老年前列腺增生患者經尿道前列腺汽化電切術后膀胱頸攣縮的影響因素

潘偉

(羅山縣人民醫院 泌尿外科，河南 信陽 464200)

經尿道前列腺汽化電切術(transurethral vaporization of prostate，TUVP)具有創傷小、手術時間短等優勢，利于患者預后，是目前臨床治療老年前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)較為有效的術式[1]。有研究發現，TUVP術后發生膀胱頸攣縮(bladder neck contracture，BNC)可達11.8%[2]。BNC是BPH術后較為嚴重的并發癥之一，可延長創口愈合時間，甚至導致繼發性出血、尿路感染等并發癥發生，部分患者需再次行手術進行干預，不利于患者預后[3]。因此，尋找患者術后BNC發生的影響因素并采取有效干預措施具有必要性。本研究選取2019年10月至2020年10月在羅山縣人民醫院行TUVP后發生BNC的60例老年BPH患者作為發生組，另收集同期在醫院行TUVP后未發生BNC的60例老年BPH患者作為未發生組，探討老年BPH患者TUVP后發生BNC的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2019年10月至2020年10月在羅山縣人民醫院行TUVP后發生BNC的60例老年BPH患者作為發生組，另收集同期在醫院行TUVP后未發生BNC的60例老年BPH患者作為未發生組。本研究經羅山縣人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合BPH相關診斷標準[4]，且經尿常規、B超等檢查確診；②行TUVP治療；③臨床資料完整。(2)排除標準：①合并膀胱結石、尿道狹窄；②膀胱癌；③伴有膀胱收縮無力癥；④伴有認知障礙；⑤合并上尿路積水。

1.3 研究方法

1.3.1TUVP方法 患者取截石位，采用硬膜外阻滯麻醉，采用前列腺電刀鏡(滬通GD350-C)，沖洗液為生理鹽水，汽化電刀功率為225～260 W，電凝功率為90 W；經尿道置入電切鏡，觀察前列腺情況，了解膀胱內病變情況，確定前列腺大小及增生部位，電切前進方向為膀胱頸口6點方向，自患者內口至精阜進行切除，切除后將患者包膜逐層切開，依據患者實際情況針對性切除中葉，構建寬敞通道，從12點方向開始切除兩側葉增生位置，切除精阜位置的腺體；電凝止血，對膀胱進行沖洗，留置氣囊導管。術后嚴密監測患者體征，及時處理相關并發癥。

1.3.2BNC評估方法 TUVP術后，對患者隨訪3個月，以門診復查的方式對患者隨訪期發生BNC的情況進行記錄：參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》[4]結合患者的臨床癥狀、排尿動力學及內鏡檢查評估BNC情況，若患者出現排尿困難，排尿延遲或尿潴留；排尿動力學檢查最大尿流率<10 mL·s-1；內鏡檢查發現膀胱頸抬高、膀胱頸口呈針尖樣狹窄或閉鎖，屏氣排尿時膀胱頸無松弛或收縮等均可判斷為BNC。

1.3.3臨床資料收集 查閱并收集患者基本資料，包括年齡、BPH體積、增生程度、是否合并前列腺炎、手術時間、膀胱沖洗液溫度、膀胱沖洗液速度、術后導尿管是否發生堵塞、導尿管氣囊注水量、術后導尿管留置時間。參照《中國高血壓防治指南》[5]評估是否合并高血壓。參照《中國2型糖尿病防治指南》[6]評估是否合并糖尿病。

2 結果

2.1 基本資料兩組BPH體積、是否合并前列腺炎、膀胱沖洗溫度、膀胱沖洗液速度、導尿管氣囊注水量比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組其他基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 老年BPH患者行TUVP后BNC的影響因素的回歸分析將基線資料分析結果得到可能作為影響因素的二分類變量及連續變量作為自變量，并對自變量進行賦值，見表2。將老年BPH患者行TUVP后BNC情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，將2.1中比較結果P放寬至<0.2，納入符合條件的變量(增生程度、手術時間、術后導尿管是否發生堵塞)，建立多因素logistic回歸模型，在校正各個變量之間的影響后，結果顯示，BPH體積較小、合并前列腺炎、膀胱沖洗溫度較低、膀胱沖洗液速度較慢及導尿管氣囊注水量較多是老年BPH患者TUVP后BNC的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明

表3 老年BPH患者行TUVP后BNC的影響因素的回歸分析結果

3 討論

BNC是BPH患者術后較為常見的并發癥，發病機制尚不明確，但可導致患者術后出現排尿困難、尿潴留等，增加患者痛苦并延長住院時間。因此，需對BNC的影響因素進行干預，以此提高手術效果。

本研究經單元素、多元素logistic回歸分析結果顯示，BPH體積較小、合并前列腺炎、膀胱沖洗溫度較低、膀胱沖洗液速度較慢及導尿管氣囊注水量較多是老年BPH患者TUVP后BNC的影響因素。由于增生體積較小，術中剝離較為困難，為了達到治療的目的，需切開纖維環至脂肪層，但切開脂肪層可導致尿液外滲，需較高的操作技術，因而切至脂肪層的患者較少，BPH組織多切除不干凈，故手術效果多不理想，導致術后發生BNC的風險升高[7]。小體積BPH多伴有前列腺纖維增生，當切除兩溝間的組織后，增生的兩側葉易發生坍塌，導致膀胱頸瘢痕狹窄，術后排尿困難，引起BNC[8]。因此，臨床對于BPH體積較小者在術中盡量切開至脂肪層，提高臨床效果，以降低BNC的發生率。炎癥可導致前列腺組織缺氧，而低水平的活性氧易導致新生血管的形成、前列腺周圍淋巴細胞釋放大量炎癥遞質，進而引起炎癥細胞浸潤及瘢痕形成，導致術后膀胱頸口狹窄，增加BNC發生風險[9]。術前、術后可應用抗生素控制炎癥，改善患者的臨床癥狀，以此降低BNC的發生率。TUVP術后應用大量的液體沖洗膀胱，若沖洗液溫度過低可刺激機體生理功能，熱量散失可引起寒戰，導致凝血功能紊亂，而血小板凝血功能障礙可刺激膀胱平滑肌，進而引起BNC[10]。因此，術中沖洗液需放置于恒溫箱中，保持溫度為34～36 ℃，以期降低BNC發生風險。進行膀胱沖洗時，若速度較慢會導致血液凝固，引起引流管不暢，膀胱內壓力升高，進而引起BNC。有研究發現，若膀胱沖洗液速度過快，可增加膀胱內交感神經的興奮性，導致患者出現血壓升高、心率加快等現象，對膀胱逼尿肌造成一定的損傷，進而引起BNC[11]。因此，進行膀胱沖洗時需控制沖洗液的速度，不可過慢也不可過快，避免發生BNC。導尿管氣囊運用虹吸將沖洗液、尿液、血液等引出體外，但是注水量過度會壓迫尿道，引起尿道水腫，導致組織缺血壞死，且膀胱區交感神經較為豐富，較大的壓力對交感神經進行持續性刺激，可誘發BNC[12]。因此，需控制導尿管氣囊注水量，以期降低BNC發生風險。

綜上所述，BPH體積較小、合并前列腺炎、膀胱沖洗溫度較低、膀胱沖洗液速度較慢及導尿管氣囊注水量較多是老年BPH患者TUVP后BNC的影響因素。臨床工作者可針對上述因素干預，以此降低BNC發生率。