2016—2019年福建省結核病耐藥監測結果分析

林建 林淑芳 戴志松 趙永 周銀發 張添林 魏淑貞

據2020年世界衛生組織報告，我國新發結核病患者數為83.3萬例，居全球第三位(占8.4%)，其中耐多藥/利福平耐藥結核病(MDR/RR-TB)患者65 000例，實驗室檢查確診的MDR/RR-TB患者為18 246例，占28.1%[1]。如何更好地發現耐藥結核病和控制其傳播蔓延是當前結核病控制所面臨的刻不容緩的事情。十三五規劃期間，福建省加強了結核病的發現和耐藥篩查。為了解此期間福建省結核病患者耐藥現狀和耐藥水平，本研究將2016—2019年全省9個省級耐藥監測點的耐藥情況進行回顧性分析，評價全省近年來結核病防治效果，為今后結核病診療及防控策略的制定提供參考依據。

材料和方法

一、菌株來源

收集2016—2019年福建省9個省級結核病耐藥監測點登記的1604例涂陽肺結核患者分離的培養陽性菌株及其流行病學資料。1604例患者中，來自福州市連江縣194例，廈門市湖里區102例，寧德市福鼎市185例，莆田市仙游縣355例，泉州市晉江市379例，漳州市南靖縣59例，龍巖市武平縣95例，三明市尤溪縣113例，南平市邵武市122例。1604例涂陽患者的標本中，88份標本培養陰性，10份標本發生污染，培養陽性的菌株共有1506株，其中72株初步鑒定為非結核分枝桿菌(NTM)，1434株鑒定為MTB。

二、實驗方法

1.菌種初步鑒定：采用對硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生長試驗法進行菌種初步鑒定，實驗步驟參照《結核病實驗室檢驗規程》[2]。若PNB和TCH培養基上均有菌生長，則判定為NTM，若PNB培養基上無菌生長、TCH培養基有菌生長則判定為MTB。鑒別培養基濃度分別為PNB 500 μg/ml，TCH 5 μg/ml。

2.藥物敏感性(簡稱“藥敏”)試驗：采用傳統的固體藥敏比例法，具體操作參照文獻[2]。對照培養基為中性改良羅氏培養基，含藥培養基共9種，濃度分別為：異煙肼(INH) 0.2 μg/ml，利福平(RFP)40 μg/ml，鏈霉素(Sm)4 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，卡那霉素(Km)30 μg/ml，氧氟沙星(Ofx)4 μg/ml，卷曲霉素(Cm)40 μg/ml，丙硫異煙胺(Pto)40 μg/ml，對氨基水楊酸(PAS)1 μg/ml。若耐藥百分比≥1%，則認為受試菌對該藥耐藥。若耐藥百分比<1%，則認為受試菌對該藥敏感。耐藥百分比=含藥培養基上生長的菌落數/對照培養基上生長的菌落數×100%。

3.質量控制：每批藥敏試驗均采用標準株H37Rv進行敏感對照。全省開展傳統固體藥敏試驗的所有地市級結核病實驗室每年均以優秀成績通過國家結核病參比實驗室組織的藥敏試驗熟練度測試。省級結核病參比室每年對各監測點各抽查10%菌株進行藥敏試驗結果復核，復核結果一致。

三、相關定義

本研究有關耐藥分類的定義參照《耐藥結核病化學治療指南(2019年簡版)》[3]。(1)耐藥結核病：指結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實對1種或多種抗結核藥品耐藥。(2)單耐藥：指結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實僅對1種抗結核藥品耐藥。(3)MDR-TB：指結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實至少同時對INH和RFP耐藥。(4)多耐藥結核病：指結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實對≥2種抗結核藥品耐藥，不包括對INH和RFP同時耐藥。(4)準廣泛耐藥結核病(pre-XDR-TB)：指結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實在MDR基礎上對1種氟喹諾酮類或1種二線注射類藥品耐藥。(5)廣泛耐藥結核病(XDR-TB)：指結核病患者感染的MTB經體外藥敏試驗證實在MDR基礎上對1種氟喹諾酮類和1種二線注射類抗結核藥品耐藥。(6)耐藥譜：指MTB對9種抗結核藥品的耐藥組合形式。

四、 統計學處理

采用Excel 2007錄入數據，應用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計數資料組間差異的比較采用卡方檢驗和趨勢性卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

1434株MTB菌株中有1261株分離自初治患者，173株分離自復治患者。1434株分離株的總耐藥率為19.04%(273/1434)，單耐藥率為11.65%(167/1434)，多耐藥率為3.56%(51/1434)，耐多藥率為3.84%(55/1434)。總耐藥率和耐多藥率在性別、年齡組、職業、戶籍各組間的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。復治患者的總耐藥率(28.90%，50/173)和耐多藥率(12.14%，21/173)均明顯高于初治患者[總耐藥率為17.68%(223/1261)，耐多藥率為2.70%(34/1261)]，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。見表1。

表1 不同社會學特征來源患者1434株MTB臨床分離株的耐藥情況

二、9種抗結核藥品的耐藥情況

1434株臨床分離株對一線抗結核藥品的耐藥率分別為： Sm(9.90%)>INH(8.30%)>RFP(5.93%)>EMB(2.30%)。對二線抗結核藥品的耐藥率分別為：Ofx(3.63%)>Km(0.98%)>Cm(0.77%)=PAS(0.77%)>Pto(0.63%)。復治患者對INH、RFP、Sm、Ofx、PAS的耐藥率均高于初治患者，差異均有統計學意義(P值均<0.05)，見表2。

表2 初治和復治患者來源菌株對9種抗結核藥品的耐藥情況

三、耐藥譜分布情況

273株耐藥MTB分離株的耐藥譜有42種耐藥形式。其中，單耐藥9種，耐Sm最多，耐INH次之；耐多藥7種，耐INH+RFP+Sm最多；準廣泛耐藥5種，耐INH+RFP+EMB+Ofx和RFP+INH+EMB+Sm+Ofx最多；廣泛耐藥2種；多耐藥19種，耐INH+Sm最多。見表3。

表3 42種耐藥譜在273株耐藥菌株中的分布情況

續表3

四、耐藥變化趨勢

討 論

隨著抗結核新藥的引入和實驗室快速診斷檢測技術的應用，以及在各種有針對性的防治策略的實施下，耐藥結核病疫情有所控制。為了解近年來福建省結核病的耐藥水平，我省從2016年7月起開始啟動全省耐藥監測。本研究對2016—2019年底持續納入病例所分離的MTB菌株進行耐藥性檢測，結果顯示，總耐藥率為19.04%，耐多藥率為3.84%，均低于2010—2011年全省耐藥監測的結果[4](總耐藥率為24.0%，耐多藥率為5.7%)，也低于上海市2013—2017年耐藥監測報告的結果(總耐藥率為21%，耐多藥率為4.98%)[5]和北京市報告的結果(總耐藥率為24.83%，耐多藥率為5.28%)[6]，同時也低于我國總耐多藥率(4.5%)[1]，說明福建省總耐藥率和耐多藥率處于國內較低水平，并且近年來福建省的耐藥水平與10年前相比已經下降，進一步反映了福建省結核病控制措施有效可行。本研究結果顯示，復治患者的耐藥率(28.90%)和耐多藥率(12.14%)均明顯高于初治患者的耐藥率(17.68%)和耐多藥率(2.70%)，并且復治患者對INH、RFP、Sm、Ofx、PAS這5種抗結核藥品的耐藥率均高于初治患者，究其原因可能與復治患者不規則用藥，治療依從性差有關。因此，在治療管理期間應對患者進行人文關懷，提高其治療依從性，進行規則合理用藥以減少耐藥產生的風險。對于復治患者，還應結合藥敏試驗結果制定合理有效的治療方案。盡管初治患者的耐藥率和耐多藥率低于復治患者，但是初治患者在耐藥和耐多藥患者中的比例也很高；這與上海市報道結果的相仿，上海市新登記的培陽患者中初治占90%，初治耐藥占耐藥患者的86.26%，初治耐多藥占耐多藥患者的73.58%[5]。提示初治患者是我省結核病控制的重點對象，及時發現和治療新發肺結核和耐藥結核病對控制耐藥結核病的傳播是非常關鍵的。

本研究結果顯示，9種抗結核藥品的耐藥順位為Sm>INH>RFP>Ofx>EMB>Km>Cm=PAS>Pto。其中一線抗結核藥品的耐藥順位與北京市[6]和佛山市[7]的一線抗結核藥品耐藥順位一致。而福建省2010年全省監測的耐藥順位最高的是INH(11.5%)，其次是Sm(11.4%)[4]。福建省自2010年就不再采購Sm用于治療結核病患者，Sm耐藥順位高可能與患者感染的MTB就是Sm耐藥菌，也可能與Sm的藥敏試驗結果的可靠性尚未完全確定有關[3]。二線抗結核藥品的耐藥順位以Ofx為最高，這可能與氟喹諾酮類藥品的可及性大有關，該藥品臨床上普遍應用于其他感染性疾病的治療。氟喹諾酮類藥品是利福平耐藥和耐多藥患者治療的核心二線抗結核藥品。周銀發等[8]的研究顯示，Ofx耐藥是影響MDR-TB患者治療成功的危險因素，因此，應該高度重視氟喹諾酮類藥品的耐藥水平，規范該類藥品的合理使用。

本研究顯示，RFP耐藥率為5.93%，低于2010年福建省監測報告的8.6%[4]，也低于杭州市報道的12.03%[9]、湖南省的9.0%[10]、北京市的7.27%[6]、上海市的6.01%[5]。說明福建省RFP耐藥處于全國較低水平，也與我省近年來加大對耐藥結核病的發現有關，目前全省65%的縣級實驗室具備耐藥快速診斷能力，能夠及時對耐藥結核病高危人群開展RFP篩查，及早發現耐藥結核病并納入治療，從而減少了RFP耐藥及MDR菌株的傳播。本研究耐藥譜共有42種形式，說明福建省耐藥的多樣性和復雜性，這與北京市[6]和陜西省[11]的報道相同。耐INH+RFP+Sm的組合在耐多藥中占據最高比例，提示為耐藥患者選擇合理的化療方案時應考慮到INH、Sm耐藥的可能性，應結合實際情況和藥敏試驗結果進行組合用藥，以保證治療的有效性，從而提高患者的治愈率。

總之，福建省總耐藥水平處于全國較低水平，較10年前相比有所下降，2016—2019年這4年間的耐藥率較為穩定，各年度耐藥率未見變化，說明福建省嚴格實施結核病控制策略取得了一定的成效。今后，應加強初治患者的發現和治療管理，做好RFP耐藥篩查的同時要提高對INH和氟喹諾酮類藥品的耐藥快速診斷，為患者制定有效、合理的個性化治療方案，提高耐藥患者的精準治療和治愈率。

志謝感謝福建省9個設區市和9個監測點所在疾病預防控制中心和定點醫院對耐藥監測工作的大力支持和協助！