重慶市肺結核患者直接醫療費用及其影響因素分析

張婷 蘇倩 吳成果 汪清雅 雷蓉蓉 陳健

結核病由于病程和治療周期長、治療費用高、經濟負擔重[1]，與艾滋病、瘧疾一同被判定為與貧窮緊密相關的3種主要疾病，已成為部分地區因病致貧、因病返貧、制約社會經濟發展的重大隱患[2]，也是影響結核病患者不能及時診治、不能堅持完成治療的主要原因之一[3]。而間斷治療易導致肺結核患者發展為耐藥患者，嚴重影響患者生存質量及結核病防治效果。目前，我國肺結核患者疾病負擔增速較快[2]。為了解重慶地區肺結核患者疾病負擔情況，筆者對重慶市普通活動性肺結核患者的直接醫療費用及其影響因素進行了調查分析。

對象和方法

1.調查對象：從《中國疾病預防控制信息系統》的子系統《結核病信息管理系統》中搜集重慶市41家區(縣)級結核病定點醫院2019年1—12月登記的新診斷為活動性肺結核患者的病案信息，診斷標準參照文獻[4-5]；排除單純肺外結核和利福平耐藥肺結核后，共計17 916例(本文稱為“普通活動性肺結核”患者)。以身份證號碼為核對標準，將重慶市46家市級和區(縣)級結核病定點醫療機構的門診和住院診療記錄、收費和報銷等診療信息和費用結算信息進行匹配，最終納入11 745例。11 745例調查對象中，男8171例(69.57%)、女3574例(30.43%)；年齡范圍為4～99歲，年齡中位數為50(30，64)歲。

2.醫療費用信息：從重慶市全部46家市(區、縣)級結核病定點醫療機構的醫院信息系統(HIS)、醫療保險(簡稱“醫保”)結算系統、財務系統中搜集2019年1月1日至2020年5月31日納入患者中已治愈或已完成療程患者的人口學特征、直接醫療費用和費用結算信息。排除缺失醫保類型、并發癥、住院信息者，費用記錄不全或費用構成存在明顯邏輯錯誤者，未在2019年開始治療、門診隨訪次數<3次、無轉歸結果者，以及與結核病治療費用無關疾病者。其中，直接醫療費用指因結核病治療所產生的門診或住院的檢查、藥物和其他(門診掛號費、住院床位費和護理費、手術費、治療費等)費用，但不含減免的費用。

3.統計學處理：采用Excel 2013和SPSS 25.0軟件建立數據庫并對數據進行統計分析。計量資料呈偏態分布時，采用“中位數(四分位)[M(Q1，Q3)]”表示。單因素分析采用兩樣本秩和檢驗(Wilcoxon)或多樣本秩和檢驗(Kruskal-WallisH檢驗)，如多樣本總體差異有統計學意義，再進行兩樣本秩和檢驗(Wilcoxon)。將單因素分析中差異有統計學意義的因素(P<0.05)納入多因素廣義線性模型，進一步分析直接醫療費用的影響因素。檢驗水準為α=0.05，兩兩比較的檢驗水準α′=α/比較的次數。

結 果

1.直接醫療費用：11 745例調查對象在重慶市46家市(區、縣)級結核病定點醫療機構的直接醫療費用為8385.6萬元，其中，藥品費用為3400.9萬元(40.56%)，檢查費用為3205.3萬元(38.22%)，其他費用為1779.4萬元(21.22%)；每例調查對象的直接醫療費用為4517.0(2144.0，8903.0)元。

2.單因素分析：(1)不同年齡組調查對象的直接醫療費用不同，其中，≥65歲年齡組的費用明顯高于15～34歲年齡組，差異有統計學意義[α′=0.008(0.05/6)，Z=2.830，P=0.005]。(2)不同定點醫療機構治療的費用以三級醫院最高，其次為二級醫院，結核病防治所(簡稱“結防所”)最低。其中，三級醫院與二級醫院、三級醫院與結防所、二級醫院與結防所的差異均有統計學意義[α′=0.017(0.05/3)；Z=5.187、13.962、-11.079，P值均<0.001]。(3)不同醫保類型調查對象的費用也不同，城鎮醫保職工最高，無醫保者最低。其中，城鄉居民醫保與城鎮職工醫保、無醫保、其他醫保者費用的差異均有統計學意義[α′=0.008(0.05/6)；Z=9.873、-16.326、-2.731，P值均<0.008)]，城鎮職工醫保與無醫保、其他醫保者費用的差異均有統計學意義(Z=-18.932、-6.879，P值均<0.001)，無醫保與其他醫保者費用的差異有統計學意義(Z=6.586，P<0.001)。(4)不同診斷結果者費用間的差異有統計學意義。其中，病原學陽性者的費用明顯高于病原學陰性者[α′=0.0083(0.05/6)，Z=6.820，P<0.001]，無病原學結果患者的費用與病原學陽性、病原學陰性、結核性胸膜炎患者費用間的差異均有統計學意義(Z=9.781、8.337、8.192，P值均<0.001)。(5)有無并發癥、是否重癥、是否住院治療者費用的差異均有統計學意義，而不同性別和治療分類者費用的差異均無統計學意義，見表1。

表1 重慶市不同特征普通活動性肺結核患者間直接醫療費用的比較

3.多因素分析：將標準化后的直接醫療費用作為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的特征(醫療機構分級、醫保類型、診斷結果、重癥、并發癥和住院治療)作為自變量構建多因素廣義線性模型，賦值見表2。結果顯示：二級醫院、三級醫院、城鎮醫保職工、有并發癥和住院治療等因素是普通活動性肺結核患者直接醫療費用增加的影響因素，具體見表3。

表2 多因素廣義線性模型賦值表

表3 重慶市普通活動性肺結核患者直接醫療費用的多因素廣義線性模型分析

討 論

近年來，我國通過《重大公共衛生項目疾病預防控制項目》為肺結核患者提供了4次痰涂片檢查、胸部X線攝影檢查和抗結核藥物的相關費用減免政策。自2012年起，重慶市將利福平敏感結核病納入23種特殊疾病的統籌規劃，按照慢性病要求實行門診醫藥費用不設報銷起付線，但年報銷限額為1000元·年-1·人-1。2018年，重慶市全面實施“新型結核病服務模式”，由7家市級(其中2家承擔2個區的定點醫院診療工作)和39家區(縣)級綜合醫院作為結核病定點醫院承擔診療工作；2019年起，由市級財政經費承擔區(縣)級結核病定點醫院對診斷為活動性肺結核患者開展耐藥篩查的費用。但是，這些舉措對于減輕肺結核患者家庭經濟負擔的作用還未有進一步研究。

本次調查發現，除去減免的費用外，重慶市每例普通活動性肺結核患者的直接醫療費用為4517.0(2144.0，8903.0)元，高于我國西部地區[6]和新疆地區[7]結核病定點醫院肺結核患者的直接醫療費用(分別為2720.7元和1416.4元)，但低于上海市的閔行區(5657元)[8]和金山區(17 885.39元)[9]、武漢市(9607.01 元)[3]和蘇州市(約15 000元)[10]，與廣西省定點醫院模式下縣級定點醫院的費用(4065元)接近[11]。筆者認為，這可能與不同地區的經濟發展水平相關[2,6]。例如，2019年重慶市人均可支配收入(28 920.4元)明顯低于上海市(69 441.6元)和浙江省(49 898.8元)，但與湖北省(28 319.5元)、廣西壯族自治區(23 328.2元)和新疆地區(23 103.4元)接近[12]。同時，也可能與數據收集方式和患者來源不同有關。西部地區和新疆地區是通過問卷調查收集抽樣定點醫院的醫療費用；武漢市則是從醫保管理部門獲得費用信息[3]，且包含了患者在武漢市定點醫院與非定點醫院的費用。而本次調查只包含了市(區、縣)級結核病定點醫療機構登記的普通活動性肺結核患者的直接醫療費用，未包含非定點醫院、利福平耐藥肺結核患者的費用。如果計入這二者的影響，肺結核患者的直接診療費用應該更高。故認為，重慶市普通活動性肺結核患者在定點醫院治療期間的直接醫療費用高于經濟發展水平接近的西部地區研究結果[6-7]，直接醫療費用水平較高。

多因素分析結果顯示，住院治療是直接醫療費用增加的影響因素之一，住院患者的直接醫療費用遠高于未住院患者。這可能與重慶市醫保按照醫院級別對住院肺結核患者的治療費用進行不同比例報銷有關。各級醫療機構住院肺結核患者的報銷比例均高于57%，可能導致醫療機構鼓勵患者住院治療，從而增加了住院患者的經濟負擔[13]。但本次調查對象的住院比例(33.72%)明顯低于上海市金山區調查結果(70.45%)[9]，可能與后者納入患者在市級醫院治療比例較大(84.66%)有關。另外，醫療機構級別、醫保類型和有無并發癥也是影響患者直接醫療費用的主要因素。首先，直接醫療費用隨著醫院級別的增高而增長，這與其他地區肺結核或其他疾病的相關研究結果類似[ 3，13-14]。筆者認為，這與三級醫院高精尖設備多、醫療服務收費類別多、患者診療項目多，導致患者就診意愿強有關。重慶市41家區(縣)級結核病定點醫院中有11家為三級醫院，覆蓋10個區(縣)，但由于三級醫院的患者醫保報銷比例較低，增加了患者的經濟負擔。因此，筆者建議針對傳染病的特點取消定點醫院不同級別報銷比例的限制，同時也應加快推進分級診療制度，規范診療行為，減輕三級結核病定點醫療機構的負擔。其次，醫療保險補償是目前各地降低患者醫療費用、減輕其經濟負擔的重要措施。調查發現，參加醫療保險患者總體醫療費用均高于無醫保的患者，且城鎮職工醫保患者的直接醫療費用高于城鄉居民醫保患者，這與目前國內其他地區和其他病種的研究現況基本一致[15]，認為主要與重慶市對前者的報銷比例達80%以上，遠高于城鄉居民醫保報銷比例(報銷上限金額僅1000元)有關，當然也不排除城鎮職工醫保患者的家庭經濟狀況普遍好于城鄉居民醫保患者這一因素；考慮本次調查中大部分調查對象為城鄉居民醫保，故建議提高城鄉居民醫保的報銷比例，以切實達到“醫療扶弱”的目的。另外，不少研究發現，結核病存在與多種疾病(如艾滋病、糖尿病等)共病的現象[16]。對這些患者的綜合診治將增加治療難度、延長診治時間，直接導致醫療費用增加，且醫療費用與共病的病種數呈正相關[17-18]。因此，筆者建議在制定結核病醫保報銷制度時，需重視共病現象對結核病患者帶來的經濟負擔。

當前，我國對肺結核醫保政策改革的研究越來越多，如吉林省長春市德惠市作為“中國國家衛生健康委員會-比爾及梅琳達·蓋茨基金會結核病防治合作項目”醫保支付方式改革的試點區縣，按照“臨床路徑規范化治療，結余歸己”的原則，實施了按病種按人頭全療程打包付費的報銷制度，即根據活動性肺結核的病種確定全療程例均費用及住院治療比例。實施效果顯示，雖然平均住院天數增加，但住院患者占比下降了，總的醫療費用和醫保結算金額也明顯下降[19]。浙江省桐鄉市也通過門診全療程定額標準控制門診總費用，實行肺結核單病種付費改革試點，也降低了患者的自付費用[20]。胡志杰和劉佳[10]研究顯示，蘇州地區通過實施臨床路徑管理，規范了醫務人員的診療行為，明顯提高了結核病醫療質量和患者滿意度，使得患者住院天數和治療費用明顯下降。還有學者研究顯示，通過增加門診報銷比例以遏制住院率上漲態勢，可有效降低患者住院費用[21]。這些成功的肺結核醫保政策改革都將為因地制宜地制定單病種付費標準的醫保政策提供參考。

綜上所述，重慶市普通活動性肺結核患者在結核病定點醫療機構治療期間的直接醫療費用較高，筆者建議：(1)加強定點醫療機構規范診療管理，特別是三級醫院；(2)出臺肺結核診治臨床路徑，明確住院治療條件，以降低住院患者醫療費用；(3)將肺結核納入單病種醫保報銷范疇，取消因醫院級別不同而報銷比例有別的政策；(4)針對傳染病制定其他疾病的整合醫保，提高城鄉居民醫保患者和無醫保患者的報銷比例，切實實現“醫療扶弱”的目的。另外，值得注意的是，本次調查僅對患者直接醫療費用進行了分析，未包含診斷前的直接醫療費用和在非結核病定點醫療機構的治療費用，也不含患者的直接非醫療費用和間接費用，存在調查不全面的問題，在今后的研究中需要進一步完善。