5 SCNEC細胞巢p16陽性，子宮頸腺癌p16強陽性(箭頭)，EnVision兩步法 圖6 SCNEC細胞巢TTF-1核陽性，子宮頸腺癌TTF-1陰性(箭頭)，EnVision兩步法 圖7 SCNEC細胞巢CK7膜陽性，EnVision兩步法 圖8 SCNEC細胞巢CD117彌漫膜陽性，EnVision兩步法

2.2.2鏡檢 腫瘤由巢、片狀及小梁狀排列的小細胞構成，可見假腺樣、菊形團樣結構，周圍細胞呈柵欄狀排列，瘤細胞圓形、卵圓形、梭形，胞質少，分界不清，椒鹽樣染色質，核仁不明顯，壞死及核分裂象易見(圖3)。本組34例患者中有1例根治性子宮切除標本陰道斷端陽性，17例見淋巴脈管侵犯，7例有盆腔淋巴結轉移。

2.3 免疫表型33例(97.06%，33/34)免疫組化神經內分泌標志物至少有一項陽性，僅1例活檢病例神經內分泌標志物Syn、CgA、CD56均陰性。其中Syn(31/34，91.18%)(圖4)、CgA(19/34，55.88%)、CD56(30/34，88.24%)、CKpan(28/34，82.35%)、p16(34/34，100%)(圖5)、TTF-1(16/34，47.06%)(圖6)、CK7(3/15，20%)(圖7)、CD117(5/11，45.45%)(圖8)陽性，p63(4/34，11.76%)陽性，其中2例SCNEC細胞顯示彌漫核陽性，CK5/6均陰性。Ki-67增殖指數為40%～90%。

2.4 預后27例獲得隨訪，隨訪時間6～90個月，18例存活(66.67%)，1年累積生存率為78.9%，5年累積生存率為28.9%。Kaplan-Meier法生存分析顯示，患者平均生存時間為56.1個月，中位生存時間為76.0個月。3例患者有復發及遠處轉移(1例盆腔復發，1例右心房轉移，1例肝轉移)。1例患者在確診64個月后伴發直腸腺癌，并行腹會陰聯合直腸癌根治術及術后化療。以患者年齡、腫瘤直徑、組織學類型、FIGO分期、淋巴結轉移、脈管內癌栓等因素進行分組，并進行單因素生存分析，結果顯示：總生存時間與腫瘤直徑有關(P<0.05)，與患者年齡、組織學類型、FIGO分期、淋巴結轉移、脈管內癌栓等無關(P>0.05，表1)。Cox回歸模型顯示，腫瘤直徑是影響SCNEC患者的獨立預后因素[Exp(B)=4.941，95%CI=1.029～23.738，P=0.046，圖9]。

圖9 SCNEC腫瘤直徑與患者預后的關系

3 討論

SCNEC屬于罕見的子宮頸腫瘤，不足子宮頸癌的1%[2]。本組發病率占子宮頸惡性腫瘤的0.5%。本組患者中位年齡47歲，與國內外報道的中位年齡45歲接近[3-4]。最常見的臨床表現是陰道不規則流血，腫瘤中位直徑3 cm，可見明顯腫塊。鏡下可見SCNEC與肺及其他器官的小細胞癌類似[5-6]：瘤細胞主要生長模式為彌漫片狀，也可見巢狀、假腺樣、菊形團樣結構；巢周細胞常呈柵欄樣排列，組織邊緣瘤細胞常因擠壓而變形。組織學特征：細胞呈圓形、卵圓形、梭形，胞質少，核深染，染色質呈細顆粒狀，是病理常稱的“胡椒鹽樣”，核仁不明顯，常伴壞死及凋亡。SCNEC常與子宮頸其他類型惡性腫瘤混合存在[7]，本組混合性SCNEC 7例，鏡下不同成分分界明顯時可明確診斷，分界不清時則易漏診。

免疫組化神經內分泌標志物是診斷SCNEC的重要輔助抗體。研究顯示，近88%的SCNEC至少表現一種神經內分泌標志物陽性[8]。本組中Syn陽性率最高(91.18%)，CD56、CgA陽性率分別為88.24%、55.88%，僅1例活檢病例神經內分泌標志物Syn、CgA、CD56均陰性，且CK7為部分陽性，被誤診為低分化子宮頸腺癌，手術標本行病理檢查后糾正診斷。新的神經內分泌標志物如PGP9.5和INSM1，也證明在SCNEC陽性率高，甚至比傳統標志物(CD56、CgA、Syn)有更高的特異性及敏感性[9-10]。其他標志物CKpan、TTF-1的陽性率為82.35%、47.06%。CK7在15例中有3例出現部分陽性，p63在SCNEC區域也呈陽性，其中2例顯示彌漫核陽性，這些腺上皮及鱗狀上皮分化標志物陽性給診斷造成混淆。CD117在>60%的肺小細胞癌中表達，本組有45.45%(5/11)的病例陽性[11]。

鑒別診斷：(1)小細胞非角化型鱗狀細胞癌，組織形態學無人為擠壓假象和核鑄型；少數可有神經內分泌標志物陽性，但p63、p40核彌漫陽性可以確定非角化型小細胞癌的鱗狀上皮分化。(2)低分化子宮頸腺癌，當神經內分泌標志物均陰性或SCNEC合并低分化子宮頸腺癌時，易誤診；有正常子宮頸腺上皮、非典型及癌移行區，則更支持子宮頸腺癌的診斷，且低分化子宮頸腺癌中CEA、CK7、CK18均陽性，可資鑒別。(3)其他神經內分泌腫瘤，主要根據組織形態學進行鑒別，大細胞神經內分泌癌一般胞質豐富，核大，有顯著核仁，低級別神經內分泌腫瘤核異型性程度和核分裂活性更低，罕見壞死。(4)需與骨外Ewings肉瘤/原始神經外胚層瘤、未分化癌、非霍奇金淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、黑色素瘤等進行鑒別[12]。

大多數SCNEC的發生與高危型HPV感染相關[13]。本組未行HPV PCR檢測，但免疫組化p16陽性率為100%(34/34)，雖高于一些文章的檢測結果，但也與許多研究結果一致[4,14-15]。其他分子生物學研究在SCNEC中發現3p位點、17p位點雜合性缺失，TP53、PIK3CA突變，以及KRAS、Erbb2、c-myc、NOTCH1、BCL-6、BRCA1/2的致癌驅動突變[16-18]。

近年SCNEC的治療已取得巨大進展，NCCN(2021)子宮頸癌臨床實踐指南推薦化療。最新文獻報道SCNEC中檢測到生長抑素受體(somatostatin receptor, SSTR)呈弱～強陽性，對其進行68Ga-DOTATATE PET/CT顯像診斷為陽性[19-20]。上述結果表明生長抑素類似物在SCNEC的診斷和治療中具有潛在價值，但仍需進一步分析。SCNEC患者的預后明顯低于子宮頸鱗狀細胞癌和腺癌，不良預后因素包括FIGO分期、腫瘤直徑、淋巴管侵犯、間質侵犯深度、子宮旁組織侵犯情況、淋巴結轉移等[21]。本組中3例患者出現復發及遠處轉移。預后分析顯示，腫瘤直徑>4 cm與患者預后不良相關。而患者年齡、腫瘤臨床分期、組織學類型以及淋巴結轉移無關。

總之，SCNEC是一種高度侵襲性惡性腫瘤，早期就可遠處轉移。因此，需要積極的治療策略來控制局部疾病和減少遠處復發。需要積累更多的病例及多中心研究，從分子水平尋找腫瘤發生、發展的關鍵靶點，為臨床尋求更有針對性的治療策略。