超聲造影灌注時(shí)相分析對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)及微小肝細(xì)胞癌的早期診斷價(jià)值

王婷婷，趙應(yīng)新，王方方

(開封市中醫(yī)院 超聲科，河南 開封 475000)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌往往在慢性肝炎或肝硬化等基礎(chǔ)上演變而來(lái)，并且肝硬化結(jié)節(jié)和異型增生結(jié)節(jié)等最終可能進(jìn)展為肝細(xì)胞癌[1-3]。病理學(xué)上的異型增生結(jié)節(jié)在細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)上與正常肝細(xì)胞具有異型的特點(diǎn)，但未達(dá)到肝細(xì)胞癌的確診標(biāo)準(zhǔn)，故被認(rèn)為是癌前病變的表現(xiàn)[4-6]。采用可靠的影像學(xué)手段以準(zhǔn)確診斷肝內(nèi)異常結(jié)節(jié)和肝細(xì)胞癌是提高肝癌檢出率的一種可行的方法。為此，本研究通過(guò)實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)定期監(jiān)測(cè)并追蹤肝硬化患者的疾病進(jìn)展情況，進(jìn)而探討其在早期診斷肝硬化結(jié)節(jié)進(jìn)展和肝細(xì)胞癌中的價(jià)值，旨在為肝細(xì)胞癌的早期診斷、及時(shí)預(yù)測(cè)、后期治療評(píng)估提供重要的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2019年11月開封市中醫(yī)院收治的132例定期接受超聲檢查的肝硬化伴肝內(nèi)異常結(jié)節(jié)(295枚肝內(nèi)結(jié)節(jié))患者。132例患者包括男79例，女53例，年齡20～82歲，平均(52.24±9.03)歲，隨訪時(shí)間9～48個(gè)月，平均(35.05±5.13)個(gè)月。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化并發(fā)肝內(nèi)異常結(jié)節(jié)，腫瘤標(biāo)志物異?；蚋渭?xì)胞癌家族史；②經(jīng)病理檢查可明確診斷，定期隨訪；③具有完整的臨床資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肝癌或合并門靜脈癌栓的晚期腫瘤；②肝腫瘤直徑>2 cm；③失訪；④臨床資料不全。

1.2 檢查方法采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司，LogiqE9型)，腹部凸陣探頭，探頭頻率1～6 MHz，Sonovue(意大利Bracco公司)與9 g·L-1的氯化鈉溶液制成混懸液5 mL。每次經(jīng)外周靜脈團(tuán)注混懸液1.5～2.5 mL，隨后推注9 g·L-1的氯化鈉溶液5 mL。參照影像學(xué)檢查和病理檢查的標(biāo)準(zhǔn)，采用超聲造影灌注時(shí)相分析患者不同性質(zhì)結(jié)節(jié)增強(qiáng)表現(xiàn)的特點(diǎn)。保存實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)造影圖像，觀察動(dòng)脈期(開始注射對(duì)比劑后8～30 s)、門脈期(31～120 s)及延遲期(121～360 s)造影增強(qiáng)特征，依據(jù)國(guó)際超聲造影臨床應(yīng)用指南定性診斷肝內(nèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)[7]。

2 結(jié)果

2.1 不同類型肝內(nèi)結(jié)節(jié)的診斷情況295枚肝內(nèi)結(jié)節(jié)中，肝硬化結(jié)節(jié)207枚，異型增生結(jié)節(jié)25枚，微小肝細(xì)胞癌(腫瘤最大徑不超過(guò)2 cm)63枚。207枚肝硬化結(jié)節(jié)中，經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)證實(shí)9枚，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)11枚，其余結(jié)節(jié)均由增強(qiáng)CT、MRI的典型增強(qiáng)表現(xiàn)而診斷，符合臨床特征，動(dòng)脈期、門脈期及延遲期均呈等增強(qiáng)特點(diǎn)，腫瘤標(biāo)志物的水平無(wú)異常改變，隨訪12個(gè)月以上結(jié)節(jié)無(wú)明顯改變。25枚異型增生結(jié)節(jié)中，經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)證實(shí)7枚，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)18枚。63枚微小肝細(xì)胞癌均經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)證實(shí)23枚，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)40枚。

2.2 不同類型肝內(nèi)結(jié)節(jié)的灰階聲像圖特征295枚肝內(nèi)結(jié)節(jié)中，等回聲9枚(3.05%)，高回聲100枚(33.90%)，低回聲186枚(63.05%)，平均直徑為(15.14±4.19)mm。肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)、微小肝細(xì)胞癌的直徑分別為(14.86±4.02)、(16.95±5.13)、(17.24±5.26)mm。肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)、微小肝細(xì)胞癌的直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同結(jié)節(jié)類型的患者超聲灰階聲像圖特征等回聲和高回聲的占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同結(jié)節(jié)類型的患者超聲灰階聲像圖特征低回聲占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同類型的肝內(nèi)結(jié)節(jié)灰階聲像圖特征[n(%)]

2.3 不同類型肝內(nèi)結(jié)節(jié)的超聲造影特征實(shí)時(shí)超聲造影檢查提示，肝硬化結(jié)節(jié)動(dòng)脈期-門脈期-延遲期的造影增強(qiáng)方式以等增強(qiáng)(病灶與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng))-等增強(qiáng)-等增強(qiáng)為主；異型增生結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)方式以低增強(qiáng)-等增強(qiáng)-等增強(qiáng)為主；微小肝細(xì)胞癌的造影增強(qiáng)方式以高增強(qiáng)-等增強(qiáng)-低增強(qiáng)、高增強(qiáng)-等增強(qiáng)-等增強(qiáng)為主。不同類型肝內(nèi)結(jié)節(jié)患者的超聲造影增強(qiáng)方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型肝內(nèi)結(jié)節(jié)的超聲造影特征[n(%)]

2.4 實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)不同類型肝內(nèi)結(jié)節(jié)早期診斷的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)根據(jù)國(guó)際超聲造影指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)超聲造影早期診斷肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)及微小肝細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率分別為93.24%(193/207)、80.00%(20/25)、87.30%(55/63)。不同類型肝內(nèi)結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著肝硬化病程的延長(zhǎng)和病情程度的加重，結(jié)節(jié)內(nèi)正常肝動(dòng)脈血流量明顯減少，腫瘤內(nèi)新生動(dòng)脈血管明顯增加，異型增生結(jié)節(jié)此時(shí)的特征主要為肝動(dòng)脈血流不斷減少，門靜脈血供可維持至癌變時(shí)期[8-9]。肝硬化患者CT增強(qiáng)掃描可主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期、門脈期、延遲期低密度或等密度[10-12]。本研究25枚異型增生結(jié)節(jié)患者中，13枚動(dòng)脈期為低增強(qiáng)，門脈期和延遲期等增強(qiáng)，與異型增生結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)相符。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)常規(guī)多普勒超聲檢查提示肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)及微小肝細(xì)胞癌均主要呈低回聲，分別占58.94%、80.00%、69.84%。不同結(jié)節(jié)類型的患者超聲灰階聲像圖特征等回聲和高回聲占比有差異，而低回聲占比無(wú)明顯差異。不典型增生結(jié)節(jié)患者中多為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期低增強(qiáng)[13-15]，與本研究結(jié)果并不相符。此類結(jié)節(jié)的超聲造影特征不易與肝細(xì)胞癌相區(qū)分，因此臨床中必要時(shí)可行特異性對(duì)比劑(如普美顯等)并采用穿刺活檢、增強(qiáng)MRI等方式進(jìn)行確診[16]。延遲期消退(低增強(qiáng))是肝臟惡性腫瘤的主要表現(xiàn)之一[17]。因此，異型增生結(jié)節(jié)患者經(jīng)超聲造影后門脈期和延遲期未見明顯消退，此時(shí)可與延遲期多為低增強(qiáng)的典型肝細(xì)胞癌相鑒別。

本研究中，經(jīng)實(shí)時(shí)超聲造影檢查提示肝硬化結(jié)節(jié)動(dòng)脈期-門脈期-延遲期的造影增強(qiáng)方式以等增強(qiáng)(病灶與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng))-等增強(qiáng)-等增強(qiáng)為主，異型增生結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)方式以低增強(qiáng)-等增強(qiáng)-等增強(qiáng)為主，微小肝細(xì)胞癌的造影增強(qiáng)方式以高增強(qiáng)-等增強(qiáng)-低增強(qiáng)、高增強(qiáng)-等增強(qiáng)-等增強(qiáng)為主。不同類型肝內(nèi)結(jié)節(jié)患者超聲造影增強(qiáng)方式存在明顯差異。采用實(shí)時(shí)超聲造影灌注時(shí)相分析可動(dòng)態(tài)顯示肝硬化不同類型結(jié)節(jié)的不同血流動(dòng)力學(xué)灌注特征，其中肝硬化結(jié)節(jié)以動(dòng)脈期、門脈期、延遲期均為等增強(qiáng)為主要表現(xiàn)，異型增生結(jié)節(jié)以動(dòng)脈期低增強(qiáng)或等增強(qiáng)、門脈期和延遲期均未見消退為主要表現(xiàn)，微小肝細(xì)胞癌以動(dòng)脈期高增強(qiáng)、門脈期等增強(qiáng)、延遲期低增強(qiáng)或等增強(qiáng)為主要表現(xiàn)。根據(jù)國(guó)際超聲造影指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)超聲造影早期診斷肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)及微小肝細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率分別為93.24%、80.00%、87.30%，不同類型肝內(nèi)結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率比較無(wú)明顯差異。實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)及微小肝細(xì)胞癌的早期鑒別和診斷具有重要的評(píng)估價(jià)值。

采用實(shí)時(shí)超聲造影灌注時(shí)相分析可客觀、動(dòng)態(tài)顯示肝硬化結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)及微小肝細(xì)胞癌的不同血流動(dòng)力學(xué)灌注特征。通過(guò)定期監(jiān)測(cè)肝硬化結(jié)節(jié)的進(jìn)展情況可對(duì)微小肝細(xì)胞癌的發(fā)生進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和早期診斷，進(jìn)而有助于提高生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。