早期評估營養狀況對脊髓損傷患者康復治療的影響

王杰，馬炳全，郭紅麗，李鵬

(鄭州大學第一附屬醫院 康復醫學科，河南 鄭州 450052)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后，人體成分發生劇烈變化，如肌肉組織減少、脂肪增加、新陳代謝率降低等，機體持續分解代謝，能量需求增加，進食量減少，體質量減輕[1-2]。早期康復治療前忽略患者的營養狀況，會增加營養不良的風險[3-4]。評估營養需求和供應情況及適當的營養支持對早期SCI患者很重要，而營養問題長期被忽視，是現今我國SCI早期治療中常見的問題。篩查營養不良風險是給予患者及時、合理營養支持的基礎。營養篩查工具的使用也是營養保健中的重要一步。目前已經開發了許多營養篩查工具來評估住院患者的營養狀況。本研究使用營養不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)和脊柱營養篩查工具(spinal nutrition screening tool，SNST)評估在鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科住院的SCI患者的早期營養狀況，通過觀察入科時和康復治療4周后功能性結局的變化以及住院期間常見并發癥的情況，分析SCI合并癱瘓患者的營養狀況與早期康復治療的相關性。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2016年6月至2020年6月鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科收治的120例SCI患者為研究對象。(1)納入標準：①創傷性SCI，經MRI確診；②癱瘓，但神志清楚，配合檢查、評估和康復治療；③18歲以上；④病程≤1個月。(2)排除標準：①認知障礙、意識障礙或既往有精神疾病史；②合并其他嚴重疾病難以配合康復鍛煉或影響康復；③既往有營養不良病史。本研究已經鄭州大學第一附屬醫院科研和臨床試驗倫理委員會批準。患者簽署知情同意書。

1.2 營養評估方法由MUST和SNST量表評估營養風險。由培訓合格的醫生分別采用以上2種量表進行營養不良風險篩查，在入科24 h內完成。(1)MUST量表包括體質量指數(body mass index，BMI)、體質量喪失分數、急性疾病影響分數3個部分，每部分的評分為0～2分。總分為以上3個部分的評分之和，總分等于0為營養不良低風險(將患者納入L1組)，評分≥1分為營養不良高風險(將患者納入H1組)。(2)SNST評估8條標準：近期體質量變化史、BMI、年齡、SCI水平、合并癥、皮膚狀況、食欲和進食能力。每個標準的評分為0～5分。總分反映了營養不良風險，總分0～10分為營養不良低風險(將患者納入L2組)，總分≥11分為營養不良高風險(將患者納入H2組)。

1.3 收集資料(1)臨床特征：年齡、性別、SCI平面、損傷程度、美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)損傷量表評分，包括運動功能評分(AMS)和感覺功能評分(ASS)。(2)在患者入住康復科48 h內，由經過培訓合格的醫生分別采用改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)、脊髓獨立性評定(第3版)(spinal cord independence measure-Ⅲ，SCIM-Ⅲ)量表及ASIA損傷量表評估功能狀態，康復治療4周后再次進行上述指標的評估。(3)記錄患者住院期間壓力性損傷、尿路感染、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 一般資料納入120例SCI患者，其中男91例，女29例，年齡19～84歲，平均(40.50±14.73)歲。根據神經損傷平面將患者分為四肢癱瘓(C2～T1)和截癱(T2～L5)。根據ASIA分類量表將患者分為運動完全(ASIA分類A或B)和運動不完全(ASIA分類C或D)。運動完全性四肢癱瘓19例(15.8%)，運動不完全性四肢癱瘓24例(20.0%)，運動完全性截癱41例(34.2%)，運動不完全性截癱36例(30.0%)。

2.2 營養風險根據MUST評分將患者分為L1組(65例，54.2%)和H1組(55例，45.8%)。根據SNST評分將患者分為L2組(61例，50.8%)和H2組(59例，49.2%)。MUST評估營養不良高風險的患者占比與SNST比較，差異無統計學意義(χ2=2.087，P=0.149)。不同損傷水平及程度的SCI患者的營養分布情況見表1。

表1 不同損傷水平及程度的SCI患者的營養分布情況[n(%)]

2.3 營養不良與早期康復的關系

2.3.1按MUST評分分組 H1組康復治療后MBI得分、SCIM-Ⅲ得分均低于L1組(P<0.05)；H1組康復治療前后AMS總分差值、ASS總分差值與L1組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3.2按SNST評分分組 H2組康復治療后MBI得分、SCIM-Ⅲ得分均低于L2組(P<0.05)；H2組康復治療前后AMS總分差值、ASS總分差值與L2組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 L1組和H1組患者康復治療前后功能評分差值比較分)

表3 L2組和H2組患者康復治療前后功能評分差值比較分)

2.4 并發癥

2.4.1按MUST評分分組 L1組壓力性損傷伴下肢深靜脈血栓1例，尿路感染4例，下肢深靜脈血栓5例；H1組壓力性損傷伴下肢深靜脈血栓2例，墜積性肺炎伴下肢深靜脈血栓2例，下肢深靜脈血栓9例，尿路感染4例。H1組并發癥發生率[30.9%(17/55)]較L1組[15.4%(10/65)]高(χ2=4.118，P=0.042)。

2.4.2按SNST評分分組 L2組壓力性損傷伴下肢深靜脈血栓1例，尿路感染4例，下肢深靜脈血栓4例；H2組壓力性損傷伴下肢深靜脈血栓2例，墜積性肺炎伴下肢深靜脈血栓2例，下肢深靜脈血栓10例，尿路感染4例。H2組并發癥發生率[30.5%(18/59)]較L2組[14.8%(9/61)]高(χ2=4.269，P=0.039)。

3 討論

MUST的信度與效度較好，操作簡單，故歐洲臨床營養與代謝協會建議將其用來評估社區和住院患者的營養風險。MUST是比較適合用來評估住院患者營養風險的工具，而SNST是一種SCI特定疾病營養評估量表，是唯一針對成年人的SCI特定營養篩查工具[5-9]。Wong等[10]發現SNST是一項有效且可靠的營養篩查工具，SNST與MUST的一致性好，但SNST的敏感性和陰性預測值更高，MUST的特異性更高。

在本研究中，MUST和SNST對早期SCI患者營養不良風險的檢出情況無明顯差異，二者對SCI早期康復治療患者均具有適用性。這與既往研究結果[10-11]基本一致。使用MUST時，完全運動損傷的患者被評估為營養不良的可能性更高，而使用SNST時，四肢癱瘓的患者被評估為營養不良的可能性更高[11]。本研究結果表明，不同營養風險患者的神經功能恢復情況無明顯差異，但營養不良高風險患者接受康復治療后MBI得分、SCIM-Ⅲ得分均較低風險組低。與運動和感覺的恢復情況比較，功能狀態評估結果與營養狀態更相關的原因可能為營養篩查工具還評估了其他的醫學問題，如年齡、損傷平面、疾病情況、其他合并癥、并發癥等，而這些因素影響患者的康復治療進程，進而影響功能狀態的恢復。

盡管MUST和SNST的作用在許多研究中得到驗證，但其為針對西方患者開發的工具，應用于中國SCI患者可能有不足之處。將來需要通過大規模研究來開發適合中國SCI患者特征的營養篩查工具。

總之，約45.0%的SCI合并癱瘓患者存在營養不良的風險。營養不良會影響早期康復治療效果，導致并發癥增加。必須確保在患者入院后立即使用營養評估工具判斷患者的營養狀況，便于早期進行營養支持。