血管生成素樣蛋白2、視黃醇結合蛋白4和超敏C反應蛋白與大動脈粥樣硬化型急性腦梗死的關系

姚曉利，蔣膠膠，楊改清

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 神經內科，河南 鄭州 450000)

近年來，中老年人罹患腦梗死后的死亡率和致殘率呈不斷升高的趨勢，給患者的家庭和社會帶來了嚴重的負擔。腦梗死患者的主要表現為語言和感覺障礙、偏癱以及口齒不清等。在腦梗死發病過程中，約有35.6%的患者72 h內神經功能缺損癥狀逐漸加重，或者雖然患者接受治療，但病情仍不斷惡化，進展為大動脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis，LAA)型腦梗死[1]。LAA型腦梗死有明顯的后遺癥，嚴重影響患者的健康和預后。血管生成素樣蛋白2(angiopoietin-like protein 2，Angptl-2)主要由內臟脂肪組織表達和分泌。Angptl-2與糖尿病大血管并發癥呈顯著正相關，可以促進動脈硬化的發展[2]。視黃醇結合蛋白4(retinol binding protein 4，RBP4)作為一種主要由脂肪組織產生的細胞因子[3]，已被證明與糖尿病、冠心病和動脈粥樣硬化等密切相關，其在代謝綜合征及炎癥反應過程中也具有重要的作用[4]。超敏C反應蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)作為炎癥反應的標志物之一，通過誘導趨化、免疫調節和介導吞噬低密度脂蛋白等機制促進動脈粥樣硬化的進展[5]。LAA型腦梗死發病過程中具有典型的動脈粥樣硬化過程，Angptl-2、RBP4和hs-CRP可能在LAA型腦梗死發病過程中扮演了重要的角色，但目前尚缺乏這3種細胞因子與LAA型腦梗死急性期病情的相關研究。本研究通過探討Angptl-2、RBP4和hs-CRP與LAA型急性腦梗死的關系，以期為早期識別存在神經功能惡化風險的患者提供新的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2019年12月鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經內科收治的111例急性腦梗死患者。患者與家屬簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的相關標準，首次發病；(2)經頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實存在梗死責任病灶，符合LAA型腦梗死。根據病情進展情況將患者分為進展性腦梗死(progressive cerebral infarction，PCI)組和非進展性腦梗死(non-progressive cerebral infarction，NPCI)組。

1.2 進展組納入標準和排除標準(1)納入標準：①發病后6～24 h內入院治療，未接受過溶栓及介入治療；②患者發病3 d內神經系統癥狀惡化，美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[7]在意識、上下肢運動或者眼球運動方面的評分較入院時NIHSS相應的基線評分≥2分，或言語功能加重≥3分，或進展后死亡；③無嚴重的其他器官疾病。(2)排除標準：①出血性卒中，穿支動脈疾病、心源性、其他病因或病因不明的腦梗死；②血管炎、心內膜炎引起的梗死；③短暫性腦缺血發作或類卒中發作；④活動性感染(體溫>38 ℃或白細胞>15×109L-1)；⑤全身炎癥性疾病；⑥晚期腎臟疾病；⑦終末期肝病；⑧活動性轉移性惡性腫瘤；⑨30 d以內的腦卒中史；⑩30 d以內的心肌梗死、血栓栓塞或腦卒中發作后大手術；TOAST分型為心源性栓死、其他原因以及不明原因類型；發病后72 h死亡。

1.3 分組情況根據以上標準，確定納入NPCI組患者66例(59.46%)，PCI組患者45例(40.54%)。NPCI組男36例，女30例，年齡43～91歲，平均(62.23±10.83)歲。PCI組男29例，女16例，年齡41～90歲，平均(63.60±10.83)歲。根據高級中樞損傷嚴重程度評定量表(modified edinburgh-scandinavian stoke scale，MESSS)將PCI組患者分為輕度組(20例)、中度組(15例)和重度組(10例)。MESSS分值范圍為0～45分，其中0～15分為輕度進展，16～30分為中度進展，31～45分為重度進展[8]。

1.4 收集資料

1.4.1一般資料 收集入組患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史以及既往有無高血壓、、糖尿病、高脂血癥。

1.4.2實驗室指標 抽取腦梗死患者入院后第2天清晨空腹靜脈血10 mL，于含EDTA抗凝管中充分混勻，經4 ℃、3 000 r·min-1離心15 min后分離血漿。采用免疫速率散射比濁法測定hs-CRP，試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司。通過酶聯免疫吸附試驗分別檢測Angptl-2和RBP4水平，其試劑盒均購自上海酶聯實業有限公司。

2 結果

2.1 一般資料PCI組年齡[(63.60±10.83)歲]與NPCI組[(62.23±10.83)歲]比較，差異無統計學意義(t=0.709，P=0.480)。兩組性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PCI組糖尿病患者占比高于NPCI組(P<0.05)。見表1。

表1 PCI組與NPCI組一般資料比較[n(%)]

2.2 PCI組與NPCI組Angptl-2、RBP4和hs-CRP比較PCI組Angptl-2、RBP4和hs-CRP水平高于NPCI組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Angptl-2、RBP4和hs-CRP水平比較

2.3 不同程度PCI的Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平比較輕度組、中度組和重度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；重度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于輕度組和中度組，中度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于輕度組(P<0.05)。見表3。

表3 不同程度PCI的Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平比較

2.4 LAA型急性腦梗死進展的影響因素由于自變量較多，在多因素logistic回歸前先用單因素分析對自變量進行篩選，對差異有統計學意義(P<0.05)的自變量再進行多因素logistic回歸。以有無腦梗死進展(無進展=0；有進展=1)為因變量，以Angptl-2、RBP4、hs-CRP及血糖等臨床指標為自變量進行多因素logistic回歸分析，分析結果顯示Angptl-2、RBP4、hs-CRP是影響LAA型急性腦梗死進展的獨立因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響LAA型急性腦梗死進展的多因素回歸分析結果

3 討論

目前普遍認為PCI的發病機制與不穩定斑塊破裂、炎癥介質激活、氧化應激、血流動力學和興奮性氨基酸毒性作用等因素有關[9]。急性腦梗死患者往往存在不同程度的動脈粥樣硬化。在急性腦梗死的發病過程中，各種刺激因素(高膽固醇血癥等)等可使血管內皮細胞屏障功能損傷，促使血漿成分包括脂蛋白過量沉積在血管內膜，引起血小板黏附、聚集和釋放出各種活性物質，增加炎癥因子和趨化因子的表達，從而促進巨噬細胞和中性粒細胞等發生免疫浸潤，形成粥樣斑塊，促進動脈粥樣硬化的發展[10]。

Angptl-2水平過表達會引發血管炎癥反應，導致動脈粥樣硬化和代謝性疾病的發生[11]。體外血管內皮細胞中過表達Angptl-2可加重血管炎癥反應及動脈粥樣硬化斑塊形成[8]。Angptl-2水平的高低不僅反映氧化應激、炎癥反應和缺血缺氧的嚴重程度，還可反映動脈粥樣硬化的嚴重程度。Angptl-2可與整合素α1β5受體結合，激活樹突狀細胞內Rho鳥苷三磷酸酶Racl表達，刺激NF-κB抑制因子降解，增加多種炎癥因子的表達[12]。Angptl-2水平升高提示存在動脈粥樣硬化不穩定性斑塊，且動脈硬化性疾病及糖尿病患者的Angptl-2水平與斑塊不穩定性密切相關[13]。Angptl-2水平越高，頸動脈硬化斑塊的不穩定性越重。目前關于Angptl-2水平與PCI的關系尚不明確。本研究發現，PCI組Angptl-2水平高于NPCI組。這提示Angptl-2可能為LAA型PCI發病的預測因素之一。LAA型PCI的發病機制可能為Angptl-2高表達后通過氧化應激加重腦組織損傷，導致部分患者不穩定性斑塊崩解脫落。

RBP4可誘導內皮炎癥反應，導致氧化應激損傷[14]。氧化應激對腦血管系統的損害嚴重，可以加速動脈粥樣硬化的發展，導致缺血性腦損傷。老年急性腦梗死患者RBP4水平顯著升高，與病情嚴重程度呈正相關[15]。許云鶴等[16]研究指出，RBP4水平可被作為判斷患者病情進展及預后評估的重要指標。本研究結果顯示，PCI組RBP4水平高于NPCI組。這提示血漿RBP4水平升高與急性腦梗死的病情進展有密切關系。血漿RBP4可能通過促炎、促進動脈粥樣硬化及血管收縮導致腦缺血加重，從而誘發腦梗死惡化，是LAA型腦梗死急性期病情進展的重要預測指標。

hs-CRP作為炎癥反應的標志物之一，可通過誘導趨化、免疫調節和介導吞噬低密度脂蛋白等機制促進動脈粥樣硬化的發展[17]。本研究結果顯示，PCI組hs-CRP水平高于NPCI組。這提示PCI患者體內炎癥反應更重，劇烈激活的炎癥反應不僅會加快動脈粥樣硬化的形成，加重腦動脈狹窄，還可促使易損斑塊的破裂，增加斑塊的不穩定性。

在本研究中，重度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于輕度組和中度組，中度組Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平高于輕度組。這表明高級中樞損傷越嚴重，血漿Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平越高。急性腦梗死后炎癥反應激活，在多種趨化因子作用下，更多炎癥細胞聚集，內皮功能受損，單核細胞向血管壁遷移，加劇炎癥反應。Angptl-2與CRP水平呈正相關，CRP是動脈粥樣硬化風險高度有效的標志物[12,17]。Angptl-2會促進炎癥的發展，并且與動脈粥樣硬化的進展直接相關。Angptl-2、RBP4及hs-CRP可協同通過調節局部炎癥反應，進而導致病灶擴大和神經功能缺損癥狀加重。

綜上所述，監測血漿Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平可能有助于評估腦梗死進展的風險。抑制Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平可能延緩動脈粥樣硬化進程，減輕氧化應激及炎癥反應，減輕腦組織損傷。但本研究為單中心研究，樣本量較少，可能存在選擇偏倚，研究結果可能有一定局限性。需要進一步行多中心前瞻性研究來驗證血漿Angptl-2、RBP4及hs-CRP水平與進展性卒中的關系。