縫合線成形術(shù)與人工瓣環(huán)成形術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全的效果比較

Mateus T. N. Macho，付蕾雅，付慶林，韓凱麗，孫曉柯，張亮，羅鴻，張新，喬晨暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外二科，河南 鄭州 450052)

三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid regurgitation，TR)是右側(cè)房室瓣膜疾病。微量或輕度TR在健康人中也比較常見。TR包括原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。原發(fā)性TR是三尖瓣瓣膜本身的先天性或獲得性異常引起的；繼發(fā)性TR是三尖瓣瓣膜繼發(fā)于三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張、腱索、左心疾病和肺動脈高壓導(dǎo)致的右心室重構(gòu)。三尖瓣成形術(shù)已成為TR矯正中最常用的技術(shù)，包括成形環(huán)成形和縫合線成形兩種技術(shù)，均可以使瓣環(huán)縮小，瓣葉閉合。本研究比較不同三尖瓣成形術(shù)對TR的效果，為臨床選擇最有效的治療方法提供循證學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2012年2月至2019年3月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受三尖瓣成形術(shù)治療的1 005例患者的臨床資料。患者均在接受其他心臟疾病手術(shù)的同時接受三尖瓣成形術(shù)治療。檢索其住院病歷和門診隨訪時的超聲心動圖報(bào)告。排除未在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后隨訪以及資料不全的患者，排除接受三尖瓣置換治療的患者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為縫合線組和成形環(huán)組。1 005例患者：662例(65.9%)患者同時進(jìn)行了左側(cè)瓣膜手術(shù)[主動脈瓣置換術(shù)(aortic valve replacement，AVR)、主動脈瓣成形術(shù)(aortic valvuloplasty，AVP)、二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement，MVR)、二尖瓣成形術(shù)(mitral valvuloplasty，MVP)；274例(27.2%)患者同時接受了各種先天性心臟缺陷矯治術(shù)[房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(atrial septal defect repair，ASDR)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(ventricular septal defect repair，VSDR)、法洛四聯(lián)癥根治術(shù)(tetralogy of fallot repair，TOFR)、肺動脈瓣成形術(shù)(pulmonary valvuloplasty，PVP)和心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)(endocardial cushion defect repair，ECDR)]的聯(lián)合治療；48例(4.8%)患者同時接受了冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)治療或主動脈手術(shù)治療(AVR+升主動脈置換+CABG，即Bentall手術(shù))；其余21例(2.1%)患者接受了其他較不常見的手術(shù)，如左房黏液瘤切除術(shù)和主動脈竇破裂修復(fù)術(shù)(aortic sinus rupture repair，ASSR)。見表1。

1.2 分組情況縫合線組483例(48.1%)，包括接受Kay氏成形術(shù)62例(6.2%)，經(jīng)典或改良De Vega成形術(shù)421例(41.9%)。成形環(huán)組522例(51.9%)，均為接受人工瓣環(huán)成形術(shù)的患者。縫合線組男175例，女308例，年齡22～65歲，平均(44.98±16.67)歲。成形環(huán)組男201例，女321例，年齡25～67歲，平均(50.57±12.68)歲。成形環(huán)組年齡大于縫合線組(P<0.05)。兩組性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三尖瓣成形術(shù)患者同時行其他手術(shù)的情況[n(%)]

1.3 手術(shù)方法手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行。胸骨正中劈開進(jìn)胸，常規(guī)建立體外循環(huán)，中度低溫，對于時間長的患者應(yīng)用冰屑局部降溫。對縫合線組采用標(biāo)準(zhǔn)的Kay氏法，或標(biāo)準(zhǔn)的De Vega成形術(shù)，或改良的De Vega成形術(shù)[1]。對成形環(huán)組行人工瓣環(huán)成形術(shù)，使用MC3三尖瓣成形環(huán)進(jìn)行三尖瓣成形。修復(fù)完成后均通過三尖瓣進(jìn)行右室注水評估三尖瓣關(guān)閉情況，如不滿意則再次修復(fù)后測試至滿意。

1.4 隨訪術(shù)后通過電話通知患者定時門診復(fù)查，隨訪時間點(diǎn)包括術(shù)后1個月、術(shù)后1 a和術(shù)后2 a。通過超聲心動圖評估心臟功能，記錄術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后1 a和術(shù)后2 a的TR級別。三尖瓣反流級別分無/微量、輕度、中度和重度共4個等級[1]。同時記錄4個時間點(diǎn)的右心房橫徑輔助評估三尖瓣功能。將所有隨訪時間點(diǎn)每例患者的超聲心動圖參數(shù)輸入數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 三尖瓣反流情況(1)縫合線組術(shù)后1 a TR分級與術(shù)后1個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)后1 a比較，縫合線組術(shù)后2 a三尖瓣反流程度進(jìn)展(P<0.05)。見表2。(2)成形環(huán)組術(shù)后1 a TR分級與術(shù)后1個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)后1 a比較，成形環(huán)組術(shù)后2 a三尖瓣反流程度進(jìn)展(P<0.05)。見表2。(3)術(shù)前、術(shù)后1個月，成形環(huán)組TR分級較縫合線組嚴(yán)重(P<0.05)；術(shù)后1 a和術(shù)后2 a，成形環(huán)組TR分級與縫合線組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組在不同時間點(diǎn)三尖瓣反流情況比較[n(%)]

2.2 右心房橫徑情況重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，測量時間與手術(shù)方式交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，測量時間與手術(shù)方式主效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組4個時間點(diǎn)的右心房橫徑隨著時間推移均逐漸縮小，并且兩相鄰時間點(diǎn)的縮小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后1 a，成形環(huán)組右心房橫徑大于縫合線組(P<0.05)。術(shù)后2 a，成形環(huán)組右心房橫徑與縫合線組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)右心房橫徑比較

3 討論

三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌組成。正常的三尖瓣瓣環(huán)呈馬鞍形[2]，并被重要的解剖結(jié)構(gòu)如冠狀靜脈竇、房室結(jié)、右冠狀動脈和無冠竇所包繞。三尖瓣通常由3個大小不同的瓣葉組成(隔瓣、前瓣和后瓣)。但在某些患者中也可看到二葉或三葉以上的變異。隔瓣直接附著在三尖瓣瓣環(huán)上，最短且移動幅度最小。前瓣面積最大，移動性最大。后瓣面積最小，在約10%的患者中與前瓣有清晰的分界[3]。由于隔瓣相對固定在纖維三角上，因此瓣環(huán)擴(kuò)張主要沿著前瓣和后瓣的附屬裝置處發(fā)生，即右心室的游離壁處，擴(kuò)張導(dǎo)致瓣環(huán)變形，使瓣環(huán)變得更加平坦和圓滑。

TR是常見的心臟瓣膜疾病。微量或輕度TR在人群中的發(fā)病率約為1%，輕度TR被認(rèn)為是正常變異[4]。數(shù)十年來，TR被認(rèn)為是無癥狀性的良性疾病。中等或更高水平的TR也比較常見，占總?cè)丝诘?.5%，75歲以后患病率上升，尤其是在女性和存在心房顫動的情況下[5]，預(yù)后往往較差。

傳統(tǒng)認(rèn)為應(yīng)該對TR進(jìn)行內(nèi)科治療，繼發(fā)性TR會隨著原發(fā)病的治療而得到改善。但是，最近的證據(jù)表明，慢性TR導(dǎo)致的右心室容量超負(fù)荷，長時間可能導(dǎo)致右心室心肌不可逆轉(zhuǎn)重構(gòu)。隨著對TR的病理生理學(xué)研究的深入，現(xiàn)已將TR的處理逐步從保守方法轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)干預(yù)[6]。超聲技術(shù)的進(jìn)步和三維成像技術(shù)的發(fā)展有助于闡明三尖瓣的形態(tài)和TR的機(jī)制以及更加詳細(xì)地評估其嚴(yán)重性和右心室重構(gòu)程度。

繼發(fā)性TR是最常見的TR類型。在80%的成年重度TR患者中，病因不是內(nèi)在的瓣膜病理改變，而是獲得性右心室環(huán)形擴(kuò)張所致[7]。最常見的病因是左側(cè)心臟病和(或)肺動脈高壓，這會導(dǎo)致環(huán)形擴(kuò)張和瓣葉受牽拉。如果不及時治療，TR會逐漸進(jìn)展，從而導(dǎo)致右心衰竭。

約20%接受心臟手術(shù)的患者有明顯的TR。美國和歐洲的指南一致認(rèn)為，接受左側(cè)心臟手術(shù)的患者應(yīng)借助手術(shù)矯治嚴(yán)重的TR[4]。對于中度TR瓣環(huán)擴(kuò)張≥4 cm且有右心衰竭病史的患者，也建議進(jìn)行手術(shù)治療。單獨(dú)三尖瓣手術(shù)后的死亡率較高，盡管最近有所改善，但目前的指南并未對單獨(dú)三尖瓣手術(shù)提出具體建議[8]。對手術(shù)最佳時間和三尖瓣手術(shù)方法一直存在爭議。目前心臟外科醫(yī)生未對成形和置換的效果、成形環(huán)成形與縫合線成形術(shù)的效果形成共識。盡管指南之間存在不同并且缺乏全球共識，但多年來已經(jīng)形成了一些習(xí)慣。通常首選瓣膜修復(fù)，以避免長期抗凝、瓣膜血栓形成或生物瓣膜退變失功的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

多在進(jìn)行左側(cè)瓣膜手術(shù)時對繼發(fā)性TR進(jìn)行治療，而很少進(jìn)行單獨(dú)的三尖瓣瓣膜手術(shù)，但對有癥狀或進(jìn)行性加重的右心室重構(gòu)的嚴(yán)重TR患者仍需開展手術(shù)治療。這些患者中只有不到1%接受了手術(shù)治療[10]。因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為老年患者的手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)高，患者難以接受，尤其在存在右心室重構(gòu)的情況下。患者可能長時間無癥狀，因此難以確定最佳干預(yù)時間。但是，對于原發(fā)性TR，成形主要取決于瓣膜的損壞程度。在嚴(yán)重三尖瓣瓣膜病變的患者中，置換可能比修復(fù)顯示出更好的結(jié)果。起搏器導(dǎo)線引起的TR影響瓣葉的對合，通常需要重新放置導(dǎo)線，但當(dāng)導(dǎo)線致瓣葉穿孔時，可能需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)三尖瓣。對于繼發(fā)性TR，目前多傾向于瓣膜修復(fù)[4]。雖然Marquis-Gravel等[11]報(bào)道與三尖瓣置換(2%)相比，三尖瓣成形術(shù)后持續(xù)嚴(yán)重TR的發(fā)生率更高(13%)。若術(shù)后可能有良好自身瓣膜功能的情況下，成形將明顯優(yōu)先于置換[12]。術(shù)前和術(shù)中需要詳細(xì)評估每例患者的瓣膜病理情況，從而決定使用何種外科技術(shù)。

當(dāng)前使用的三尖瓣成形技術(shù)可以分為人工瓣環(huán)成形和縫合線成形技術(shù)2種。 1965年Kay等[13]和1972年De Vega等[14]率先引入了早期縫合線技術(shù)修復(fù)TR。Kay技術(shù)是通過在三尖瓣后瓣環(huán)進(jìn)行縫合線縫合，將瓣環(huán)縫縮。De Vega技術(shù)通過在三尖瓣瓣環(huán)周圍放置2個半圓形的荷包線縫線來進(jìn)行環(huán)形折疊。盡管最近研究表明，成形環(huán)成形術(shù)比縫合線成形術(shù)具有更好的長期效果，但目前這兩種方法仍然在臨床實(shí)踐中廣泛使用[15-17]。后來，Carpentier等[18]提出人工瓣環(huán)成形術(shù)。任何TR修復(fù)技術(shù)的最終目標(biāo)均為恢復(fù)瓣葉的對合。但是，在1個或多個瓣葉有嚴(yán)重病變的情況下，單獨(dú)的瓣環(huán)成形術(shù)將無法有效糾正瓣膜反流，并且可能需要進(jìn)行擴(kuò)大前葉[19]和四葉技術(shù)[20]等輔助治療。

心臟外科醫(yī)生對三尖瓣成形術(shù)的適應(yīng)證、可行性、長期效果和成本-收益比方面仍然存在著較大爭論。縫合線成形術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)為技術(shù)簡單、耗時少、成本低。然而，縫合線技術(shù)具有較高的TR復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[21]。較多研究支持成形環(huán)成形術(shù)[4]，但成形環(huán)修復(fù)術(shù)可能會使瓣環(huán)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。這可能是成形環(huán)導(dǎo)致作用于瓣環(huán)的剪切力增加所致。

嚴(yán)重的TR經(jīng)常伴有瓣環(huán)擴(kuò)張。此類患者應(yīng)考慮進(jìn)行人工環(huán)瓣環(huán)成形手術(shù)[22]。Navia等[21]對2 277例接受三尖瓣手術(shù)的患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)與De Vega瓣環(huán)成形術(shù)相比，人工瓣環(huán)成形術(shù)的TR復(fù)發(fā)率更低。Pfannmüller等[16]研究顯示，植入人工硬環(huán)三尖瓣成形術(shù)后瓣環(huán)開裂的發(fā)生率更高。

在本研究中，成形環(huán)組和縫合線組三尖瓣成形術(shù)后TR情況每個時間點(diǎn)均較術(shù)前有很大改善，但術(shù)后1 a和術(shù)后2 a三尖瓣反流情況有所進(jìn)展。右心房橫徑逐漸減小，提示術(shù)后心功能持續(xù)恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，成形環(huán)組術(shù)前TR分級較縫合線組嚴(yán)重，右心房橫徑大于縫合線組。這是由于更嚴(yán)重的TR病例更易于接受人工瓣環(huán)成形術(shù)。實(shí)際上三尖瓣反流程度和右心房直徑是密切相關(guān)的2個指標(biāo)，均反映三尖瓣的反流程度。這些患者通常表現(xiàn)為肺動脈高壓，嚴(yán)重的瓣環(huán)擴(kuò)張和右心室重構(gòu)。一項(xiàng)回顧性研究不能控制術(shù)前各因素的分配。兩組年齡也存在差異。因?yàn)槿斯ぐ戥h(huán)成形術(shù)主要在老年患者中進(jìn)行，而縫合線成形術(shù)主要在年輕患者中進(jìn)行。

術(shù)后1個月，兩組TR狀況均有改善，兩組此時的嚴(yán)重TR患者均低于1%。成形環(huán)組術(shù)后1個月TR分級較縫合線組嚴(yán)重。這種差異為縫合線組術(shù)前三尖瓣反流情況比成形環(huán)組輕所致，并非成形環(huán)組效果差導(dǎo)致的。兩組患者術(shù)后1個月右心房橫徑均較術(shù)前縮短。術(shù)后1 a，兩組三尖瓣反流情況相當(dāng)。盡管縫合線組術(shù)后1個月隨訪時情況較好，但術(shù)后2 a隨訪時，兩組三尖瓣反流情況均加重，但成形環(huán)組退變較慢，此時三尖瓣反流情況已無顯著差異。兩組右心房橫徑均可見進(jìn)一步縮短。術(shù)后2 a，兩組三尖瓣反流情況也相當(dāng)。這說明了縫合線組TR狀態(tài)的進(jìn)展速度比成形環(huán)組快，這些發(fā)現(xiàn)與2 a隨訪期間TR等級的變化相吻合。許多研究報(bào)告了關(guān)于縫合瓣環(huán)成形術(shù)的結(jié)果和耐用性的類似發(fā)現(xiàn)[23-24]。

通過術(shù)后2 a的隨訪發(fā)現(xiàn)，人工瓣環(huán)成形術(shù)具有更好的效果。部分原因?yàn)槿斯ぐ戥h(huán)可以更好地限制瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大并使其直徑保持相對恒定的范圍，進(jìn)而減慢TR的進(jìn)展速度。另一方面，新一代的成形環(huán)具有3D形狀，接近三尖瓣環(huán)原始的幾何形狀。這能夠使其適應(yīng)原有的結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其生理形狀并防止瓣環(huán)扭曲，并保證人工瓣環(huán)和與自身的瓣環(huán)相吻合，其運(yùn)動協(xié)調(diào)功能更好[25]。這是縫合線成形術(shù)所不能達(dá)到的。傳統(tǒng)的De Vega技術(shù)的缺點(diǎn)是縫線可能會從組織上撕脫，從而無法使瓣葉很好地對合并防止環(huán)形擴(kuò)張[26]。

綜上所述，人工瓣環(huán)成形術(shù)和縫合線成形術(shù)均有良好的短期效果，能夠改善TR，并使右心房橫徑縮短。但是，縫合線成形術(shù)的長期耐久性不如人工瓣環(huán)成形術(shù)。隨著時間的推移，接受縫合線成形術(shù)治療的患者的三尖瓣反流情況會逐漸加重，而人工瓣環(huán)成形患者在1～2 a隨訪期間，三尖瓣反流情況進(jìn)展較慢。但是，本研究結(jié)論僅來自對超聲心動圖參數(shù)的分析，并且隨訪時間相對較短。未來的研究將結(jié)合超聲和臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并延長隨訪時間，可以更好地彌補(bǔ)當(dāng)前研究的不足。