掌側鋼板內固定術中保留旋前方肌對橈骨遠端骨折患者腕關節功能的影響*

黃建新

(賀州市中醫醫院 骨科, 廣西 賀州 542800)

橈骨遠端骨折在臨床發病率較高，由于患者年齡不同，發病原因多樣，其中老年患者由于骨質疏松，在低能量致病因素下即可導致骨折[1]，該病的發病率呈現增長趨勢[2]。根據患者需求、骨折類型及移位程度等的不同，臨床常采用保守治療或切開復位內固定的方式治療橈骨遠端骨折[3-4]。橈骨遠端解剖位置復雜，關節微小移位即可導致關節退化而引起患者局部疼痛和運動受限，因此，對于保守治療不能保證復位準確的患者多采用手術治療[5]。掌側鋼板內固定術具有減輕骨折斷端負荷、固定較差骨質效果好的優點，且肌腱激惹相對于背側鋼板內固定術更小，已逐漸成為橈骨遠端骨折的主要手術治療方式[6]。傳統掌側鋼板內固定術需剝離、切開旋前方肌[7]。目前臨床對于術中切開旋前方肌對患者腕關節的功能恢復及術后疼痛是否有影響仍存在較大爭議[8]。本研究旨在觀察掌側鋼板內固定術中保留旋前方肌對橈骨遠端骨折患者VAS評分及Cooney腕關節功能評分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年12月收治的橈骨遠端骨折患者112例，采用隨機數字分組法將其均分為觀察組和對照組。觀察組患者男18例、女38例，26～80歲、平均(61.25±5.83)歲，骨折位置左側30例、右側26例，骨折原因跌落傷41例、交通傷15例，骨折AO分型2R3A2.2型13例、2R3A2.3型15例、2R3A3.1型13例、2R3B1.1型15例。對照組患者男19例、女37例，27～82歲、平均(62.75±5.91)歲，骨折位置左側29例、右側27例，骨折原因跌落傷39例、交通傷17例，骨折AO分型2R3A2.2型11例、2R3A2.3型16例、2R3A3.1型15例、2R3B1.1型14例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、骨折AO分型等資料比較，差異無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)所有患者均經X 線和CT等影像學檢查確診為橈骨遠端骨折，且符合掌側鋼板內固定術治療指征；(2)患者及家屬均同意并簽署知情同意書[9]。排除標準：(1)合并其他部位嚴重骨折，或心、肝、肺、腎嚴重功能障礙患者；(2)凝血功能障礙患者；(3)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法

兩組患者均采用患腕掌側Henry切口，術中顯露橈側腕屈肌腱，尺側牽開該肌腱，顯露拇長屈肌，向尺側牽開，顯露旋前方肌，注意勿傷及正中神經；探查旋前方肌。對照組患者術中均切開旋前方肌：對于存在橫行裂口的患者，沿裂口位置順延銳性切開，其他患者于旋前方肌橈側和遠端呈“L”形銳性切開，注意切開處距橈骨遠端，外側止點邊緣在0.4～0.6 cm，以便縫合；放置英國施樂輝公司(Smith)生產的橈骨遠端掌側低切跡鋼板。X線確認，縫合。觀察組患者術中均不切開旋前方肌： 顯露旋前方肌，對于存在橫行裂口的患者根據鋼板長度適當擴大裂口，其余患者在距旋前方肌橈遠端止1.0 cm處做橫形切口，切口長度約1.5～2.0 cm。復位，C 形臂X 線機透視保證骨折復位對位對線準確，縱形克氏針臨時固定，于橈骨遠端橫行裂口處放置掌側鋼板，再次透視確認鋼板位置準確，鉆入1 枚普通螺釘到鋼板滑動孔處固定，再將2 枚普通螺釘鉆入橈骨遠端相對穩定的中柱，縫合。

1.3 術后處理

兩組患者術后均未行外固定，術后1 d開始進行指間關節及掌指關節主動和被動訓練。觀察組患者術后3 d進行前臂旋轉、屈伸等功能鍛煉，對照組患者于術后2周開始進行功能鍛煉，兩組患者負重訓練時間依據患者影像學檢查結果而定，所有患者隨訪6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1臨床療效 術后6個月進行療效判斷，采用Krimmer 評價標準對患者進行療效評價[10]，優：骨折愈合良好、未出現畸形，腕關節功能恢復正常、無疼痛；良：骨折愈合良好、無畸形，腕關節的功能未完全恢復、無疼痛；中：骨折有效愈合、有輕微的畸形，腕關節存在功能障礙、有疼痛；差：骨折愈合、有嚴重畸形，腕關節功能嚴重障礙及嚴重疼痛。治療優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4.2患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間記錄兩組患者的手術時間以及術中出血量，術中出血量通過觀察負壓吸引瓶內容量，患者術后2周時進行1次X線檢查觀察骨折愈合情況。

1.4.3腕關節活動度 手術前、手術后6個月時，觀察兩組患者手術前后患側腕關節活動度(尺偏、掌屈、背伸、橈偏)，使用量角器對患側腕關節活動度進行測量，尺偏：量角器正面放置于軸心位腕關節背面腕骨中點，正常范圍約21°～25°；掌屈：量角器矢狀面放置在軸心位腕關節背側，同第三掌骨成一線，正常范圍約50°～60°；背伸：量角器矢狀面放置于軸心位腕關節掌側，同第三掌骨成一線，正常范圍約20°～30°；橈偏：量角器正面放置在軸心位腕關節背面腕骨中點，正常范圍約0°～25°。

1.4.4腕關節握力、疼痛及Cooney評分 于術后6周時對兩組患者進行腕關節握力、疼痛及Cooney評分。握力使用電子握力計進行測量； 疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，分值從0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛無法忍受；Cooney評分包括疼痛、功能、活動范圍3個方面，共100分，90～100分表示優，80～89分表示良，65～79分表示可，<65分為差。

1.4.5觀察并發癥發生情況 比較兩組患者術后6個月時傷口感染、關節疼痛、螺釘松動等并發癥發生情況，其中傷口感染主要是查看傷口表面是否存在紅腫熱痛表現，通過患者主訴統計關節疼痛數量，通過拍攝X線片統計螺釘松動情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量和骨折愈合時間

觀察組患者手術時間、術中出血量和骨折愈合時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較Tab.1 Comparison of surgical conditions between

2.2 療效

術后6個月時，觀察組患者治療優良率為98.21%，優于對照組的89.28%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups[n(%)]

2.3 患側腕關節活動度

術前，兩組患者尺偏、橈偏、背伸、掌屈等腕關節活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月時，兩組患者患側腕關節活動度相較于術前均增強；且觀察組腕關節活動度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 握力、疼痛評分、Cooney腕關節評分

術后6周時，觀察組患者握力、Cooney腕關節評分均高于對照組，VAS疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術后握力、VAS疼痛評分、Cooney腕關節評分比較Tab.4 Comparison of postoperative grip strength, pain scores, Cooney wrist joint scores between

2.5 并發癥

術后觀察組出現2例傷口感染、1例關節疼痛，并發癥發生率為5.36%。對照組出現3例傷口感染、4例關節疼痛、1例螺釘松動，并發癥發生率為14.29%。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

旋前方肌位于前臂遠端深層，與尺骨、橈骨和前臂骨間膜連接緊密，是一塊可犧牲的小肌，因此掌側鋼板內固定術中常切開或剝離該肌，以擴大手術視野[11]。近年來，有研究表明，掌側鋼板內固定術中修復旋前方肌能夠減輕患者早期疼痛且有利于腕關節功能恢復[12]。但旋前方肌切開后由于肌肉回縮、組織水腫等因素增加縫合難度，因此術中完全保留旋前方肌已成為臨床研究的熱點[13]。以往研究認為，前臂旋前是旋前方肌的主要作用[14]，但由于旋前圓肌在前臂旋前中作用更顯著，甚至可以代償旋前方肌的作用。因此旋前方肌可作為肌骨(膜)瓣移植體，廣泛運用于舟骨斷裂、手掌缺損、魚際肌缺損的治療中[15]。近年來，隨著解剖學研究的深入，人們對于旋前方肌的解剖功能有新的認識，該肌有深、淺兩頭，其中淺頭主要作用于前臂旋前，而深頭具有穩定遠側尺橈關節的作用。研究表明，掌側鋼板內固定術中切開旋前方肌會導致術后鋼板與屈肌腱直接接觸，引起肌腱炎、腕部疼痛，影響腕關節屈伸活動，同時旋前方肌縫合后出現的瘢痕攣縮，會降低前臂旋后功能[16]。術中保留旋前方肌能夠有效阻隔肌腱神經、屈肌腱和鋼板接觸，且旋前方肌遠端血供豐富，能夠為骨折愈合提供有效血供，有利于骨折愈合[17]。本研究中，觀察組患者手術時間和骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量低于對照組(P<0.05)。術后，兩組患者患側腕關節活動度均增強，且觀察組腕關節活動度高于對照，VAS疼痛評分低于對照組，觀察組患者治療優良率為98.21%，優于對照組的89.28%。徐忠良等[18]研究鋼板內固定術中保留旋前方肌對橈骨遠端不穩定骨折患者對術后腕關節功能的影響，表明，術中保留旋前方肌能夠促進患者腕關節功能恢復，提高患者療效。與本研究結果一致。Krimmer 療效評價標準主要從患者骨折愈合情況、術后疼痛及腕關節功能恢復3方面評價[19]。術中保留旋前方肌，能夠有效阻隔正中神經、屈肌腱和鋼板直接接觸，減輕術后異物刺激引起的損傷，因此患者能夠早期進行功能鍛煉，前臂旋轉功能恢復時間縮短，療效明顯提高。本研究中，術后6周，觀察組患者握力、Cooney腕關節評分均高于對照組，這與方盛等的研究結果一致[20]。Cooney腕關節評分從疼痛、功能、活動范圍三方面評價患者腕關節功能恢復情況。筆者分析認為：不切開旋前方肌的患者術后早期疼痛顯著減輕，腕關節功能恢復時間縮短，同時，早期進行功能鍛煉，有利于患者握力提高[21]。本研究中，觀察組患者出現傷口感染、關節疼痛、螺釘松動的并發癥發生率為5.36%，低于對照組的14.29%。為降低術后并發癥，主刀醫師術中鉆孔及打入螺釘均動作輕柔、準確，并腕背側切線位C 形臂X 線透視保證螺釘尖端不超出骨皮質，但切開旋前方肌后，鋼板與屈肌腱的直接接觸不可避免的增加患者術后關節疼痛的發生率，因此保留旋前方肌能夠有效減低患者術后并發癥發生率[22]。通過開展本次研究可知，在手術過程中保留旋前方肌操作時需要注意以下幾點：(1)復位時，在旋前方肌下置入鋼板時需小心操作，順肌纖維方向進行鈍性分離；(2)置入鋼板時要求病患腕關節需維持背伸姿勢，使鋼板邊緣低于橈骨遠端隆突，降低腕管綜合征發生；(3)若完全保留旋前方肌無法手術時，在旋前方肌遠端使用肌腱剝離子分離骨外膜，推頂骨折塊達到復位；(4)對于橈骨干骺端骨折患者，手術過程中無需嚴格復位，防止因過度操作而加重損傷。

綜上所述，橈骨遠端骨折患者掌側鋼板內固定術中不切開旋前方肌能夠提高治療優良率，減輕術后疼痛，減少術后并發生發生率，有利于患者腕關節功能恢復，值得在臨床推廣。