腎臟軟斑病1例

趙 暢，楊志惠

患者女性，68歲，因右側腰痛，納差，乏力1個月，體重下降7.5 kg入院。糖尿病確診1個月，原發性高血壓10余年。術前血常規：白細胞12.42×109/L、紅細胞2.53×109/L、血紅蛋白72 g/L、超敏C反應蛋白186.96 mg/L；肝、腎功能：總蛋白58.5 g/L、白蛋白31.0 g/L、餐后2 h血糖6.65 mmol/L；糖化血紅蛋白7.0%；尿常規：白細胞727/HP(正常值0～28)、紅細胞57/HP(正常值0～17)。CT檢查示右腎下部與腰大肌之間見一不規則團塊狀軟組織影，大小7.6 cm×7.6 cm×5.8 cm，密度不均，內見斑片狀液性密度影，邊緣不規則，大部分突出腎臟輪廓，與右側腰大肌分界不清，考慮腫瘤性病變(圖1)；B超檢查示右腎結石伴右腎積液。遂行手術切除右腎及腫塊，術中見其浸潤腰大肌，不能分離。

圖1 CT示右腎中下級與腰大肌之間見一軟組織團塊影 圖2 形態學表現為慢性肉芽腫性病變，在慢性炎細胞及纖維母細胞樣細胞背景中見大量成片分布的組織細胞，胞質嗜酸性、顆粒狀 圖3 視野中央為Michaelis-Gutmann小體(箭頭) 圖4 CD163陽性的組織細胞胞質內見Michaelis-Gutmann小體(箭頭)，EnVision兩步法

病理檢查眼觀：腫塊位于右腎實質中下極，呈外生性生長，大小8 cm×7 cm×6 cm，切面灰白色，實性，質硬，分界不清，累及腎周脂肪。鏡檢：病變表現為慢性肉芽腫性病變，在淋巴細胞、漿細胞、少許中性粒細胞及纖維母細胞樣細胞背景中見大量成片分布的組織細胞，胞質嗜酸性、顆粒狀(圖2)，其內包括周圍間質散在大量深藍色同心圓狀結構，即Michaelis-Gutmann小體(圖3)。免疫表型：組織細胞CD68和CD163呈彌漫陽性(圖4)，vimentin呈局灶陽性，Ki-67增殖指數約2%；CK(AE1/AE3)、EMA、SMA、desmin、β-catenin和ALK均呈陰性。特殊染色：PAS染色、普魯士藍鐵染色、von Kossa鈣染色均呈Michaelis-Gutmann小體陽性。抗酸染色、六胺銀染色、W-S染色、革蘭氏染色均呈陰性，未發現病原體。

病理診斷：(右腎)軟斑病。

討論軟斑病是一種十分罕見的慢性肉芽腫性病變，于1902年由Michaelis和Gutmann首次報道。隨后，1903年von Hansemann將其命名為軟斑病(malakoplakia)，由希臘語malakos(軟)與plaka(斑塊)組成，以直觀反應病灶表現，為質地較軟的黃褐色、灰白色斑塊、結節伴中央潰瘍和周圍充血。形態學最具有特征性的表現為含有Michaelis-Gutmann小體的組織細胞聚集，其中組織細胞被命名為von Hansemann細胞[1]。

目前全球報道的軟斑病約500例，患者發病高峰年齡為50歲[2]，1例年齡最小的患者為18周的胎兒，發生于腦[3]。在泌尿系統，女性發病率高于男性，其余部位男性高于女性，總體發病率男女比約1 ∶4[4]。軟斑病常見于泌尿系統，約占所有病例的75%，其中以膀胱最常見，輸尿管和腎臟發生率位于其后；其次為消化系統，主要是結直腸；另外原發于皮膚的軟斑病罕見[5]，Kang等[6]報道1例因肝癌行肝移植的患者，于肛周皮膚發生軟斑病，同時其骨盆內及前列腺發現多個結節均為軟斑病。

目前軟斑病的病因及發病機制尚不明確，雖然其常發生于免疫力低下的患者，但也有個別患者免疫力正常。Yared等[1]報道1例成年健康男性發生于結腸的軟斑病。大多數患者伴隨基礎疾病，如糖尿病、免疫抑制治療、惡性腫瘤等。本例患者伴有糖尿病。關于病因及發病機制主要的假說有：(1)微生物的致病作用，包括細菌、真菌，病毒感染少見，主要是革蘭陰性菌感染，包括最常見的大腸桿菌，雖然目前大腸桿菌與軟斑病的關系尚不完全清楚，但約70%的患者確診時均發現大腸桿菌感染。(2)巨噬細胞功能缺陷與Michaelis-Gutmann小體形成密切相關，其吞噬細菌以后不能完全消化，而在其中蓄積，隨著疾病的發展，細菌糖脂中鈣鐵沉積，便在胞質內形成同心圓、嗜堿性結構，即Michaelis-Gutmann小體。Jung等[7]將Michaelis-Gutmann小體的形成分為吞噬前、吞噬小體和吞噬后三個階段，吞噬前階段包括細菌優勢期→細菌捕獲→細菌降解，吞噬小體階段包括吞噬小體與溶酶體融合形成吞噬溶酶體，吞噬后階段包括結晶→完全礦化，最終形成Michaelis-Gutmann小體，為明顯的圓形內電子致密團，外電子透光帶。

臨床表現取決于發病部位以及病變大小，共同特征為長期、慢性、反復的炎癥，也有個別病例無癥狀，本例患者表現為腰痛、貧血。影像學表現更像惡性腫瘤，所以確診只能依靠病理檢查。形態學表現為慢性肉芽腫性病變，在炎癥背景中見大量成片分布的組織細胞，胞質嗜酸性、顆粒狀，含有大量Michaelis-Gutmann小體[8-9]。在作出最終診斷時，仍要排除一些相似的疾病，包括濾泡樹突細胞腫瘤、Langerhans組織細胞增生癥、炎性肌纖維母細胞瘤、顆粒細胞瘤等。其中最重要的鑒別診斷為黃色肉芽腫性腎盂腎炎，與軟斑病同屬特殊類型的亞急性/慢性腎盂腎炎。黃色肉芽腫性腎盂腎炎中央可見壞死組織，有時出現小膿腫，周圍為大量組織細胞、泡沫細胞和多少不等的多核巨細胞，最外層為漿細胞、淋巴細胞和肉芽組織，軟斑病不會出現前面所述的三層結構，并具有特征性的Michaelis-Gutmann小體，可資鑒別。

軟斑病目前尚無治療指南，治療方案主要取決于病變程度以及發生部位，一般建議藥物治療聯合手術治療。藥物主要選擇具有細胞內滲透特性的抗生素，如喹諾酮類。另外近年來文獻報道較多的免疫治療，利用膽堿受體激動劑糾正溶酶體功能缺陷。軟斑病屬于自限性疾病，長期、足量抗生素治療往往能夠控制病情。對于長期藥物治療無效的患者，建議行手術切除病灶[10-11]。軟斑病具有復發傾向，建議隨訪[12]。本例發生于腎臟且病變范圍大，癥狀明顯，進行了手術切除，術后隨訪8個月，未見復發。