超聲造影在貼近胸壁周圍型肺腫瘤穿刺活檢術中的應用價值

方曄，鐘海，郝龍

周圍型肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，不同病理分型在治療方式上存在較大差異，及早識別腫瘤病理分型可以指導臨床用藥[1]。影像引導的經皮肺腫物穿刺活檢包括超聲引導及CT 引導穿刺活檢，是診斷肺腫物的主要途徑，不僅彌補了影像學診斷的不足，而且避免了手術診斷的創傷[2]。超聲造影可顯示病灶內微血管灌注特點，可鑒別肺腫瘤組織及壞死組織，實時觀察穿刺路徑，用于指導周圍型肺腫物診斷[3]。本研究探討超聲造影對經皮貼近胸壁周圍型肺腫物穿刺活檢的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2020 月7 月來寧波市鄞州第二醫院就診的貼近胸壁周圍型肺腫物患者115例，均符合：（1）經CT 或者MR 檢查診斷為周圍型肺腫物，且明確病理分型；（2）經評估有穿刺路徑；（3）既往無肝功能異常及嚴重心血管系統疾病病史；（4）不存在局部麻醉禁忌證，可耐受超聲或CT 引導下的介入穿刺治療；（5）患者在充分知情的情況下，簽署知情同意書。根據穿刺引導方式不同分為兩組，其中超聲造影引導下穿刺活檢患者60例設為實驗組，CT 引導下的穿刺活檢55例設為對照組。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 儀器 超聲儀器為twice（意大利百勝）彩色多普勒超聲儀，使用凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz。CT 為GE Optima（美國）64 排螺旋CT，管電壓120kV，自動管電流，探測器準直：64 mm×0.625 mm。超聲對比劑采用SonoVue（意大利BRACCO 公司），穿刺針為德邁特半自動活檢針，常規選用16 G穿刺針以保證穿刺標本量，小病灶選用18G 穿刺針。

1.3 方法（1）術前準備：嚴格明確穿刺適應證及禁忌證，必要的呼吸功能訓練、體位訓練，認真分析現有影像學資料，提前規劃病灶穿刺路徑。（2）超聲造影引導下穿刺。①超聲造影：依據CT 判斷大體位置后，進行常規超聲檢查，觀察病變大小、具體位置（圖1a），采用肘正中靜脈注入對比劑2.0 ml 后團注5 ml 0.9%氯化鈉注射液，重點觀察腫物增強及廓清全過程，記錄腫塊強化部位、大小及有無壞死區域等信息，模擬穿刺途徑，注意避開無對比劑充填區，經造影顯示異常強化區域確定為穿刺靶目標區域（圖1b）。②超聲引導下穿刺：選擇病灶異常強化區域行穿刺活檢，確定進針點后，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后使用半自動活檢槍進行取材，超聲引導下實時觀察介入過程（圖1c），穿刺標本放入甲醛固定液送病理學檢查。（3）CT 引導下穿刺：手術方法上除不進行造影外與超聲造影組相同。

圖1 肺腺癌超聲造影指導穿刺活檢

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料比較用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 實驗組男35例，女25例；年齡57～89 歲，平均（67.9±8.2）歲。惡性病變38例：肺腺癌17例，鱗癌11例，惡性胸腺瘤3例，小細胞癌3例，淋巴瘤2例，轉移癌2例；良性病變22例：炎性病灶12例，肺結核6例，肺膿腫4例。對照組男38例，女17例；年齡55～87 歲，平均（69.5±8.2）歲。惡性病變34例：肺腺癌13例，鱗癌9例，未分化癌4例，小細胞癌3例，淋巴瘤3例，轉移癌2例；良性病變21例：炎性病灶14例，肺結核3例，炎性假瘤2例，胸腺瘤2例。兩組上述資料差異均無統計學意義（均＞0.05）。

2.2 兩組穿刺情況及并發癥發生率比較 兩組腫塊大小、穿刺針數差異均無統計學意義（均＞0.05），手術時間差異有統計學意義（＜0.05），見表1。實驗組取材成功58例，未取材成功2例，最終由CT 引導下穿刺確診；對照組取材成功率53例，未取材成功2例，最終由支氣管鏡確診，兩組取材成功率差異無統計學意義（＞0.05）。實驗組并發癥發生率6.7%（針道出血2例，痰中帶血2例），對照組并發癥發生率9.1%（針道出血3例，痰中帶血1例，氣胸1例），兩組并發癥發生率差異無統計學意義（＞0.05）。實驗組和對照組一針陽性率分別為49%（81/163）、36%（54/150），兩組差異有統計學意義（2=5.971＜0.05）。

表1 兩組腫塊大小、穿刺針數及手術時間比較

3 討論

周圍型肺腫物難以通過影像學檢查鑒別良惡性，穿刺活檢可以明確病理診斷和病理分型。現有活檢方法有纖維支氣管鏡、CT 引導下活檢及超聲引導下活檢[4]。纖維支氣管鏡只能獲得肺部中央型病灶的病理，周圍型病變的診斷靈敏度較低[5]。CT 引導下優勢在于解剖平面清晰、定位準確，但其局限性有輻射且不能實時監測穿刺情況。實時、簡便、安全是超聲引導下穿刺的突出優點，但受肺氣及機器分辨率影響較大，無法完全清楚顯示腫物邊界，不能真實判斷腫瘤內活性區及壞死區[4]，可能造成病灶的取材失敗。

超聲造影可充分反映組織內血流灌注情況，目前在肝臟、腎臟及甲狀腺等疾病的診療中已得到較為廣泛的應用[3]。相對常規超聲，超聲造影提高了腫瘤的診斷準確率，而且可有效引導腫物穿刺活檢，從而提高診斷陽性率。本研究中實驗組手術時間及一針陽性率優于對照組，與文獻[6]報道結果相一致。這可能是因為超聲造影引導下穿刺活檢實時監控穿刺過程，可縮短穿刺時間，增加患者舒適度；同時以增強區域為靶區，可直觀篩查出病灶無活性區域，避免對其進行穿刺，明顯提高取材的一針陽性率。咯血、氣胸及胸膜反應等是肺腫塊穿刺活檢的常見并發癥。本研究顯示實驗組與對照組并發癥發生率差異無統計學意義，這說明兩種方法都可常規應用于臨床。但是實驗組并發癥發生率略低，一方面是因為超聲可以實時觀察穿刺過程；另一方面超聲造影可以顯示較大的血管，降低穿刺風險。但當腫塊受到肺氣遮擋或機器衰減等影響，超聲則無法顯示腫塊全部范圍[7]；同時由于腫瘤病灶部位多與大血管依靠緊密，難以選擇穿刺點時導致超聲無法準確獲得病灶部位的組織標本[8]。本研究不足之處：首先樣本量偏少，需要更大樣本的研究；其次是超聲造影的局限性，肺腫塊必需緊貼胸壁才能顯示，這就會造成樣本選擇的偏倚。