高危人群結核分枝桿菌潛伏感染檢測及預防性治療專家共識

中國防癆協會

結核分枝桿菌潛伏感染(latent tuberculosis infection，LTBI)[1]是指機體對結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)抗原刺激產生的持久性的反應，臨床上沒有任何活動性結核病征象。目前尚沒有能夠直接測量人體MTB感染的技術手段。據估算，全球近1/3的人感染了MTB，感染人數約20億，估算我國LTBI人數逾2億[2-3]。研究表明，LTBI者中將有5%～10%在一生中發生結核病[4]；在結核病高危人群中發病率更高，尤其是在≤5歲的確診結核病患者的兒童家庭密切接觸人群中，2年內發病率高達19%[5]。如果并發HIV感染，則結核病年發病率達到5%～10%。2018年“第73屆聯合國大會防治結核病問題高級別會議”提出，2018—2022年全球要完成3000萬LTBI高危人群的抗結核預防性治療。而截止到2020年，全球完成預防性治療人數為800萬[6]，僅占目標任務的27%。加強LTBI者的主動發現，對結核病患者密切接觸者進行篩查，對新近感染和免疫力低下LTBI人群給予預防性治療，是降低LTBI者發病的重要措施。我國在新規范出臺之前，限于試點或局部地區開展，全國性的LTBI篩查和預防性治療數據尚不完全掌握，并且當前業內人士對預防性治療的適用對象、化學藥物預防性治療方案和預防性治療效果尚存在較多疑慮和爭議，同時，新的LTBI診斷技術和預防性治療方法也在不斷研究和應用。有鑒于此，中國防癆協會組織專家編寫了《高危人群結核分枝桿菌潛伏感染檢測及預防性治療專家共識》，從LTBI檢測原理，以及預防性治療對象、診斷方法、化學預防和免疫預防等方面進行論述，以供我國結核病防治工作者借鑒和參考。

一、LTBI檢測原理

因沒有檢查方法和技術可以找到在機體隱匿的MTB，故一般說LTBI診斷缺乏“金標準”。診斷LTBI的技術原理，是通過檢測機體的結核病特異性免疫反應[7]。

結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST)是基于Ⅳ型遲發型變態反應的一種皮膚試驗。結核菌素有200多種抗原成分，其中，部分與卡介苗(BCG)和非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)的抗原成分相同，容易發生交叉反應。試驗結果有可能出現假陽性，特別在NTM的高流行地區，TST的特異度將受到影響。常用的純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)是通過MTB或卡介苗菌經培養、殺菌、過濾去除菌體后純化制成，其中可能仍有變性蛋白[8]。

γ-干擾素釋放試驗(interferon-γ release assays，IGRA)是采用MTB蛋白質的多肽抗原[包括早期分泌抗原靶6(ESAT-6)、培養濾液蛋白10(CFP-10)和TB7.7(p4)]，刺激效應T淋巴細胞分泌γ-干擾素(interferon-γ，IFN-γ)，檢測并定量分析IFN-γ的濃度，判斷是否存在MTB特異性細胞免疫反應。所有BCG菌株和絕大部分的NTM都不含有這三種蛋白質，因此，IGRA采用的抗原與BCG及絕大多數NTM無交叉，可避免BCG接種和NTM感染帶來的假陽性[9-10]。

重組結核桿菌融合蛋白(EC)，是由高效表達MTB的ESAT6-CFP10基因的大腸埃希菌，經發酵、分離和純化后制成。重組結核桿菌融合蛋白(EC)皮膚試驗反應的原理是遲發型細胞過敏反應，即Ⅳ型變態反應。ESAT-6蛋白不僅存在于早期培養濾液中，還存在于細胞漿和細胞壁，從基因和蛋白水平研究表明，ESAT-6僅存在于致病性分枝桿菌中，所有BCG菌株及絕大部分環境分枝桿菌基因組均丟失該基因，不表達ESAT-6，該蛋白與其他微生物的已知蛋白無明顯同源性。CFP-10蛋白可強烈誘導50%～90%的結核病患者外周血單核細胞產生增殖反應并分泌大量的IFN-γ，誘導T細胞釋放IFN-γ、誘發遲發型變態反應，而接種BCG的健康人對該抗原反應水平低。已感染結核分枝桿菌的機體T淋巴細胞對ESAT-6蛋白和(或)ESAT-6與CFP-10蛋白聯合抗原的反應是敏感和特異的。重組結核桿菌融合蛋白(EC)皮膚試驗又稱新型結核菌素皮膚試驗(creation tuberculin skin test，C-TST)，可用來檢測機體是否感染過MTB[11-12]。

二、 LTBI篩查及預防性治療對象

受MTB感染人群數量大，對該人群均進行LTBI的篩查和預防治療，不僅花費巨大，管理困難，還要承擔嚴重藥物不良反應的風險。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)發布的《結核分枝桿菌管理指南》推薦結核病發病率低于100/10萬的高及中高收入國家對所有并發HIV感染、成人及兒童結核病密切接觸者、接受免疫抑制劑治療的患者，以及透析、器官移植、矽肺病患者進行LTBI篩查；資源許可的情況下推薦對囚犯、醫務工作者、結核病高疫情地區的移民、流浪者、藥物濫用者進行LTBI篩查；資源有限或中低收入國家推薦僅對HIV感染者及<5歲的家庭密切接觸者進行LTBI篩查。除此之外，由于學校結核病聚集性疫情時有發生，新生入學體檢LTBI的篩查和學校結核病患者密切接觸者LTBI篩查應作為學校結核病防控策略的重要內容。

《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》(以下簡稱《技術規范》)要求對以下對象開展結核病預防性治療：(1)與病原學陽性肺結核患者密切接觸的5歲以下兒童LTBI者；(2)HIV感染者及艾滋病患者中的LTBI者，或感染檢測未檢出陽性而臨床醫生認為確有必要進行治療的個體；(3)與活動性肺結核患者密切接觸的學生等新近LTBI者；(4)其他人群，包括需使用腫瘤壞死因子治療者、長期應用透析治療者、準備做器官移植或骨髓移植者、矽肺病患者，以及長期應用糖皮質激素或其他免疫抑制劑的LTBI者。其中，(1)～(3)條為重點對象。

三、LTBI檢測方法

MTB感染的檢查技術分為皮膚試驗和IGRA兩種[3]。

(一)TST

目前，全球仍有100多個國家使用TST 作為LTBI檢測技術。我國TST均使用PPD進行[13]。PPD制劑有20 IU/ml和50 IU/ml兩種規格。試驗方法：在左前臂掌側前1/3中央皮內注射0.1 ml PPD，以局部出現7～8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜。結果測量：72 h(48 h～96 h)檢查反應。以皮膚硬結為準。試驗結果判斷標準和意義：陰性(-)：硬結平均直徑<5 mm或無反應者為陰性。陽性反應(+)：硬結平均直徑≥5 mm者為陽性。硬結平均直徑≥5 mm，<10 mm為一般陽性；硬結平均直徑≥10 mm，<15 mm為中度陽性；硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性[14]。

(二)C-TST

目前，全球已研制成功的結核融合蛋白皮膚試驗試劑包括丹麥研制的C-Tb[15-16]、俄羅斯研制的Dia skin test[17]和我國研制的重組結核桿菌融合蛋白(EC)等[11-12,18-20]，該類試劑包含針對MTB特異性抗原ESAT-6和CFP-10，在卡介菌和其他大多數NTM中不含這些抗原，因此，該試驗可以有效鑒別BCG接種與MTB感染。

在我國上市使用的C-TST的制劑產品規格有3種：每瓶0.3 ml、0.5 ml和1.0 ml，用于6月齡及以上嬰兒、兒童及65周歲以下成人。試驗方法：在前臂掌側皮內注射，每人皮內注射0.1 ml(5 U)。結果測量：注射后48～72 h檢查注射部位反應，測量記錄紅暈和硬結的橫徑及縱徑的毫米(mm)數，以紅暈或硬結大者為準。反應平均直徑≥5 mm為陽性反應。凡有水泡、壞死、淋巴管炎者均屬于強陽性反應。

(三)IGRA

IGRA作為LTBI檢測技術在全球使用多年。IGRA是檢測MTB特異性抗原刺激T細胞產生的IFN-γ，以判斷是否存在MTB感染。IGRA有兩種方法：(1)采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測全血中致敏T細胞再次受到MTB特異性抗原刺激后釋放IFN-γ水平，稱之為全血檢測或結核感染T細胞免疫檢測；(2)采用酶聯免疫斑點技術(enzyme-linked，ELISPOT)測定在MTB特異性抗原刺激下，外周血單個核細胞中能夠釋放IFN-γ的效應T細胞數量，稱之為細胞檢測或結核感染T細胞檢測。

四、LTBI診斷標準[21]

1.在沒有BCG接種或NTM干擾時，以PPD反應硬結平均直徑≥5 mm視為已受MTB感染。

2.在BCG接種地區或NTM感染地區，以PPD反應硬結平均直徑≥10 mm視為MTB感染標準。

3.對HIV陽性或接受免疫抑制劑治療大于1個月，以及與活動性肺結核患者有密切接觸的未接種BCG的5歲以下兒童PPD反應硬結平均直徑≥5 mm視為MTB感染。

4.C-TST陽性即表明受到MTB感染。

5.IGRA檢測陽性說明存在MTB感染。

五、LTBI化學預防性治療方案[21-22]

我國《技術規范》推薦LTBI預防性治療方案包括：單用異煙肼、異煙肼聯合利福平、異煙肼聯合利福噴丁、單用利福平等方案(表1)。

表1 結核分枝桿菌潛伏感染者化學預防性治療方案和藥物劑量

六、LTBI化學預防性治療管理

為使得化學預防性治療能順利實施，獲得最佳效果，同時也為了最大限度避免和減少耐藥性的產生。應嚴格遵循預防性治療流程，強化預防性治療對象的管理[23-25]。

(一)排除活動性結核病

治療前了解治療對象有無結核病中毒癥狀和(或)不同系統的相關可疑癥狀，詢問既往有無肺結核患者密切接觸史或與耐藥肺結核患者密切接觸史；對治療對象進行全面體格檢查、胸部影像學檢查，排除全身任何部位的隱蔽的活動性結核病病變。

(二)排除預防性治療禁忌證

治療前醫務人員應仔細詢問患者既往病史、用藥史、藥物過敏史，以及結核病患者接觸史(是否有耐多藥結核病患者接觸史)。進行血常規、肝腎功能檢查，除外用藥禁忌，依據評估結果選擇適宜的抗結核預防性治療方案。

(三)有下列情況之一者，不適宜接受抗結核化學預防性治療

1.正在接受治療活動性病毒性肝炎或伴血丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高者。

2.過敏體質患者，或身體正處于變態反應期者。

3.癲癇患者、精神病患者，或正在接受抗精神病藥物治療者。

4.患有血液系統疾病，血小板降低至<50×109/L者，白細胞減少至<3000×109/L者。

5.服藥前已知依從性差，不能堅持規定療程者。

6.既往患過結核病，完成規范抗結核治療5年內者。

(四)預防性治療的登記管理

對于診斷為LTBI者實行預防性治療前需進行登記、開展健康教育、簽署知情同意書，落實預防性治療督導管理措施，做好治療期間的隨訪觀察和療程結束的評價，包括治療期間是否規律服藥、藥物不良反應發生情況和是否完成治療療程等。為了防止不規律用藥產生耐藥性和減少抗結核藥物不良反應的發生，治療期間應有監督管理措施，保證服藥者的依從性，以使其能夠順利完成治療療程。

(五)藥物不良反應觀察與處理

LTBI者進行化學預防性治療的服藥期間應定期隨訪檢查，密切觀察抗結核藥物引起的不良反應發生情況。出現藥物不良反應時，應詳細追問病史，確定不良反應的原因。解除誘因是最主要的藥物不良反應處理措施。

(六)停藥指征

LTBI者化學預防性治療出現以下情況時應停止治療：(1)完成規定的抗結核預防性治療療程；(2)任何方案出現藥物不良反應、變態反應等時，原則上應停止治療；(3)因各種原因不規律服藥或不能完成整個療程治療；(4)預防性治療期間發現身體任何部位的活動性結核病病灶時，應及時停止，并根據患者發病部位選擇標準抗結核化療方案。

七、LTBI的免疫預防

WHO于近年陸續公布了全球十余項在進行的結核病疫苗研究，包括用于LTBI人群的免疫預防性疫苗研究[3,6,26-28]。在傳染病防治國家科技重大專項的支持下，我國研發上市了“注射用母牛分枝桿菌”，該制劑用母牛分枝桿菌培養后收集的菌體，經高壓均質、滅活后加入穩定劑凍干制成，主要有效成份為母牛分枝桿菌菌體蛋白，經藥效學研究顯示，注射用母牛分枝桿菌具有雙向免疫調節功能。大規模的Ⅲ期臨床研究顯示，該產品用于預防LTBI人群發生肺結核，具有安全性好、保護效果穩定、療程短等優勢。該產品的研發上市，為我國LTBI者預防性治療提供了新的方法，將促進我國LTBI防控策略和措施的發展，對控制結核病疫情具有十分重要的作用。

1.用量及用法：推薦每次給藥1瓶，用1.0 ml滅菌注射用水稀釋，搖勻后，臀部肌肉深部注射。間隔2周給藥1次，共給藥6次。

2.注意事項：(1)以下情況者慎用：家族或個人有驚厥、癲癇、腦病和神經系統癥狀或體征病史者；有嚴重藥物過敏史者、過敏體質者；有并發癥的糖尿病患者、有癥狀的艾滋病患者、惡性腫瘤患者；肝腎功能異常者、患血小板減少癥或凝血障礙者。(2)有發熱癥狀者，患急性病或處于慢性病急性發作期者應暫緩給藥。(3)在溶解搖勻后使用。如有凝塊、異物、藥瓶有裂紋及超過有效期均不得使用。(4)注意肌肉注射的深度，注射過淺可能導致局部出現紅腫和硬結。不得進行皮內注射、皮下注射或靜脈注射。(5)如果發生過敏反應或類過敏反應，應及時采取適當的治療措施，包括使用腎上腺素等藥物。

綜上所述，我國結核病防治規劃已將LTBI的篩查和預防納入到結核病防治常規工作中。要達到LTBI人群預防性治療的效果，需要系統地制定LTBI篩查和預防性治療的計劃，將LTBI控制納入當地結核病防治工作中。加強對高危人群和重點人群LTBI篩查和預防性治療的登記管理，推廣使用新技術和新方法，加強質量控制，做好LTBI篩查和預防性治療的效果評價。

執筆者周林、初乃惠、陸偉

指導專家劉劍君、趙雁林、王國治

專家組成員(排名不分先后) 劉劍君(中國疾病預防控制中心)；趙雁林、周林、劉二勇、成君(中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心)；王國治、徐苗、趙愛華、盧錦標(中國食品藥品檢定研究院)；金奇、高磊(中國醫學科學院病原生物學研究所)；萬康林、李桂蓮(中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所)；馬艷(中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所)；成詩明、樊海英(中國防癆協會)；屠德華、賀曉新(北京結核病控制研究所)；初乃恵、高微微、高孟秋、黃海榮、陸宇(首都醫科大學附屬北京胸科醫院)；陸偉、竺麗梅(江蘇省疾病預防控制中心)；沈鑫、陳靜(上海市疾病預防控制中心)；沙巍、王麗(同濟大學附屬上海市肺科醫院)；盧水華、李濤(上海市公共衛生臨床中心)；王曉萌、陳彬(浙江省疾病預防控制中心結核病預防控制所)；白麗瓊、譚云洪(湖南省結核病防治所 湖南省胸科醫院)；王曉林(寧夏回族自治區第四人民醫院 寧夏回族自治區結核病防治所)；于艷玲、孫彥波(黑龍江省疾病預防控制中心)；陳禹(沈陽市第十人民醫院 沈陽市胸科醫院)；鄭建剛(江西省疾病預防控制中心結核病防治所)；劉潔(安徽省結核病防治研究所 安徽省胸科醫院)；何金戈(四川省疾病預防控制中心結核病預防控制所)；申阿東(首都醫科大學附屬北京兒童醫院)