直腸黏膜切除肌層折疊術聯合直腸黏膜環切術治療完全性直腸脫垂患者的效果

丁占兵

(葉縣人民醫院 普外科，河南 平頂山 467200)

完全性直腸脫垂為直腸壁完全下移脫出肛門的疾病，臨床癥狀主要包括肛門腫物脫出、排便不盡、肛門墜脹等，若未得到及時治療，可導致患者神經功能受損，出現大便失禁，嚴重降低患者的日常生活質量[1]。目前，臨床主要通過手術治療完全性直腸脫垂，直腸黏膜切除肌層折疊術(Delorme術)、直腸黏膜環切(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)術均為既往常用的術式，且單獨治療優劣不一，而目前對Delorme術、PPH術聯合治療完全性直腸脫垂的研究較少。基于此，本研究分析Delorme術聯合PPH術治療完全性直腸脫垂患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2019年1月葉縣人民醫院收治的73例完全性直腸脫垂患者。按照隨機數表法分為對照組(36例)和觀察組(37例)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。患者及家屬簽署知情同意書。對照組：女16例，男20例；年齡23～79歲，平均(51.24±13.61)歲；病程3個月～10 a，平均(4.83±2.09)a；疾病分級為Ⅱ度21例，Ⅲ度15例。觀察組：女14例，男23例；年齡25～79歲，平均(53.06±12.71)歲；病程3個月～11 a，平均(5.14±1.87)a；疾病分級為Ⅱ度20例，Ⅲ度17例。兩組性別、年齡、病程、疾病分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經臨床診斷為完全性直腸脫垂；②擬行手術治療且無手術禁忌證；③凝血功能正常。(2)排除標準：①嚴重感染；②傳染性疾病；③麻醉禁忌證；④手術禁忌證；⑤不能配合研究。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 患者接受Delorme術治療。術前1 d，進行常規腸道準備。采用蛛網膜下腔麻醉方式，取截石位，在齒狀線上方1 cm左右處，做環形切口，切開黏膜層、黏膜下層，之后行套袖狀剝離，將直腸環形肌層至脫垂頂點處完全暴露，縫合(采用2-0微喬縫針)，進針點在黏膜切緣處，對肌層進行折疊縫合，次數為4～5次，針數約為12針，形狀為環狀。

1.3.2觀察組 患者接受Delorme術聯合PPH術治療。Delorme術同對照組。在置入特制肛管擴張器后，縫合，針數為4針，之后固定肛管擴張器，完成后進行荷包縫合，縫合位置在齒線上3 cm左右處的黏膜下，縫合線為3-0可吸收縫合線，置入吻合器頭，之后收緊荷包線，打結。牽拉結扎線，促使切除組織完全進入釘倉，根據標識區域，旋緊吻合器，之后進行擊發操作，60 s后取出。檢查吻合口血流情況，使用電刀對小出血點進行電凝止血。對于出血點較大的位置，進行“8”字縫合，縫線為3-0可吸收線，縫合時可跨吻合口。再次檢查確認無出血后，取出肛管擴張器。

1.4 觀察指標

1.4.1療效 治愈：無直腸脫出肛外，臨床癥狀、體征消失，Ⅱ度、Ⅲ度脫垂癥狀完全消失，直腸全層未再次脫出肛外。有效：直腸脫出程度顯著減輕，臨床癥狀基本消失。無效：未達到上述標準。

1.4.2臨床恢復情況 術后30 d記錄患者恢復情況，包括控便能力、肛門潮濕、肛門墜脹，各項評分為0～2分，得分越低表示臨床恢復越好。

1.4.3并發癥 記錄并發癥，包括發熱、吻合口感染、排便困難、排尿異常等。

1.4.4疼痛程度 術后1、3、7 d采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)[2]評估患者的疼痛程度。0分表示無痛，<3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，>6分表示重度疼痛。

1.4.5肛門直腸壓力 術前及術后2 a記錄肛門直腸壓力情況，包括直腸感覺容量、最大靜息壓(maximum resting pressure，MRP)、最大收縮壓(maximum squeeze pressure，MSP)。

2 結果

2.1 療效術后1 a，觀察組、對照組均脫落1例。對照組治愈28例，有效6例，無效1例。觀察組36例治愈。觀察組治愈率[100.00%(36/36)]較對照組[80.00%(28/35)]高(χ2=5.896，P=0.015)。

2.2 臨床恢復情況術后30 d，觀察組控便能力、肛門潮濕、肛門墜脹的評分較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床恢復情況比較分)

2.3 并發癥觀察組并發癥發生率較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥比較[n(%)]

2.4 疼痛程度術后3、7 d，觀察組疼痛程度均較對照組輕(P<0.05)。見表3。

2.5 肛門直腸壓力情況術前，兩組直腸感覺容量、MRP、MSP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后2 a，兩組直腸感覺容量均減少，MRP、MSP均增加，而觀察組直腸感覺容量較對照組少，MRP、MSP較對照組大(P<0.05)。見表4。

表3 兩組術后不同時間點疼痛程度比較[n(%)]

表4 兩組手術前后肛門直腸壓力情況比較

3 討論

臨床目前尚未統一直腸脫垂的發病機制，認為其與便秘、盆腔手術史、直腸不育不良等相關，治療以手術為主。Delorme術為臨床常用術式，用于治療完全性直腸脫垂，能有效改善直腸脫垂外觀形態，且能修補折疊內括約肌，刺激會陰部神經，加強內外括約肌功能，從而改善直腸脫垂患者伴發的排便困難、失禁等癥狀[3]。其還具有操作簡單的優勢，但主要應用于Ⅰ～Ⅱ度患者，單獨使用具有一定局限性。在Delorme術基礎上行PPH術，能更好地控制吻合器腸壁寬度，緩解疼痛，提高排便能力，且能減少齒狀線周圍松弛直腸黏膜堆積，壓迫吻合口，發揮止血作用[4]。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，且術后30 d，控便能力、肛門潮濕、肛門墜脹評分低于對照組。這表明完全性直腸脫垂患者接受Delorme術聯合PPH術治療的效果顯著，可有效促進臨床癥狀恢復。其主要是因為PPH術能切除多余直腸黏膜，提拉脫垂于肛門外的部分，減輕患者因肛管堵塞引起的便秘癥狀；能切除多余直腸黏膜，能保持黏膜的平整性，減少脫垂，提高臨床治療效果；可加強對直腸黏膜層、直腸壁肌層的吻合效果，有效填補直腸薄弱處，促進直腸生理功能恢復，從而改善臨床癥狀、體征[5-6]。本研究還發現，術后3、7 d，觀察組疼痛程度均較對照組輕，并發癥發生率低于對照組。這表明Delorme術聯合PPH術治療完全性直腸脫垂，減少疼痛，且患者術后并發癥少。其主要與Delorme術聯合PPH術能更好地控制吻合器腸壁寬度，從而能減少疼痛，增強術后排便能力等有關。

本研究還發現，術后2 a，兩組直腸感覺容量均減少，MRP、MSP均增加，而觀察組直腸感覺容量較對照組少，MRP、MSP較對照組大。這說明完全性直腸脫垂患者接受Delorme術聯合PPH術治療，能改善肛門功能。行Delorme術聯合PPH術還應注意：應在黏膜下層進行PPH荷包縫合牽拉，以避免過深牽拉損傷直腸肌層，預防術后腸瘺等并發癥，牽拉過淺導致黏膜撕裂，影響切除效果。

完全性直腸脫垂患者接受Delorme術聯合PPH術治療，效果顯著，可有效促進臨床癥狀恢復，減輕疼痛程度，改善肛門功能，且并發癥少。